許明 張偉國(guó) 徐棟 彭輝

摘要：目的? 探討非ST段改變的急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。方法? 選取我院2013年12月～2018年12月因胸悶、胸痛不適入住蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院、新疆自治區(qū)人民醫(yī)院的患者76例，入院行心電圖未見(jiàn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段改變，動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖及血清超敏肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶，多次復(fù)查未發(fā)現(xiàn)心電圖有動(dòng)態(tài)改變，但血清超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶數(shù)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始升高，急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），觀(guān)察有無(wú)冠狀動(dòng)脈急性閉塞或次全閉塞，同時(shí)觀(guān)察病變冠脈血管的部位、內(nèi)徑。結(jié)果? 納入的76例心電圖無(wú)ST段改變，但數(shù)小時(shí)后血清心肌標(biāo)志物升高的胸悶、胸痛患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈急性閉塞或次全閉塞的患者占94.74%，比例較高，多見(jiàn)于鈍緣支，占78.95%，且冠脈血管內(nèi)徑均>1.5 mm。結(jié)論? 除了ST段抬高和ST段壓低的急性心肌梗死，非ST段改變的急性心肌梗死也常常出現(xiàn)在臨床當(dāng)中，對(duì)此類(lèi)不典型的患者，早期識(shí)別很重要，及時(shí)有效的處理，預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：ST段;非改變;急性心肌梗死

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.031

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0106-03

Abstract：Objective? To investigate the coronary artery lesions in patients with acute myocardial infarction who have not changed ST-segment and to guide further treatment.Methods? 76 patients with chest tightness and chest pain were admitted to the People's Hospital of Suzhou High-tech Zone and the People's Hospital of Xinjiang Autonomous Region in the past 5 years. The ST-segment of the relevant lead was not observed in the electrocardiogram of the hospital， and the electrocardiogram and serum hypersensitive troponin T were observed dynamically. Creatine kinase isoenzyme， no repeated examination of ECG has found dynamic changes in the electrocardiogram， but serum hypersensitive troponin， creatine kinase isoenzyme began to rise for several hours， even longer， emergency coronary angiography （CAG）， to observe whether there is acute or partial occlusion of coronary artery， and to observe the location and inner diameter of the coronary vessels. Results? The 76 patients with ECG had no ST-segment changes， but after a few hours， patients with chest tightness and chest pain who had elevated serum myocardial markers underwent coronary angiography. The patients with acute or secondary occlusion of coronary artery accounted for 94.74%， a higher proportion. It is more common in the blunt edge， accounting for 78.95%， and the diameter of the coronary vessels is >1.5 mm. Conclusion? In addition to acute myocardial infarction with ST-segment elevation and ST-segment depression， acute myocardial infarction with non-ST-segment changes often occurs in the clinic. For such atypical patients， early recognition is important， timely and effective treatment， and good prognosis.

Key words：ST segment;Non-change;Acute myocardial infarction

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中非常危重的一種，常常出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟癥狀、惡性心律失常等，甚至可導(dǎo)致死亡，如果早發(fā)現(xiàn)且處理及時(shí)有效，死亡率會(huì)大大降低，患者往往會(huì)得到很好的預(yù)后，為此，急性心肌梗死的識(shí)別就顯得非常重要。臨床中經(jīng)常會(huì)遇到的急性心肌梗死包括ST段抬高型和非ST段抬高型，根據(jù)患者的癥狀、體征再結(jié)合心電圖及心肌酶譜的變化，往往容易判斷。但是在臨床中還發(fā)現(xiàn)有部分急性心肌梗死，因胸悶、胸痛癥狀就診時(shí)查心電圖沒(méi)有明顯的ST段改變和T波改變，查體沒(méi)有心臟體征的改變，動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖未見(jiàn)ST段或T波的異常改變，多次檢查心肌損傷標(biāo)記物，數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，此時(shí)心臟不適雖然沒(méi)有消失，但多數(shù)患者已經(jīng)明顯減輕，對(duì)其急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary arterial angiography，CAG），發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈血管急性閉塞或次全閉塞。這類(lèi)患者給AMI的早期識(shí)別、甚至識(shí)別造成了很大的困惑，臨床容易漏診，使其得不到及時(shí)有效的救治進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。現(xiàn)選取2013年12月～2018年12月在蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院、新疆自治區(qū)人民醫(yī)院就診的急性心肌梗死患者76例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2013年12月～2018年12月在蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院、新疆自治區(qū)人民醫(yī)院就診的急性心肌梗死患者76例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸悶、胸痛，癥狀持續(xù)，癥狀持續(xù)時(shí)間>30 min;②心電圖未見(jiàn)ST段明顯抬高，或壓低<0.05 mV;③肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶質(zhì)量升高，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈夾層，肺梗死，氣胸，腫瘤，心肌炎，心包炎，肋間神經(jīng)疼痛，肋軟骨炎，肝、腎功能不全，貧血，感染等。

1.2方法? 動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖1 h、2 h、3 h，至數(shù)小時(shí)復(fù)查心電圖，1 h、2 h、3 h、3.5 h行肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）質(zhì)量檢測(cè)，3.5 h以后，甚至>3.5 h開(kāi)始高于正常范圍，此時(shí)患者心臟不適雖然沒(méi)有消失，但多數(shù)已經(jīng)減輕，對(duì)這類(lèi)患者急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)了解冠脈情況，記錄冠狀動(dòng)脈病變血管、測(cè)量?jī)?nèi)徑。詳細(xì)記錄年齡、性別、抽煙、飲酒、血壓、血糖、血脂等情況。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)? 免疫發(fā)光法檢測(cè)肌鈣蛋白T及CK-MB：肌鈣蛋白T高于正常范圍2倍以上（0.000～0.014 μg/ml）和或CK-MB高于正常范圍的2倍以上（0.000～4.870 ng/ml），行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)冠脈血管急性閉塞或次全閉塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 所有數(shù)據(jù)用Excel建表，采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病變血管及危險(xiǎn)因素? 復(fù)查心電圖未見(jiàn)ST段或T波的異常改變，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白T或CK-MB）高于正常值（3.5 h以后，部分>3.5 h開(kāi)始高于正常范圍）。病變血管多見(jiàn)于鈍緣支，占78.95%;可見(jiàn)于對(duì)角支、左室后支、間隔支;1例左主干病例為次全閉塞，為右冠優(yōu)勢(shì)型;陽(yáng)性率為94.74%。4例為陰性，陰性病例所占比例偏低（5.26%）。未發(fā)現(xiàn)回旋支、前降支或右冠脈主干病變的病例。男性患者居多，多數(shù)較年輕，無(wú)高血壓病、糖尿病、抽煙等高危因素，見(jiàn)表1。

2.2病變的血管情況? 利用DSA測(cè)量功能對(duì)病變血管進(jìn)行測(cè)量、分析，發(fā)現(xiàn)鈍緣支管腔測(cè)量直徑均>2.0 mm，>2.5 mm的38例，占鈍緣支病變的63.33%;左主干病變的患者為有右冠優(yōu)勢(shì)型，且為次全閉塞;對(duì)角支管腔1.5～2.20 mm;左室后支管腔分別為2.0 mm和2.55 mm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

AMI是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有持久而劇烈的胸骨后疼痛，使用硝酸酯類(lèi)藥物及休息不能完全緩解，伴有進(jìn)行性心電圖變化及血清心肌酶活性增高，可并發(fā)休克或心力衰竭，惡性心律失常、?？晌＜吧Ｍㄟ^(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死中，常見(jiàn)有ST段抬高和非ST段抬高型，患者多有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板聚集在破裂的斑塊表面，形成血栓，突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死;另外，也可因心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)，部分患者在起病前1～2 d或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見(jiàn)的是原有的心絞痛發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀加重;或繼往無(wú)癥狀者，突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。心電圖特征性改變?yōu)镾T段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變及新出現(xiàn)Q波。心肌壞死血清生物標(biāo)志物（CK-MB及肌鈣蛋白T或I等）升高，是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施，可以使心肌梗死面積縮小，死亡率下降，改善預(yù)后。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大。

本研究發(fā)現(xiàn)，有部分急性心肌梗死沒(méi)有明顯的ST段改變，此類(lèi)心肌梗死因臨床癥狀減輕或明顯緩解，心電圖沒(méi)有典型的改變，心肌標(biāo)志物早期沒(méi)有升高，數(shù)小時(shí)后甚至更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)發(fā)生改變，因此，對(duì)所有急性心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。密切觀(guān)察癥狀、心電圖及心肌標(biāo)志物，對(duì)考慮陽(yáng)性的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)入選病例中陽(yáng)性率達(dá)到94.74%，最常見(jiàn)的病變血管為鈍緣支，達(dá)到了78.95%，且多數(shù)需要進(jìn)行急診介入干預(yù)，也見(jiàn)于對(duì)角支、左室后支，甚至左主干。

今后隨著研究入組病例的增加，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)這類(lèi)心肌梗死還會(huì)出現(xiàn)在別的冠狀動(dòng)脈血管，也會(huì)有新的情況出現(xiàn)，但認(rèn)識(shí)、重視、關(guān)注此種情況，能讓研究者不至于忽視此類(lèi)心肌梗死，這類(lèi)患者部分需介入治療，部分需要加強(qiáng)抗栓治療，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行早期有效的干預(yù)，常常避免引起不良的后果，并且改善患者的預(yù)后。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，患者很多都是年輕人，多位于35～50歲，男性偏多，入選患者除了左主干病變的患者，均沒(méi)有傳統(tǒng)的高危因素，如高血壓病、糖尿病、血脂紊亂、抽煙、飲酒，但多是單位骨干，且性格偏內(nèi)向，思想壓力大，經(jīng)常熬夜是這些患者的共性，此種情況也值得今后加以關(guān)注。

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收稿日期：2019-2-19;修回日期：2019-3-12

編輯/王海靜