魏巍

摘要：目的? 探討中藥注射固脫療法治療直腸前突的臨床療效。方法? 選取2015年1月～2019年1月我院收治的直腸前突患者60例，采用中藥消痔靈注射固脫術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后觀察患者平均每周完全自主排便次數(shù)（CSBM）、排便困難指數(shù)、排糞造影檢查患者直腸前突深度改善情況及臨床療效。結(jié)果? 60例患者均完成治療，總有效率96.67%;治療后，患者每周平均CSBM、排便困難指數(shù)及排糞造影直腸前突深度均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 中藥注射固脫療法治療直腸前突操作方法簡(jiǎn)單，臨床療效確切，可有效改善患者平均每周完全自主排便次數(shù)、減輕排便困難程度，降低直腸前突深度，是治療中度直腸前突的有效方法。

關(guān)鍵詞：固脫療法;直腸前突;中藥注射

中圖分類號(hào)：R26? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.047

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0150-03

Abstract：Objective? To explore the clinical efficacy of traditional Chinese medicine injection for the treatment of rectocele. Methods? 60 patients with rectal protrusions from January 2015 to January 2019 were enrolled in our hospital. The Chinese medicine Xiaolanling injection was used for the treatment. The average weekly total spontaneous defecation （CSBM） and defecation were observed. Difficulty index， defecation angiography to improve the rectal protrusion depth and clinical efficacy. Results? All the 60 patients were treated with a total effective rate of 96.67%. After treatment， the average weekly CSBM， defecation index and rectal protrusion depth of the patients were improved compared with those before treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The treatment of rectal prolapse is simple and effective in clinical treatment. It can effectively improve the average number of spontaneous defecations per week， reduce the difficulty of defecation and reduce the depth of rectal protrusion. It is effective method for the treatment of moderate rectocele.

Key words：Solid-release therapy;Rectocele;Chinese medicine injection

直腸前突（rectocele，RC），又名直腸前膨出，是指由各種原因引起直腸陰道隔的薄弱和松弛進(jìn)而形成直腸前壁向前膨出的狀態(tài)，出現(xiàn)解剖學(xué)異常，最終導(dǎo)致糞便排出受到影響[1]。直腸前突是造成女性出口梗阻型便秘的常見(jiàn)原因之一，其發(fā)病率占女性出口梗阻型便秘的30%～81%[2，3]。目前多采用內(nèi)科保守治療，其特點(diǎn)是患者耐受性較好，但其遠(yuǎn)期治療效果不甚理想。外科對(duì)于直腸前突的治療多采用各種手術(shù)方法，其遠(yuǎn)期療效不一，中藥注射固脫療法治療直腸前突為臨床提供了新的診療方法?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)觀察中藥注射固脫療法治療直腸前突的臨床效果，旨在為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015年1月～2019年1月收治的直腸前突患者60例，均為女性，年齡32～73歲，平均年齡（58.32±9.68）歲，病程10個(gè)月～23年，平均病程（8.37±1.21）年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①臨床表現(xiàn)：排便困難，肛門處梗阻感，肛門及會(huì)陰部墜脹、疼痛、排便不盡感，部分患者需用手按壓肛門周圍協(xié)助排便。②體格檢查：作排便動(dòng)作時(shí)可見(jiàn)陰道后壁呈團(tuán)中央圓形或卵圓形膨出，會(huì)陰部組織向外膨出。肛管直腸指診在肛管上方的直腸前壁可捫及易突入陰道的薄弱區(qū)，重度者可將陰道后壁推至陰道外口。③排糞造影：可顯示排便時(shí)直腸前下壁向前突出，相應(yīng)部位的直腸陰道膈被推移變形，直腸前突深度分輕、中、重度：6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，30 mm以上為重度。④結(jié)腸傳輸功能：可有結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，排除慢傳輸型便秘的患者。另外，部分健康女性中也存在無(wú)癥狀的直腸前突情況，患者自身無(wú)排便困難的表現(xiàn)，只是影像學(xué)上可見(jiàn)直腸前突表現(xiàn)，其前突的直徑多在2 cm以下，無(wú)臨床意義。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn);②無(wú)試驗(yàn)相關(guān)藥物過(guò)敏史;③無(wú)精神系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的慢性心肝腎疾病;④患者知情并同意參加本次試驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<18歲或>75歲;②妊娠期間或哺乳期的女性;③對(duì)試驗(yàn)研究所用藥物過(guò)敏者;④患有嚴(yán)重心腦血管疾病等慢性病患者，患有嚴(yán)重精神疾病患者。

1.4治療方法? 患者體位采用截石位，常規(guī)消毒肛周術(shù)野皮膚，行肛周局部麻醉，清潔消毒肛管及直腸中下段粘膜，指法擴(kuò)肛至四指，使用藥物為消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026175，每支10 ml）。濃度配比為1∶1消痔靈液注射液（消痔靈10 ml，0.75%利多卡因10 ml）。首先注射直腸前壁即截石位12點(diǎn)齒線上前突凹陷處粘膜下層及粘膜固有層，使用雙層柱狀注射法注射藥液4～5 ml，以注射后粘膜充盈隆起可見(jiàn)血管為最佳。后給予截石位1～2點(diǎn)及截石位10～11點(diǎn)同樣方法分別注射藥液4～5 ml，后給予各注射部位充分輕柔按摩使藥液均勻分布。肛管及直腸下端粘膜再次局部碘伏消毒，肛內(nèi)塞入凡士林紗條，外蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，術(shù)畢。術(shù)后第1天開(kāi)始，每次排便后予中藥外用熏洗，具體方藥如下：大黃30 g、芒硝30 g、苦參15 g、黃柏15 g、紅花15 g、川芎15 g，同時(shí)每日生肌玉紅膏紗條換藥，持續(xù)約2周。

1.5觀察指標(biāo)? 記錄患者每周平均完全自主排便次數(shù)（CSBM）、排便困難指數(shù)及排糞造影直腸前突深度，觀察患者臨床療效。①CSBM：指患者每周中不需要通藥物或手助排便自發(fā)的完成排便且無(wú)排不盡感的排便次數(shù);②排便困難指數(shù)：評(píng)分采用計(jì)分法評(píng)價(jià)，0～4分，0分代表排便無(wú)困難;1分代表排便不暢，需用力排便;2分代表團(tuán)塊狀糞便或糞便堅(jiān)硬需非常用力排便;3分代表排便非常不暢，有堵塞感或排便不凈感;4分代表需手助排便或灌腸等輔助排便方式。③排糞造影：記錄患者靜息位、力排強(qiáng)忍、力排時(shí)直腸前突的深度的變化。④療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》擬定。〇a痊愈：癥狀、體征基本消失，周均CSBM、排便困難指數(shù)顯著改善，排糞造影檢查術(shù)后與術(shù)前比較前突消失或排糞造影前突深度<5 mm;〇b顯效：癥狀、體征基本消失，周均CSBM、排便困難指數(shù)明顯改善，排糞造影檢查術(shù)后與術(shù)前比較直腸前突深度明顯減小，但并未完全消失;〇c有效：癥狀、體征改善，周均CSBM、排便困難指數(shù)輕度改善，排糞造影檢查術(shù)后與術(shù)前比較直腸前突深度有所減小;〇d無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，周均CSBM、排便困難指數(shù)無(wú)改善，排糞造影前突深度基本無(wú)改變。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效? ?60例患者均完成治療，痊愈31例（51.67%），顯效19例（31.67%），有效8例（13.33%），無(wú)效2例（0.33%），總有效率為96.67%。

2.2治療前后患者平均每周CSBM、排便困難指數(shù)及排糞造影直腸前突深度情況? 治療后，患者每周平均CSBM、排便困難指數(shù)及排糞造影直腸前突深度均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

直腸前突是女性最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，以排便困難、便后不盡感及肛門下墜感等為主要臨床表現(xiàn)，部分患者需用手壓會(huì)陰或陰道后壁協(xié)助排便，嚴(yán)重影響患者的身心健康及正常生活。直腸前突的發(fā)病與女性特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)系，女性直腸前壁為厚度幾毫米的直腸陰道膈，由膠原纖維及少量平滑肌構(gòu)成，具有極強(qiáng)的抗張能力，但多次經(jīng)陰道生產(chǎn)及隨年齡而產(chǎn)生的會(huì)陰退行性松弛，使女性的直腸陰道膈受損變薄或松弛，抵抗外力的作用下降，當(dāng)便秘出現(xiàn)時(shí)，用力排便將直腸推向陰道，進(jìn)而慢慢形成凸向陰道的囊袋[4]。正常排便時(shí)，在骶曲的影響下，推動(dòng)糞塊的作用力一分為二，垂直向下的力作為前行的動(dòng)力，而水平的分力則壓迫直腸前壁，女性前直腸前壁前方為陰道，為空腔器官，因此抵抗壓迫直腸前壁所受的力僅為直腸陰道膈的張力，但在上述人群中，其受到損傷，不足以抵抗，相應(yīng)的直腸壁就會(huì)凸向陰道，久而久之則形成前突[5]。

對(duì)于直腸前突的治療，非手術(shù)療法療效并不理想[6]，如無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)是其治療的首選方法，甚至有的學(xué)者主張對(duì)于尚無(wú)癥狀的直腸前突也應(yīng)采用手術(shù)治療，因?yàn)榇瞬檫M(jìn)行性疾病，最終必將出現(xiàn)癥狀[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用手術(shù)術(shù)式為經(jīng)直腸入路直腸前突修補(bǔ)、經(jīng)陰道入路直腸前突修補(bǔ)、經(jīng)會(huì)陰入路直腸前突修補(bǔ)以及痔吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)等，臨床均具有確切療效，但同時(shí)也存在著并發(fā)直腸陰道瘺、黏膜瓣感染及壞死、PPH術(shù)后出血等并發(fā)癥，手術(shù)多采用硬膜外麻醉，術(shù)后頭痛、腰痛、尿潴留等麻醉反應(yīng)明顯[8]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法固脫療法為直腸前突的治療提供了新的診療途徑，中醫(yī)外治法中固脫療法是以“酸可收斂，澀可固脫”的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，采用具有收斂固澀類藥物，局部注射治療可取得較好的治療效果，目前臨床此類藥物較多如復(fù)方明礬注射液，芍倍注射液及廣安門醫(yī)院史兆歧教授研制的消痔靈注射液，而消痔靈注射術(shù)是中醫(yī)“酸收固澀”理論的現(xiàn)代發(fā)展，采用消痔靈行直腸黏膜下注射，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使直腸黏膜與肌層粘連固定，進(jìn)一步增強(qiáng)直腸前壁的強(qiáng)度。其成分為五倍子、明礬、甘油、低分子右旋糖酐、三氯叔丁醇等，五倍子性寒，味酸、澀，歸肺、大腸、腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》中載：“五倍子得木氣而兼金水之性……收脫肛、子腸墜下者，悉假其入肺清金，收斂固脫之功耳?！泵鞯\性寒，味酸、澀，歸肺、脾、肝、大腸經(jīng)，《本草綱目》中認(rèn)為：“礬石之用有四……治諸血痛，脫肛，陰挺，瘡瘍，取其酸澀而收也……”，此二味藥為消痔靈的主要成分，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為五倍子的提取物鞣酸及明礬的主要化學(xué)成分硫酸鉀鋁可使血管收縮、蛋白凝固變性，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而使局部纖維化，甘油和低分子右旋糖酐則可減緩局部組織對(duì)藥物的吸收，從而延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，三氯叔丁醇可減輕患處疼痛[9]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后，絕大部分患者的各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)均有所改善，患者每周平均CSBM、排便困難指數(shù)均較治療前改善，排糞造影可發(fā)現(xiàn)患者靜息位、力排強(qiáng)忍、力排時(shí)直腸深度均變淺，說(shuō)明中藥注射固脫療法治療直腸前突具有較好的臨床療效。另外，消痔靈效果突出，安全性高，并發(fā)癥較少，現(xiàn)已被臨床廣泛采用。

綜上所述，中藥注射固脫療法治療直腸前突操作方法簡(jiǎn)單、臨床療效明顯，且門診局麻下即可進(jìn)行，無(wú)明顯并發(fā)癥，手術(shù)痛苦輕，易于患者接受，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

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收稿日期：2019-5-5;修回日期：2019-5-25

編輯/成森