張一丁 程興群 吳紅崑

透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)是分子量為4-20000k Da的大分子糖胺聚糖物質(zhì)，廣泛存在于脊椎動(dòng)物組織當(dāng)中。根據(jù)結(jié)構(gòu)不同，HA可分為非交聯(lián)型和交聯(lián)型，其理化性能及生物學(xué)性能也隨之改變。非交聯(lián)型HA為線性結(jié)構(gòu)，分子量小，呈溶液狀態(tài)，易被人體組織中天然存在的透明質(zhì)酸酶及自由基降解，而交聯(lián)型HA為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，分子量大，呈顆粒狀態(tài)，不易被降解。HA分子量及交聯(lián)型HA在治療藥物中的含量與其治療作用具有相關(guān)性。HA具有良好吸濕性，能夠吸附自身重量1000倍的水分，其高黏彈性使1%的HA即可成為可以流動(dòng)的凝膠狀態(tài)，是理想的潤(rùn)滑劑[1]。在生物活性方面，HA具有抑菌性、抗炎性、抗水腫性、促進(jìn)成骨、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合及作為信號(hào)傳導(dǎo)分子調(diào)控細(xì)胞活動(dòng)的特性，因而廣泛用于口腔領(lǐng)域[2]。隨著大量研究的開(kāi)展，HA在口腔治療領(lǐng)域中所發(fā)揮的作用逐漸受到人們的關(guān)注。本文就HA在口腔疾病治療中的應(yīng)用作一綜述。

1.HA在牙周疾病治療中的應(yīng)用

1.1 HA在牙周病治療中的應(yīng)用 牙周病包括牙齦炎和牙周炎，是發(fā)生在牙周組織的慢性感染性疾病。HA對(duì)牙周主要致病菌有抑制作用。Pirnazar等[3]研究顯示，分子量在1300k Da、濃度為1mg/ml的HA對(duì)伴放線放線桿菌、口腔普氏菌、金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌抑制作用最強(qiáng)。Rodrigues等[4]對(duì)含HA的含漱液與氯己定含漱液進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)HA對(duì)伴放線放線桿菌及中間普氏菌有抑制作用，但對(duì)牙齦卟啉單胞菌無(wú)抑制作用。Genovesi等[5]將0.12%HA加入0.12%氯己定漱口水中，研究顯示與單獨(dú)應(yīng)用氯己定相比，在漱口水中加入HA可顯著抑制牙菌斑的生成。

HA作為單獨(dú)或輔助用藥對(duì)牙周病的非手術(shù)治療及手術(shù)治療均具有良好的臨床效果[6]。HA在牙周病治療中的應(yīng)用主要基于HA參與牙周疾病的愈合過(guò)程，包括抗水腫、抗炎、抑菌、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、促進(jìn)血管生成、骨誘導(dǎo)性等[7，8]。在抗炎治療中，不同分子量的HA在牙周組織炎癥進(jìn)展中發(fā)揮的作用有所不同。高分子量的HA(＞1000k Da)具有減少炎癥因子分泌、抑制免疫反應(yīng)及促進(jìn)創(chuàng)傷組織愈合的作用，而中低分子量的HA則具有促進(jìn)炎性因子分泌的作用[9]。

在牙周非手術(shù)治療中，HA可應(yīng)用于牙周組織局部，顯著減少牙周探診深度，促進(jìn)附著喪失的再生和探診出血的改善[10]。在牙周手術(shù)治療中，HA可以加強(qiáng)牙周軟硬組織修復(fù)的效果，采用HA及冠向復(fù)位瓣聯(lián)合治療Miller I型牙齦退縮，能顯著增加牙齦附著的寬度及角化齦的寬度[11]?；贖A誘導(dǎo)骨再生作用，局部應(yīng)用HA可治療牙周病導(dǎo)致的牙槽骨吸收。Briguglio等[12]在牙槽骨的垂直型骨缺損中注入HA，發(fā)現(xiàn)HA不僅可以使牙周組織再附著，降低探診深度，還可使骨缺損得到修復(fù)。HA可單獨(dú)使用引導(dǎo)牙周組織再生，也可與富血小板纖維蛋白(PRF)或牙周引導(dǎo)組織再生的膜材料聯(lián)合應(yīng)用，共同促進(jìn)根分叉病變處的牙槽骨再生[13-15]。

1.2 HA在前牙區(qū)黑三角治療中的應(yīng)用 黑三角常見(jiàn)于上下前牙區(qū)，牙周炎、牙齦的增齡性退縮及正畸治療等均可造成牙齦乳頭的缺失、軟組織不能完全充盈鄰間隙，形成視覺(jué)上的黑三角。黑三角不僅會(huì)造成食物嵌塞，危害牙周組織健康，還會(huì)影響前牙的美觀和發(fā)音。有研究表明，2mm以上的齦乳頭缺失即可形成視覺(jué)黑三角，大于3mm黑三角會(huì)影響微笑的美觀性[16]。交聯(lián)型HA因生物相容性好，且不易被降解而廣泛應(yīng)用于面部美容充填，近年來(lái)在牙齦乳頭缺失的充填治療中也取得了較好的療效。在齦乳頭頂點(diǎn)根方2～3mm間斷、多次注射HA，每次劑量少于0.2ml，可使缺失齦乳頭重新恢復(fù)形態(tài)和高度，消除前牙黑三角[17-20]。Becker等[17]在14個(gè)天然牙之間及天然牙和種植體之間黑三角區(qū)注射HA，每三周進(jìn)行一次注射，最多重復(fù)注射三次，進(jìn)行了為期6～25個(gè)月的觀察，結(jié)果顯示其中4個(gè)位點(diǎn)的黑三角獲得100%的消除，7個(gè)位點(diǎn)的齦乳頭得到94%～97%的恢復(fù)。S.Sadat Mansouri等[18]在21個(gè)黑三角位點(diǎn)進(jìn)行為期3周的間斷注射治療，觀察6個(gè)月后，43%的位點(diǎn)齦乳頭得到了50%以上的恢復(fù)。Awartani等[19]在齦乳頭缺失的注射治療研究中發(fā)現(xiàn)，13個(gè)位點(diǎn)中的8個(gè)位點(diǎn)在注射治療后6個(gè)月黑三角面積減少了50%以上，其中有3個(gè)位點(diǎn)黑三角完全消失。Lee等[20]在3周內(nèi)對(duì)43個(gè)上頜前牙黑三角齦乳頭根方進(jìn)行不多于5次的充填治療，每次注射HA的量為0.01ml，觀察6個(gè)月后，14個(gè)位點(diǎn)的齦乳頭得到了39%～96%的恢復(fù)，并得出結(jié)論，當(dāng)黑三角的面積≤0.25mm2，高≤1mm，寬≤0.5mm時(shí)，黑三角可被完全消除，齦乳頭重新充盈鄰間隙。

2.HA在牙體牙髓疾病治療中的應(yīng)用

2.1 HA在牙本質(zhì)敏感治療中的應(yīng)用 牙本質(zhì)過(guò)敏癥的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者接受流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為牙本質(zhì)小管內(nèi)的牙本質(zhì)液會(huì)將牙本質(zhì)暴露處接受的刺激傳導(dǎo)至牙髓，引起牙髓神經(jīng)興奮產(chǎn)生痛覺(jué)。該學(xué)說(shuō)提示牙本質(zhì)敏感的治療重點(diǎn)為封閉牙本質(zhì)小管，降低牙本質(zhì)液對(duì)外界刺激的反應(yīng)。HA的高黏彈性可用于治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，有研究采用0.2%HA凝膠涂抹牙本質(zhì)表面2min或間斷涂抹28min，電鏡結(jié)果顯示HA封閉牙本質(zhì)小管具有良好的效果，牙本質(zhì)敏感癥狀得到緩解[21]。

2.2 HA在牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體再生中的應(yīng)用齲病或磨耗等外界刺激可使牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體產(chǎn)生修復(fù)反應(yīng)，調(diào)控牙本質(zhì)細(xì)胞分泌基質(zhì)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，保護(hù)牙髓不受外界刺激。研究表明HA可促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖，通過(guò)CD44影響牙髓干細(xì)胞向成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，促進(jìn)成牙本質(zhì)細(xì)胞及牙髓細(xì)胞分泌堿性磷酸酶及人骨形成蛋白-7等成骨相關(guān)因子[22-25]。因HA的結(jié)構(gòu)疏松多孔且有良好的生物相容性，還可作為生物支架與血小板裂解液或纖維素納米晶體制成凝膠或凝膠海綿共同促進(jìn)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體再生。

3.HA在口腔黏膜病治療中的應(yīng)用

放射性口炎為頭頸部惡性腫瘤放療和化療中發(fā)病率較高的劑量依賴性不良反應(yīng)。目前認(rèn)為，氧自由基(reactive oxygen species，ROS)是導(dǎo)致放射性口炎的重要致病環(huán)節(jié)。HA與氨基酸配合可抑制放射治療產(chǎn)生的自由基，保護(hù)基底成纖維細(xì)胞不受放射治療產(chǎn)生的ROS的損傷，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，分泌膠原纖維，并減少炎癥因子的產(chǎn)生，還可通過(guò)調(diào)控相關(guān)基因表達(dá)調(diào)整角細(xì)胞的細(xì)胞骨架、代謝功能及胞外蛋白質(zhì)水解，促進(jìn)受損角細(xì)胞的修復(fù)[26-28]。HA與聚乙烯吡咯烷酮配合制成的凝膠(Gelclair○ R)可在黏膜表面形成保護(hù)膜，使組織保持水合作用，將外界對(duì)口腔黏膜的刺激與黏膜表面的神經(jīng)末梢隔離開(kāi)，減少患者黏膜燒灼感及異物感，還可抑制口內(nèi)假絲酵母菌和糞腸球菌的生長(zhǎng)[29-30]。在放化療中聯(lián)合應(yīng)用HA凝膠或噴霧可減少放射性口腔黏膜炎的發(fā)生，降低口腔黏膜的痛感，改善患者吞咽機(jī)能，提高患者的生存質(zhì)量[26，31]。

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種較常見(jiàn)的慢性炎性皮膚黏膜病，患者常伴有進(jìn)食疼痛、燒灼感等癥狀。在OLP病損處局部涂抹0.2%HA凝膠，可顯著改善疼痛癥狀達(dá)4小時(shí)，減輕患者進(jìn)食熱及辛辣食物時(shí)病損處的燒灼感[32]。HA還可減小OLP的病損面積，且愈合后原病損部位無(wú)復(fù)發(fā)，有望替代治療OLP的經(jīng)典藥物類固醇[33]。

在光化性唇炎治療中，Lima Gda等[34]將2.5%的HA凝膠與3%的雙氯酚酸配合使用，結(jié)果表明HA可以延長(zhǎng)雙氯酚酸在病損部位的藥效，并且HA還可能通過(guò)自身抗炎作用加速光化性唇炎的愈合。老年人因口內(nèi)多顆牙缺失，易導(dǎo)致垂直距離降低，造成口角處形成皮膚皺褶，唾液易溢入口角，使其長(zhǎng)期處于濕糜狀態(tài)而感染真菌或細(xì)菌，成為復(fù)發(fā)性口角炎。Lorenzo-Pouso等[35]通過(guò)HA注射充填治療懸吊口周組織，消除因垂直距離縮短及衰老導(dǎo)致鼻唇溝與唇聯(lián)合在口角處形成的“Y”型皺紋，輔助治療復(fù)發(fā)性口角炎。

此外，HA凝膠還可用于治療口腔黏膜潰瘍。HA在潰瘍表面形成薄膜，隔絕外界物理化學(xué)因素對(duì)潰瘍的刺激，減少病損處痛覺(jué)及灼熱感，并抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合[36]。

4.HA在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療中的應(yīng)用

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)是指顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)彈響等一系列癥狀的綜合征群，是口腔科的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液的改變與TMD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。HA作為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液的重要成分之一，在TMD治療中有著不可或缺的作用。研究發(fā)現(xiàn)滑膜液中的HA在病理環(huán)境作用下發(fā)生降解，其分子量隨TMD病程進(jìn)展而減小[37]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA凝膠可補(bǔ)充關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液中HA的含量，還可促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成HA，降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子水平，清除自由基，緩解關(guān)節(jié)疼痛，修復(fù)損傷的軟骨及滑膜[38-39]。TMD的治療可通過(guò)在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)上腔或下腔內(nèi)注射HA，或聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗、牙合墊、手法復(fù)位等其他治療手段[40]。

5.HA在種植中的應(yīng)用

在上頜后牙種植手術(shù)當(dāng)中，如果因牙槽嵴萎縮、骨質(zhì)疏松等原因造成垂直骨量不足，常需行上頜竇提升術(shù)增加植體可植入空間。在上頜竇提升術(shù)中，HA可幫助維持竇底提升的空間，促進(jìn)血凝塊中細(xì)胞的增殖、血管再生及上頜竇提升部位骨再生[41，42]。HA也可促進(jìn)種植手術(shù)的創(chuàng)傷愈合，Nobre等[43]認(rèn)為HA的抑菌性及促進(jìn)組織愈合的作用有利于即刻種植術(shù)后的2月內(nèi)植體的穩(wěn)定和植體周圍軟組織的愈合。HA還可用于輔助治療種植體周圍炎。張麗等[44]研究發(fā)現(xiàn)，HA可明顯改善種植體周圍的菌斑指數(shù)及出血指數(shù)。譚榮等[45]在徹底去除種植體周圍牙結(jié)石和菌斑后，局部應(yīng)用HA凝膠，使種植體周圍的出血指數(shù)、菌斑指數(shù)及探診深度等明顯改善。

6.HA在拔牙創(chuàng)愈合中的應(yīng)用

HA可通過(guò)消除水腫、抑制炎性因子、促進(jìn)成骨的作用加速拔牙創(chuàng)的愈合，并減輕拔牙后疼痛癥狀[46]。HA促進(jìn)成骨的活性與HA的分子量及含量相關(guān)，分子量及含量越高，成骨相關(guān)基因的表達(dá)量越高，促進(jìn)成骨的能力隨之增強(qiáng)[47]。Alcantara等[48]研究顯示，1%HA對(duì)促進(jìn)拔牙創(chuàng)愈合的作用優(yōu)于血凝塊，在術(shù)后30天及60天時(shí)，應(yīng)用HA的拔牙創(chuàng)牙槽骨恢復(fù)程度及密度高于應(yīng)用血凝塊的對(duì)照組。Mendes等[49]研究發(fā)現(xiàn)1%HA可增加拔牙創(chuàng)愈合時(shí)骨小梁及血管的數(shù)目，并促進(jìn)骨形成蛋白-2(Bone Morphogenetic Protein 2，BMP-2)及骨橋蛋白的分泌。HA也可作為BMP-2的載體，在BMP-2促進(jìn)骨形成的同時(shí)，發(fā)揮抑菌、消炎、抗水腫的作用，加速拔牙創(chuàng)的愈合[50]。Kim等[51]建立動(dòng)物模型，研究HA應(yīng)用于因牙髓疾病或牙周疾病拔除的拔牙創(chuàng)的位點(diǎn)保存，結(jié)果顯示HA能夠促進(jìn)骨的礦化及骨小梁的數(shù)量。Baldini等[52]將自體皮質(zhì)骨與高分子量的HA混合在一起，植入拔牙創(chuàng)內(nèi)，提高了植骨手術(shù)的可操作性，同時(shí)也增強(qiáng)了成骨活性，促進(jìn)新骨形成。

7.結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著對(duì)HA臨床和基礎(chǔ)研究的開(kāi)展，其吸濕性、抑菌性、抗炎性、成骨性、抗水腫等特性被不斷發(fā)現(xiàn)和拓展，所涉及的口腔疾病的種類也逐漸增多。HA單獨(dú)作為藥物或作為生物工程支架承載生長(zhǎng)因子、細(xì)胞及藥物均在口腔疾病治療中發(fā)揮了良好的治療效果。隨著對(duì)HA研究探索的不斷深入，其在口腔疾病治療領(lǐng)域?qū)?huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。