苗 茜

目前全球約有4400萬癡呆患者，而我國已成為老年癡呆發(fā)病率最高的國家，預(yù)計(jì)到2020年中國將有近1000萬人罹患此病[1]。癡呆是一種慢性神經(jīng)退行性病變，主要包括阿爾茨海默癥，血管性癡呆及額顳葉癡呆。癡呆可導(dǎo)致患者認(rèn)知能力逐步喪失，進(jìn)而導(dǎo)致行為，性格及社交能力的改變[2]。老年人普遍受各種程度疼痛的困擾。美國一項(xiàng)研究顯示，超過10%的65歲以上老年人患有癡呆，其中超過60%的患者受疼痛困擾，而40%的患者因疼痛限制其行動(dòng)能力[3]。然而，癡呆患者自主表達(dá)疼痛的能力明顯降低[4]，不同患者對(duì)疼痛的反應(yīng)性及行為模式差異性很大[5]，因此疼痛在癡呆患者中發(fā)現(xiàn)率較低，且得不到及時(shí)的治療[6-7]。如果疼痛得不到有效的治療，會(huì)在生理和心理上給老年人造成嚴(yán)重負(fù)面影響[8]，引發(fā)失眠、抑郁、躁狂、食欲減退等一系列神經(jīng)精神癥狀，使其生活質(zhì)量顯著降低[9]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確評(píng)估老年癡呆患者的疼痛情況是醫(yī)護(hù)工作者所面對(duì)的一項(xiàng)復(fù)雜問題。本文就目前癡呆患者疼痛評(píng)價(jià)工具及管理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 老年癡呆患者疼痛評(píng)價(jià)工具研究現(xiàn)狀

由于疼痛是一種主觀性的感受，因此自我報(bào)告模式仍是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的疼痛評(píng)價(jià)工具如視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）和數(shù)字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）等依賴于老年人自我報(bào)告疼痛的能力。但研究表明，17%的老年人對(duì)VAS的反應(yīng)性較差[10]。Krulewitch等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，33%的老年人缺乏自我報(bào)告疼痛的能力。雖然早期癡呆患者仍可以通過語言表達(dá)疼痛，或使用VAS及NRS量表，但晚期癡呆患者認(rèn)知能力嚴(yán)重衰退，缺乏正常溝通的能力，既不能正常的感知疼痛，也不能準(zhǔn)確的向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)疼痛的狀況，因而無法使用傳統(tǒng)的自我報(bào)告模式量表[12-13]，這導(dǎo)致老年癡呆患者的疼痛常得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)及處理[14-15]。因此，觀察性疼痛評(píng)估工具更適用于癡呆患者。目前已有有近30種疼痛評(píng)價(jià)工具被報(bào)道可用于癡呆患者的疼痛評(píng)估[16]。

絕大多數(shù)測(cè)量工具均是建立于美國老年病協(xié)會(huì)工作組提出的如下假說，即疼痛可以通過面部表情的改變、聲音、語言及肢體動(dòng)作體現(xiàn)出來[17]。美國老年病協(xié)會(huì)工作組建議將如下6個(gè)方面的改變視為疼痛的表現(xiàn)：表情；語言及發(fā)聲改變；身體動(dòng)作；行為模式；人際交往；心理狀態(tài)。但是這一建議僅是專家的一種共識(shí)，并沒有嚴(yán)格的證據(jù)支持。目前尚無研究證實(shí)這6方面行為的變化確實(shí)與疼痛相關(guān)。而且，對(duì)于癡呆患者，其許多行為產(chǎn)生的原因非常復(fù)雜，準(zhǔn)確區(qū)分患者的行為變化是由疼痛本身引起還是由因癡呆疾病本身引起非常困難[18-19]。

交流受限老年人疼痛評(píng)價(jià)量表（pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate，PACSLAC）是唯一一個(gè)涵蓋美國老年學(xué)會(huì)提出6方面改變的測(cè)量工具。一些研究表明，PACSLAC可區(qū)分疼痛相關(guān)和非疼痛相關(guān)的行為變化，并有助于癡呆患者的疼痛管理[20-21]。但是PACSLAC共有60個(gè)項(xiàng)目，不易操作，在臨床實(shí)際使用中會(huì)給醫(yī)護(hù)人員帶來較大的工作負(fù)擔(dān)。因此，PACSLAC的兩個(gè)簡化版本 PACSLAC-II和 PACSLAD-D可能更適用于臨床實(shí)際工作，其信度和效度與PACSLAC相當(dāng)[22]。

絕大多數(shù)量表僅能確定患者是否存在疼痛，而無法對(duì)疼痛強(qiáng)度作出準(zhǔn)確評(píng)估。這些量表中行為變化項(xiàng)目數(shù)量增多并不代表著疼痛更加嚴(yán)重。另外，目前尚無研究分析各項(xiàng)目與疼痛強(qiáng)度間的相關(guān)性。醫(yī)護(hù)人員并不能區(qū)分皺眉和喊叫這兩種行為哪種代表了更嚴(yán)重的疼痛情況。因此，更多研究應(yīng)著眼于研究疼痛觀察性量表的反應(yīng)性，并區(qū)分不同行為特征與疼痛強(qiáng)度的關(guān)系。

Chan等[23]對(duì)六種量表進(jìn)行了比較，其結(jié)果顯示PACSLAC-II在信度上優(yōu)于CNPU，NOPPAIN，PACSLAC，PADE及PAINAD等多種量表。Kassalainen等[24]研究顯示，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，PACSLAC量表的信度優(yōu)于PACI量表，而PACI的信度則在靜息狀態(tài)下更好。但是，Closs等[16]在一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中總結(jié)了28種痛疼評(píng)價(jià)工具的特性。他們指出大多數(shù)評(píng)價(jià)工具信度和效度的研究納入的樣本量都較小，且評(píng)價(jià)方法差異很大，因此目前尚無法明確區(qū)分各種工具的優(yōu)劣。

目前的疼痛評(píng)價(jià)工具主要以識(shí)別患者是否發(fā)生疼痛，而并未考慮其結(jié)果對(duì)后續(xù)治理及患者預(yù)后可能造成的影響[25]。Hurley等[26]研究報(bào)道，使用癡呆患者不適評(píng)估方案顯著增加患者使用藥物或非藥物干預(yù)的比例，而研究表明[25]使用疼痛量表會(huì)顯著增加鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，疼痛評(píng)價(jià)工具如果選擇不當(dāng)可能對(duì)癡呆患者的疼痛控制起不到任何積極作用。

2 老年癡呆患者疼痛評(píng)價(jià)工具的反應(yīng)靈敏度

由于患者的疼痛強(qiáng)度會(huì)隨病情及治療等情況改變隨時(shí)發(fā)生變化，因此一種疼痛評(píng)價(jià)工具是否能靈敏的反映這種變化是患者能否獲得適當(dāng)治療的先決條件。反應(yīng)良好的測(cè)量工具可以準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員反映疼痛是否確實(shí)存在。Morello等開發(fā)并評(píng)價(jià)了老年人疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)工具2（elderly pain caring assessment 2，EPCA-2）[27]。EPCA-2 量表使用8項(xiàng)行為指標(biāo)對(duì)無法進(jìn)行溝通的老年患者的疼痛程度進(jìn)行分級(jí)。經(jīng)過納入340例無法溝通老年人的研究隊(duì)列的驗(yàn)證，EPCA-2表面和內(nèi)容效度均較好，其可靠性不受觀察者（醫(yī)生，護(hù)士或看護(hù)人員）的影響。

Husebo等研究了九種觀察性疼痛評(píng)價(jià)工具對(duì)癡呆患者接受治療后的反應(yīng)靈敏性。研究顯示[28]，PAINE量表及PADE量表對(duì)疼痛強(qiáng)度評(píng)分變化的反應(yīng)性最好。

Rat等[29]研究了急性疼痛評(píng)價(jià)工具Algoplus對(duì)癡呆患者的反應(yīng)性。結(jié)果顯示，Algoplus對(duì)治療前后疼痛變化的反應(yīng)性較好，與VAS及數(shù)字化分級(jí)量表（NRS）相當(dāng)。Husebo等[30]評(píng)價(jià)了MOBID (mobilization observation behavior intensity dementia -2)疼痛量表在對(duì)于晚期癡呆及躁動(dòng)患者的疼痛評(píng)價(jià)效果。結(jié)果表明，MOBID-2量表對(duì)患者接受止痛治療后疼痛緩解程度評(píng)價(jià)的反應(yīng)性較好。

但是，支持上述研究所納入的樣本量均較小，支持其結(jié)果的證據(jù)也十分有限。而且，目前仍缺少針對(duì)臨終癡呆患者的疼痛評(píng)價(jià)工具反應(yīng)性的研究。

3 癡呆患者疼痛藥物治療

由于癡呆患者，特別是中、重度患者不能準(zhǔn)確的向醫(yī)護(hù)人員反映自身疼痛的情況，導(dǎo)致其常常得不到充分的治療。Morrison等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與意識(shí)健全的骨盆骨折患者相比，晚期癡呆患者接受的嗎啡劑量僅為前者的三分之一。許多研究發(fā)現(xiàn)，盡管疼痛評(píng)分與意識(shí)健全患者相似或比其更高，但是癡呆患者接受的鎮(zhèn)痛藥物的劑量卻較低[4,12]。

隨著研究者對(duì)癡呆患者的疼痛問題不斷重視，在一些歐洲國家上述情況已有所改善。撲熱息痛是癡呆患者疼痛的一線治療藥物，也是世界范圍內(nèi)使用最為廣泛的止痛藥[32]。Buffum等[33]開展了一項(xiàng)為期4周的診斷晚期老年癡呆及退行性關(guān)節(jié)病患者的安慰劑對(duì)照交叉試驗(yàn)，旨在比較定期服用或按需服用撲熱息痛對(duì)患者疼痛治療的效果。結(jié)果顯示兩種給藥方式在效果無顯著差異。但有研究者指出，該試驗(yàn)所使用的藥物劑量過低，不足以緩解患者的疼痛。Chibnall等[34]開展的一項(xiàng)針對(duì)中、重度癡呆患者安慰劑對(duì)照交叉試驗(yàn)中，患者在使用撲熱息痛階段明顯更愿意與他人進(jìn)行交流，進(jìn)行社交活動(dòng)。但是撲熱息痛并不能改善患者的焦慮癥狀或減少精神藥物的使用。

Manfredi等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)為期8周的雙盲安慰劑對(duì)照研究中，47位中、重度癡呆及行為障礙患者首先服用4周的安慰劑，經(jīng)過1天的間隔，使用4周的長效阿片類藥物（長效羥考酮或嗎啡）。結(jié)果顯示，阿片類藥物對(duì)緩解患者躁狂效果并不顯著。但隨后亞組分析顯示，13名大于84歲的患者的躁狂癥狀有所緩解。另一項(xiàng)納入24位臨終的重度癡呆患者前瞻性觀察性隨訪研究中表明，使用嗎啡可減低患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分，緩解呼吸困難及恐懼[36]。

很多晚期癡呆患者同時(shí)伴有維生素D缺乏癥，因此，Bjorkman等[37]開展了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)以研究維生素D缺乏與晚期癡呆患者疼痛的關(guān)系以及補(bǔ)充維生素D對(duì)疼痛緩解的作用。然而結(jié)果顯示，維生素D缺乏與患者的疼痛并無顯著聯(lián)系，同時(shí)補(bǔ)充維生素D對(duì)疼痛評(píng)分也無顯著影響。

癡呆患者常伴有多種其他疾病，引起患者的疼痛原因復(fù)雜。因此聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥可通過不同機(jī)制發(fā)揮療效，提高鎮(zhèn)痛效果。但目前，關(guān)于多藥聯(lián)合控制癡呆患者疼痛的研究報(bào)道較少。Husebo等[38]開展的一項(xiàng)納入352例晚期癡呆患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，接受逐步鎮(zhèn)痛藥方案的（撲熱息痛，嗎啡，丁丙諾啡和或普加巴林）患者疼痛和躁狂癥狀明顯減輕。

4 問題與展望

總的來說，目前癡呆患者疼痛評(píng)價(jià)及治療研究的證據(jù)級(jí)別均較低。雖然國外制定了多個(gè)癡呆患者疼痛控制的意見或指南，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)在臨床中使用率較低。而且，由于缺乏高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的支持，這些指南在臨床實(shí)踐中的有效性仍不明確。目前，研究者們?nèi)灾铝τ陂_發(fā)和測(cè)試新的適用于晚期癡呆患者的疼痛測(cè)量工具。有學(xué)者指出，由于目前已經(jīng)存在大量的疼痛評(píng)價(jià)工具，在現(xiàn)有觀念基礎(chǔ)上繼續(xù)開發(fā)新的工具已沒有意義。研究者應(yīng)著力于對(duì)現(xiàn)有的工具在癡呆患者疼痛評(píng)價(jià)的作用提供更多的證據(jù)支持，或轉(zhuǎn)化觀念，從其他角度開發(fā)測(cè)量工具[39]。一些以研究目的開發(fā)的工具在真實(shí)臨床環(huán)境中并不能有效的發(fā)揮作用[40]。因此，在開發(fā)和調(diào)試工具時(shí)，應(yīng)注意其在日常臨床實(shí)踐中的易用性和可靠性。

另外，老年癡呆患者常伴有涉及各系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，因而對(duì)鎮(zhèn)痛藥藥物不良反應(yīng)可能更加敏感且復(fù)雜。但目前仍缺乏針對(duì)癡呆患者使用鎮(zhèn)痛藥指證，劑量，不良反應(yīng)及療效評(píng)估的試驗(yàn)研究。國內(nèi)的關(guān)于癡呆患者疼痛管理的研究形式更加嚴(yán)峻，僅有少數(shù)針對(duì)疼痛評(píng)價(jià)工具的有效性研究，缺少觀察性工具對(duì)疼痛反應(yīng)性的大樣本研究[41]。針對(duì)癡呆患者疼痛藥物管理的臨床研究也幾乎為空白。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快及癡呆發(fā)病率的不斷上升，未來我國研究者需開發(fā)制定適應(yīng)我國老年癡呆患者人群的疼痛評(píng)價(jià)工具，提高醫(yī)護(hù)工作中對(duì)癡呆患者疼痛管理重要性的認(rèn)識(shí)。