張曉妮，任秀東，司文濤，戴玲玲，侯愛畫

煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000

乳腺癌在祖國醫(yī)學(xué)中歸于“乳巖”的范疇。乳巖的病名，既指病變形態(tài)如巖，又指病變的質(zhì)地堅(jiān)硬。乳巖首見宋·陳自明的《婦人大全良方》：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，山巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！泵鞔悓?shí)功《外科正宗》描述乳腺癌的變化過程：“初如豆大，漸若棋子，半年、一年、二載、三載，不痛不癢，漸長漸大，始生疼痛，痛則無解。日后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者如泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，遂成四大不救，名曰乳巖?！比橄侔榕宰畛Ｒ姷膼盒阅[瘤之一，其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7～10%。乳腺癌在女性腫瘤患者的發(fā)病率僅次于子宮惡性腫瘤，其嚴(yán)重影響女性的身心健康，甚至危及其生命。有國外學(xué)者通過對過去20年間的文獻(xiàn)資料分析[1]，發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后的女性患者伴抑郁的發(fā)病率在10%～25%之間，且這種不良情緒可在明確乳腺癌診斷前后持續(xù)存在[2]。抑郁可降低患者的免疫力，明顯降低化療患者的耐受性，并產(chǎn)生消極的治療情緒。周甘平[3]通過對73例接受過化療的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的主觀體驗(yàn)和化療反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，與其抑郁情緒有很大的相關(guān)性（γ=0.967，P＜0.05）。有資料表明乳腺癌伴抑郁可使患者的主觀感受加重，并導(dǎo)致其接受化療的依從性明顯降低[4]，從而增加死亡率。有研究稱[5]，抑郁可使腫瘤患者的生存期下降10%～20%左右。因此在臨床的治療中，乳腺癌的抑郁狀態(tài)不可忽視，要積極對其進(jìn)行治療。針對乳腺癌患者的抑郁狀態(tài)，我科室自擬疏肝解郁散，進(jìn)行穴位貼敷療法可以改善乳腺癌患者的抑郁狀態(tài)，提高化療的耐受性，從而提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院自2015年11月至2017年3月住院患者中診斷為乳腺癌患者伴抑郁狀態(tài)的病例共60例。采用隨機(jī)分組法，分成兩組，治療組、對照組分別30例，兩組患者在年齡、并發(fā)癥等資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)符合以下所有要求者可進(jìn)入調(diào)查研究：

（1）本研究所收集的腫瘤患者，所有患者均經(jīng)有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)明確診斷為乳腺癌（不受病理類型及轉(zhuǎn)移等限制）；

（2）符合 Zung抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）抑郁的評分標(biāo)準(zhǔn)，SDS分大于50分；

（3）KPS評分在80分以上；

（4）自愿配合調(diào)查。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；

（2）合并嚴(yán)重心肝肺等疾病，有精神病家族史者，既往有精神病史或精神疾病傾向者，有酒精、毒物依賴者，有明顯智力障礙者，合并腦轉(zhuǎn)移者，近期進(jìn)行過抗抑郁，抗焦慮治療者；

（2）妊娠或哺乳期婦女；

（3）自行退出研究的患者。

1.2 治療方法

兩組患者行常規(guī)的治療，治療組采用自擬疏肝解郁散穴位貼敷，對照組采用安慰劑（淀粉、蜂蜜調(diào)成膏狀）進(jìn)行穴位貼敷，分別加工細(xì)粉成細(xì)末狀，蜂蜜調(diào)成膏，取直徑1 cm，厚約0.2 cm大小，涂抹于專用敷貼上進(jìn)行穴位貼敷。

疏肝解郁散組成：柴胡6 g、白芍6 g、茯苓15、郁金10 g、山慈菇10 g、乳香3 g、沒藥3 g、當(dāng)歸6 g、薄荷3 g。

穴位選?。阂允肿阖赎幗?jīng)取穴為主，主穴心俞、肝俞、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴期門、膻中、豐隆、太沖。

穴位貼敷時(shí)間：每天一次，每周5次，每次貼敷時(shí)間4小時(shí)，根據(jù)患者皮膚耐受情況（紅腫等）酌情加減時(shí)間。連續(xù)貼敷1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 研究指標(biāo)及療效治標(biāo)

使用Zung的抑郁自評量表（SDS）[6]對兩組患者的抑郁狀況進(jìn)行評估。經(jīng)過2個(gè)療程治療，比較兩組患者治療前后SDS評分情況，及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。SDS量表有20條項(xiàng)目，每條項(xiàng)目的得分為1～4分，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分。標(biāo)準(zhǔn)分等于粗分乘以1.25后的整數(shù)部分。其中：標(biāo)準(zhǔn)分＞50：可以認(rèn)為有抑郁癥狀；50≤標(biāo)準(zhǔn)分＜60：輕度抑郁；60≤標(biāo)準(zhǔn)分＜70：中度抑郁；70≥標(biāo)準(zhǔn)分：重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組患者的臨床資料運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用卡方檢驗(yàn)檢驗(yàn)差異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前抑郁情況治療前兩組患者中輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁例數(shù)進(jìn)行對比（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療前抑郁情況

2.2 兩組患者SDS評分治療前后對比治療前兩組患者SDS評分情況，兩組患者在治療前，SDS評分對比結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組與對照組SDS評分對比，治療組SDS評分顯著減低，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)對比，治療組治療后與治療前SDS評分對比，治療后SDS評分顯著減低，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后與治療前SDS評分對比，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者SDS評分治療前后對比

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療組與對照組在進(jìn)行穴位貼敷治療中，治療組出現(xiàn)4例皮膚過敏情況，對照組出現(xiàn)2例皮膚過敏情況，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生數(shù)對比，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。余均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)對于乳巖病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為乳巖的發(fā)生無外乎六淫內(nèi)侵，肝郁脾虛，沖任不和，臟腑功能失調(diào)，以致氣滯血瘀、痰凝、邪毒結(jié)于乳絡(luò)而成。憂思郁怒，七情內(nèi)傷，則肝脾氣逆，肝郁則氣血瘀滯，脾傷則痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞，結(jié)滯于乳房而成。肝腎不足，沖任失調(diào)，臟腑及乳房的氣血失和，氣滯、痰凝、血瘀、邪毒互結(jié)而發(fā)為乳巖。六淫邪毒乘虛入侵，與痰、瘀互結(jié)，蘊(yùn)阻于乳絡(luò)而成。肝腎陰虛，陰虛則火旺，火旺則灼津煉痰，痰毒瘀毒互結(jié)乳房成巖。對于乳腺癌抑郁狀態(tài)，歸于祖國醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇。《內(nèi)經(jīng)》中無郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的論述，“郁之甚者，治之奈何”“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，并出現(xiàn)較多關(guān)于情志致郁的論述?！啊督饏T要略·婦人雜病脈證并治》記載屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病癥，并發(fā)現(xiàn)多發(fā)于女性，所提出的方藥沿用至今。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”這一病名?！毒霸廊珪穼⑶橹局舴Q為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。郁證的病因總屬情志所傷，發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾。肝喜條達(dá)主疏泄，長期肝郁不解，情志不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可致心火亢盛。憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化乏源，氣血不足，而形成心脾兩虛之證。更有甚者，可出現(xiàn)肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰虛耗，陰虛火旺或心腎陰虛之證。《類證治裁》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！?/p>

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對于乳腺癌患者伴抑郁的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)，陳汝興教授[7]認(rèn)為郁證為本虛標(biāo)實(shí)之證，其與長期情志不舒、心血暗耗有關(guān)。靳森等[8]認(rèn)為本病的發(fā)生多由先天稟賦不足、情志過激所致，情志不舒導(dǎo)致肝氣郁滯，氣機(jī)不利，心氣逆亂而致心神不安；若郁久化火則耗傷陰液，心血不足，心神失養(yǎng)而使心神失常；而五臟整體相關(guān)，氣血陰陽互生，若病久不愈、失治誤治，則可見心、肝、脾、腎俱病，氣血失和，陰陽失調(diào)。關(guān)于中醫(yī)證型目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，章洪流等[9]對近10年的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，常見郁證的證型為肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、陰虛火旺和氣滯血瘀。楊婧等[10]對248例乳腺癌患者調(diào)查分析，最常見的證型為肝郁痰凝型（占46.94%）。劉展華等[11]則對60例乳腺癌伴抑郁患者資料統(tǒng)計(jì)，證型為肝郁脾虛證（40.0%）、肝郁氣滯證（28.3%）、肝腎陰虛證（16.7%）、心脾兩虛證（15.0%）。關(guān)于乳腺癌抑郁狀態(tài)的治療，鄭建軍等[12]觀察柴胡疏肝散療效明顯后認(rèn)為，其認(rèn)為柴胡疏肝散可以興奮下丘腦和海馬DA，抑制5-羥色胺的功能。項(xiàng)春雁等[13]采用中醫(yī)五星音樂結(jié)合電針療法，用于腫瘤伴抑郁患者的治療。邱萍[14]認(rèn)為民族音樂療法可以緩解腫瘤抑郁癥。趙遠(yuǎn)紅等[15]認(rèn)為扶脾抑肝法穴位敷貼可以干預(yù)惡性腫瘤抑郁狀態(tài)，邵洪琪[16]等發(fā)現(xiàn)氣功配合音樂療法可以治療抑郁癥。

疏肝解郁散方藥組成中有柴胡、白芍、茯苓、郁金、山慈菇、乳香、沒藥、當(dāng)歸、薄荷，方中柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁為君藥；白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝止痛為臣藥；佐以茯苓健脾補(bǔ)中，益心脾而寧心安神，郁金味辛能行能散，既能活血，又能行氣，山慈菇味辛能散，具有解毒散結(jié)消腫之功，乳香、沒藥辛散走竄，味苦通泄，能行血中氣滯，化瘀止痛，內(nèi)能宣通臟腑氣血，外能透達(dá)經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸辛行溫通，補(bǔ)血活血，散寒止痛；薄荷入肝經(jīng)，能疏肝行氣為使藥。穴位貼敷為中醫(yī)外治法，為中醫(yī)傳統(tǒng)治療疾病的手段之一，清代名醫(yī)徐靈胎說：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法?！毖ㄎ毁N敷療法廣泛應(yīng)用多種臨床疾病的治療，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病，在臨床中發(fā)揮著重要的作用[17]。其藥物的治療原理，通過中醫(yī)辨證取穴，以經(jīng)絡(luò)作為渠道，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)將藥物在相關(guān)的穴位上進(jìn)行貼敷，使之發(fā)生經(jīng)絡(luò)感傳而達(dá)到“氣至病所”，同時(shí)也利用藥物較強(qiáng)的刺激作用，將這種刺激導(dǎo)入相應(yīng)的部位?，F(xiàn)代研究表明[18]，穴位貼敷中的藥物刺激，可以使穴位的組織結(jié)構(gòu)、皮膚、神經(jīng)等產(chǎn)生一定變化，使局部溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而使中藥透過皮膚，穿過毛孔，進(jìn)入血液及淋巴發(fā)揮作用；穴位貼敷的藥物還可刺激穴位，直接調(diào)節(jié)大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)，通過細(xì)胞免疫和體液免疫等機(jī)制，調(diào)節(jié)機(jī)體，治療疾病。清代吳師機(jī)云“膏中之藥必得氣味俱厚者，方能得力”。該穴位貼敷方中乳香、沒藥辛散走竄，具有較強(qiáng)的皮膚刺激作用，可刺激穴位產(chǎn)生一定的治療效應(yīng)，又可使穴位皮膚表層屏障受到破壞，增加皮膚滲透性，促進(jìn)其他藥物吸收，通過皮膚進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮作用[17]。本研究中選穴以手足厥陰經(jīng)為主，疏肝解郁，養(yǎng)心調(diào)神，主穴心俞、肝俞、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴期門、膻中、豐隆、太沖。

通過該臨床觀察，乳腺癌伴有抑郁狀態(tài)的患者經(jīng)過自擬方疏肝解郁散穴位貼敷治療干預(yù)，可以有效降低患者的SDS評分，貼敷過程中不良反應(yīng)低，無起皰。通過干預(yù)可以改善患者抑郁狀態(tài)，減輕患者的恐懼心理，減輕不良情緒的干擾，提高治療的依從性，提高生活質(zhì)量。