孟晨 ，董霏雪 ，孫河

視神經(jīng)萎縮（optic atrophy）是指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種疾病所導(dǎo)致的傳導(dǎo)功能障礙。不同原因所致視神經(jīng)萎縮臨床療效和預(yù)后不同[1],內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)引起視神經(jīng)萎縮的臨床療效尚未見報道。孫河教授采用中醫(yī)針?biāo)幉⒂玫姆椒ㄖ委熞暽窠?jīng)萎縮，臨床效果比較明顯。尤其是本例患者在單純西醫(yī)治療無效的情況下，使用針?biāo)幉⒂玫闹委煼椒ǐ@得較好的療效。

1 臨床資料

患者馬某某，女，46歲，因“雙眼視力下降、視物遮擋感1個月余，近日加重”于2017年12月26日收入黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科病區(qū)。患者自述1個月前于外院行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后自覺雙眼視力下降、視物遮擋感，曾于多地醫(yī)院診為“雙眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮”，予鼠神經(jīng)生長因子及B族維生素等治療，視力仍進(jìn)行性下降，伴眼脹、頭痛，近日無明顯誘因自覺眼部癥狀加重，特來就診。既往子宮肌瘤切除術(shù)后1年，否認(rèn)高血壓病及糖尿病病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院?？茩z查，視力：右眼 0.6-2，左眼 0.4-1,雙眼結(jié)膜（-），角膜清，前房中深，房水清，瞳孔等大等圓，對光反射(+)，晶狀體透明，玻璃體可，眼底視盤界清色淡，C/D約為0.6～0.8，視盤血管略偏向鼻側(cè)，網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹光反射（-）；眼壓：右眼 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 18 mm Hg。 視野：象限性偏盲（圖1A）。右眼 VFI 30%，MD-22.81 dB，PSD 12.64 dB；左眼VFI 21%，MD-25.95 dB，PSD 9.21 dB。視盤 OCT:右眼RNFL平均厚度59 μm，平均杯盤比0.81，垂直杯盤比0.70；左眼RNFL平均厚度85 μm，平均杯盤比0.81，垂直杯盤比0.75，RNFL對稱75%。中醫(yī)四診：雙眼視力下降、視物遮擋感，頭痛，眼脹，口唇干，急躁易怒，月經(jīng)量多，色暗，嚴(yán)重失眠，小便頻，嚴(yán)重便秘，舌紅苔薄，脈弦澀。西醫(yī)診斷：雙眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮；中醫(yī)診斷：青盲（氣滯血瘀證）。

中醫(yī)治療：以除風(fēng)益損，行氣活血化瘀為治則。（1）方用除風(fēng)益損湯加味：藁本 10 g、防風(fēng) 10 g、前胡 10 g、生地黃 15 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、白芍 8 g、酸棗仁15 g、夜交藤10 g、柴胡10 g、牡丹皮10 g、茜草炭 15 g、蔓荊子 15 g、桃仁 10 g，水煎 300 ml，分早晚2次服用；（2）針用安迪針灸針:0.25 cm×25 cm及0.25 cm×40 cm兩種，治療選穴：選取太陽、四神聰、百會、竅明、魚腰、攢竹、風(fēng)池、大椎、球后、承泣（與球后穴交替應(yīng)用），睛明、角孫、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、三陰交、行間、太沖（與行間穴交替應(yīng)用）等穴，平補(bǔ)平瀉，留針 40 min，每日一次；（3）中成藥：黃芪注射液20 ml，靜脈滴注，每日一次；苦碟子注射液8 ml，雙眼中藥離子導(dǎo)入，每日一次。

西醫(yī)治療：鼠神經(jīng)生長因子15,000 U肌肉注射，每日一次。

2018年1月5日檢查，患者自覺視物力改善，便秘明顯改善，仍失眠，視力：右眼0.6＋2，左眼0.5。中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上加煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g以增重鎮(zhèn)安神之功。2018年1月10日檢查，患者自述眼脹，眠差，視力：右眼0.6+3，左眼0.6。在原方基礎(chǔ)上加柏子仁10 g補(bǔ)肝血以養(yǎng)心安神；針刺穴位加合谷穴以減輕眼脹不適癥狀；薄芝糖肽注射液10 ml，靜脈滴注，每日一次，以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂。2018年01月19日檢查視力：右眼1.0，左眼1.0，患者自述雙眼視物漸清，視物遮擋感明顯減輕,眼脹癥狀好轉(zhuǎn),睡眠較前改善,大小便正常；復(fù)查視野（圖1B）：右眼 VFI 51%，MD-17.94 dB，PSD 14.82 dB；左眼 VFI 50%，MD-18.18 dB，PSD 13.88 dB。 視盤 OCT：右眼 RNFL平均厚度 76 μm，平均杯盤比0.81，垂直杯盤比0.74；左眼RNFL平均厚度83 μm，平均杯盤比 0.84，垂直杯盤比 0.77，RNFL對稱80%。3個月后入院進(jìn)行鞏固治療，視野仍有改善。后期復(fù)診，視野進(jìn)一步改善（圖1C、1D）。

圖1 患者馬某某治療前后視野變化圖。1A 入院時（2017-12-26）；1B 出院 時 （2018-01-19）；1C出院5個月隨訪 （2018-6-22）；1D 出院 6個月隨訪（2018-7-24）

2 討論

視神經(jīng)萎縮是視神經(jīng)發(fā)生退行性病變致使視乳頭顏色變淡或蒼白的病癥，是臨床上常見的致盲原因之一，病因復(fù)雜，病程纏綿，屬難治性眼病。觀察不同病因視神經(jīng)萎縮治療的臨床療效[1]，視力好轉(zhuǎn)率：缺血性61.1%，遺傳性58.97%，炎癥57.58%，外傷50.0%，不明原因45.45%，占位性病變36.84%，青光眼18.52%。視野好轉(zhuǎn)率：炎癥72.41%，外傷70.0%，缺血性64.7%，占位性病變60.0%，不明原因45.16%，青光眼36.0%，遺傳性17.65%。視神經(jīng)萎縮可歸屬為中醫(yī)的“青盲”，中醫(yī)的病因病機(jī)可歸納為：（1）肝氣不舒，經(jīng)絡(luò)瘀滯；（2）肝腎兩虧，精虛血少；（3）久病過勞或失血過多，氣血不足；（4）頭部外傷，目系受損，或腦部腫瘤壓迫目系，脈絡(luò)瘀阻。臨床上視神經(jīng)萎縮的治療主要有針對病因治療及藥物治療。

本患者系因顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后，引起雙眼視力明顯下降，視物遮擋感，視野象限性缺失，視神經(jīng)損傷，曾用神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，但視力、視野仍進(jìn)行性下降。對于本病的治療方法，蔣暉等[2]研究表明針刺治療視神經(jīng)萎縮可明顯改善患者視力、視野等，同時能改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高視網(wǎng)膜的功能。針刺治療，能調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，益精明目，促進(jìn)藥物發(fā)揮作用，改善眼底的血壓循環(huán)和營養(yǎng)，有助于提高視神經(jīng)萎縮患者的視力[3]。針刺可增強(qiáng)組織代謝，活躍微循環(huán)，改善視神經(jīng)的缺血狀態(tài)和缺氧狀態(tài)，改善視網(wǎng)膜的血流灌注，從而使未發(fā)生嚴(yán)重病變的感光組織發(fā)生可逆性改變。有利于視神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，視力提高，視野擴(kuò)大[4]。

孫河教授在治療視神經(jīng)萎縮疾病方面經(jīng)驗豐富，療效顯著。中藥湯劑以除風(fēng)益損湯為主方加減，除風(fēng)益損湯功能養(yǎng)血祛風(fēng)，活血通絡(luò)，主目為物傷，及血虛頭痛?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中謂：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽?！痹摶颊唢B內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后，術(shù)前視力佳，術(shù)后視力下降、視物遮擋感致情志抑郁，肝氣不舒，經(jīng)絡(luò)郁滯，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻神光不得發(fā)越，故視物昏朦，視野縮窄。除風(fēng)益損湯中生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，藁本、前胡、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，柔肝緩急，牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，川芎祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛，桃仁活血祛瘀，潤腸通便，諸藥共用，共奏養(yǎng)血祛風(fēng)，活血通絡(luò)明目之功。加用針刺球后、風(fēng)池、百會、竅明[5]等穴,視力明顯提高，視野也明顯改善。有關(guān)針刺治療視神經(jīng)萎縮的研究提示：通過針刺風(fēng)池、百會、球后會對紋狀旁區(qū)產(chǎn)生即時影響，增強(qiáng)視覺中樞生物電活動，長期治療可改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)視神經(jīng)再修復(fù)，起到增加視力提高視功能的作用[6]。該患者經(jīng)單純神經(jīng)營養(yǎng)劑治療無效后，特來我院眼科尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，效果顯著，隨訪半年，患者視力穩(wěn)定，全身整體狀況良好。