張麗芬 陳志錦 余冰冰

【摘要】 目的：研究影像引導(dǎo)瞬時(shí)彈性成像系統(tǒng)（Fibro Touch，F(xiàn)T）的脂肪衰減參數(shù)（FAP）在慢性乙型肝炎合并肝脂肪變?cè)缙谠\斷的意義。方法：以2018年5-12月在江門市中心醫(yī)院體檢中心和門診就診的慢性乙型肝炎患者120例為研究對(duì)象，分別統(tǒng)計(jì)分析CT計(jì)算得到的肝脾比值、B超診斷結(jié)果和FT檢查肝臟所得FAP值。同時(shí)，為保證Kappa一致性和ROC曲線值的一致性，分別對(duì)照FAP值、B超結(jié)果及采用肝脾比值診斷肝脂肪變并評(píng)估其診斷價(jià)值。結(jié)果：B超診斷肝脂肪變陰性37例（30.83%），陽(yáng)性83例（69.17%）;參照B超結(jié)果，得到FT檢測(cè)的敏感性和特異性分別為73.9%、79.7%。CT診斷肝脂肪變陰性91例（75.83%）、陽(yáng)性29例（24.17%），輕度（1級(jí)）24例（20.00%）、中度（2級(jí)）4例（3.33%）、重度（3級(jí)）1例（0.83%）;參照CT結(jié)果，F(xiàn)T檢測(cè)的敏感性和特異性分別為46.4%、94.4%，B超檢查的敏感性和特異性分別為38.8%、91.4%。FT診斷肝脂肪變結(jié)果與B超有較高的一致性（Kappa系數(shù)=0.522，P<0.000 1），但與CT的一致性較低（Kappa系數(shù)=0.272，P<0.000 1）。結(jié)論：FT在早期診斷慢性乙型肝炎合并肝脂肪變的臨床應(yīng)用中，具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確、對(duì)患者無(wú)創(chuàng)、且檢測(cè)成本低，因此FT是一種在臨床早期診斷慢性乙型肝炎合并肝脂肪變領(lǐng)域極具有廣泛應(yīng)用前景的檢測(cè)技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 肝脂肪變; Fibro Touch

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of Fibro Touch-elastography image guiding transiently system，F(xiàn)T- with fat attenuation parameter（FAP）in the early diagnosis of Chronic hepatitis B with hepatic steatosis.Method：120 patients with chronic hepatitis B who visited the physical examination center and outpatient clinic of Jiangmen Central Hospital from May to December 2018 were selected as the study subjects.The ratio of liver to spleen calculated by CT，the diagnostic results of B-mode ultrasonography and the FAP value of liver examined by FT were analyzed.At the same time，in order to ensure the consistency of Kappa and ROC curves，the diagnostic value of FAP，B-mode ultrasonography and liver-spleen ratio for hepatic steatosis were evaluated.Result：B-mode ultrasonography of hepatic steatosis was negative in 37 cases（30.83%）and positive in 83 cases（69.17%）.The sensitivity and specificity of FT were 73.9% and 79.7% according to the results of B-mode ultrasonography.CT diagnosis of liver steatosis was negative in 91 cases（75.83%），positive in 29 cases（24.17%），mild（grade 1）in 24 cases（20.00%），moderate（grade 2）in 4 cases（3.33%）and severe（grade 3）in?1 case（0.83%）.According to CT results，the sensitivity and specificity of FT were 46.4% and 94.4% respectively，and that of B-mode ultrasonography were 38.8% and 91.4%.The results of FT diagnosis of hepatic steatosis were in good agreement with those of B-mode ultrasonography（Kappa coefficient=0.522，P<0.0001），but not with CT（Kappa coefficient=0.272，P<0.000 1）.Conclusion：Fibro Touch has an advantages of high easy-operate，accuracy，noninvasiveness，low cost，and consequently，it is a promising early diagnosis technique of hepatic steatosis。

【Key words】 Hepatic steatosis; Fibro Touch

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.001

慢性乙型肝炎（CHB）是誘導(dǎo)肝臟炎性反應(yīng)及纖維化的主要原因之一，對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重威脅。而且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率也逐年攀升[1-3]。Machado等[4]以4 100例CHB患者作為研究對(duì)象，通過(guò)Meta分析表明，CHB合并肝脂肪變患病率約為29.6%。Wong等[2]研究證實(shí)，CHB合并NAFLD加劇肝臟功能損害，會(huì)產(chǎn)生病情遷延不愈的現(xiàn)象，使肝纖維化病變和肝細(xì)胞癌變的概率增大。因此，如何盡早對(duì)此類患者做出診斷，仍是目前此類疾病診斷研究的熱點(diǎn)。而通過(guò)影像學(xué)診斷和肝穿刺活組織檢查技術(shù)是目前早期診斷肝脂肪變的兩種主要方法[5-7]。其中通過(guò)肝穿刺活組織檢查方法是肝脂肪變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因其具有有創(chuàng)性和造成患者疼痛，不易被患者認(rèn)可，也很難反復(fù)取材進(jìn)行跟蹤動(dòng)態(tài)觀察，且通過(guò)穿刺獲得標(biāo)本體積較小，取樣肝組織細(xì)胞只占整個(gè)肝臟細(xì)胞總體的大約四萬(wàn)分之一，并且由于肝脂肪變組織往往分布不均勻，導(dǎo)致穿刺取樣存在取樣誤差，影響樣本評(píng)估的準(zhǔn)確性，在臨床診斷中無(wú)法大范圍推廣，因此肝脂肪變的診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查診斷。目前主要的影像學(xué)檢查方法有肝膽胰脾CT、肝臟B超、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（FT或者FibroScan）等。在本文中，就FT對(duì)慢性乙型肝炎合并肝脂肪變的早期診斷價(jià)值進(jìn)行深入臨床研究，目的是在早期篩選慢性乙型肝炎合并肝脂肪變高危人群，為診斷患者病情嚴(yán)重程度提供一定的臨床依據(jù)，進(jìn)而為今后臨床早期診斷及治療慢性乙型肝炎合并肝脂肪變提供思路和方法，降低診治風(fēng)險(xiǎn)和更好地把控病情動(dòng)態(tài)，因此具有重要的研究意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5-12月在江門市中心醫(yī)院體檢中心和門診就診的慢性乙型肝炎患者

120例，其中男76例，女44例，年齡20～90歲，平均（51.0±15.1）歲。120例患者均進(jìn)行肝膽胰脾CT平掃、肝臟B超、FT三種檢查。所有研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CHB診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2010年制定的“慢性乙型肝炎防治指南”[8]。

1.2.2 CHB分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 肝膽胰脾CT平掃采取門靜脈主干入肝的層面，分別測(cè)肝、脾CT值，然后求得兩者的比值[9]。其診斷結(jié)果參照美國(guó)肝病學(xué)會(huì)脂肪性肝病診療指南[10]，根據(jù)肝脾CT比值分為0、1、2和3級(jí)，其中1～3級(jí)為陽(yáng)性。其對(duì)應(yīng)分級(jí)和相應(yīng)比值：比值>1.0為陰性，0.7<比值≤1.0為輕度，0.5<比值≤0.7為中度，比值≤0.5為重度。

1.3 B超診斷肝脂肪變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 與CT分級(jí)相似，分為輕度、中度、重度。輕度是指肝臟體積沒(méi)變化，但是回聲有些增強(qiáng)、并且細(xì)密和分布一致，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲無(wú)明顯衰減，膈肌邊界和肝內(nèi)管道清晰可見(jiàn);中度是指肝臟體積變化不明顯，但是肝回聲較大增強(qiáng)、并且細(xì)密和分布較一致，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲有輕微衰減，膈肌邊界和肝內(nèi)管道有點(diǎn)模糊但仍然可見(jiàn);重度是指肝臟大小比正常體積明顯增大，且肝產(chǎn)生的回聲更加細(xì)密且分貝值增大，肝內(nèi)組織的管道結(jié)構(gòu)不能清楚區(qū)分，在遠(yuǎn)場(chǎng)處反射的回聲的幅值成指數(shù)衰減，同時(shí)也很難看清膈肌。因?yàn)锽超分級(jí)受人為主觀因素影響較大，不同醫(yī)生診斷有一定的差異，在臨床實(shí)際工作中陽(yáng)性結(jié)果不做等級(jí)劃分，故將B超結(jié)果分為陰性和陽(yáng)性兩種。

1.4 FT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照脂肪衰減參數(shù)（FAP）大小可劃分為0、1、2和3級(jí)。1～3級(jí)為陽(yáng)性。其對(duì)應(yīng)分級(jí)和相應(yīng)比值：FAP值<240 dB/m為陰性，

240 dB/m≤FAP值<265 dB/m為輕度;265 dB/m≤FAP值<295 dB/m為中度，F(xiàn)AP值≥295 dB/m為重度[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料中，正態(tài)分布采用（x±s）表示，偏態(tài)分布用中位數(shù)表示。兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用字2檢驗(yàn)。多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。并且繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristiccurve，ROC），用數(shù)值積分計(jì)算特征曲線下面積，分別尋找采用CT、B超、FT檢查且對(duì)應(yīng)各級(jí)肝脂肪變程度的診斷臨界值及評(píng)判他們準(zhǔn)確性，從而對(duì)比分析出FT同另兩種檢查方法的一致性和相關(guān)性。以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)肝脂肪變的臨床性能 CT檢測(cè)結(jié)果：0級(jí)91例（75.83%），1級(jí)24例（20.00%），2級(jí)4例（3.33%），3級(jí)1例（0.83%）;B超檢測(cè)結(jié)果：陰性37例（30.83%），陽(yáng)性83例（69.17%）;FT檢結(jié)果：0級(jí)44例（36.67%），1級(jí)43例（35.83%），2級(jí)23例（19.17%），3級(jí)10例（8.33%）。B超和FT肝脂肪變檢測(cè)陽(yáng)性率分別為69.17%和63.33%，兩者比較接近，CT為24.17%，與B超和FT檢測(cè)結(jié)果差距很大。

2.2 不同分級(jí)肝脂肪變檢查結(jié)果 在CT。B超和FT三種檢查方法所得到的結(jié)果均一致的病例中，對(duì)于不同分級(jí)的肝脂肪變患者均使其與CT。B超和FT三種檢查方法分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)的典型特征相一致。在所用患者中，針對(duì)病情嚴(yán)重程度不一致分別從不同分級(jí)的肝脂肪變患者中各選取1例典型病例，展示了其CT和FT檢查的典型結(jié)果并且進(jìn)行對(duì)照，見(jiàn)表1。

2.3 FT的敏感性和特異性 對(duì)B超和FT結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，參照B超結(jié)果，F(xiàn)T檢測(cè)的敏感性和特異性各為73.9%、79.7%，見(jiàn)表2。對(duì)CT和FT結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，參照CT結(jié)果，F(xiàn)T檢測(cè)的敏感性、特異性分別為46.4%、94.4%，見(jiàn)表3。最后對(duì)CT和B超結(jié)果進(jìn)行分析，參照肝臟CT結(jié)果，計(jì)算出B超檢查的敏感性和特異性分別為38.8%、91.4%，見(jiàn)表4。

2.4 肝臟CT分級(jí) 將肝脂肪變患者用FT檢查所得的FAP值進(jìn)行比較，所有研究對(duì)象按照CT肝脂肪變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為4個(gè)對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)SPSS求得各組肝脾CT比值平均值和其在采用FT檢查得到的FAP均值，最后對(duì)FT檢查得到的FAP值進(jìn)行組間交叉比較，其中0級(jí)患者CT平均值為（1.18±0.21），F(xiàn)AP平均值為（227.63±23.98）dB/m;

1級(jí)患者CT平均值為（0.86±0.11），F(xiàn)AP平均值為（269.17±23.39）dB/m;2級(jí)患者CT平均值為（0.63±0.06），F(xiàn)AP平均值為（322.71±29.53）dB/m;

4級(jí)患者CT平均值為（0.40±0.07），F(xiàn)AP平均值為（227.63±21.69）dB/m。對(duì)于不同CT分級(jí)的患者其FT的檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=110.16，P<0.000 1）。

2.5 FT的診斷價(jià)值 通過(guò)FT相對(duì)于CT和B超的ROC曲線進(jìn)行數(shù)值積分和分析，可以計(jì)算出曲線下相對(duì)面積分別為0.844，0.802，再參考臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)分析及設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范，可以得出FT診斷價(jià)值中等偏高，見(jiàn)圖1、2。

2.6 FT一致性分析 FT和B超的Kappa系數(shù)為0.522（P<0.000 1），一致性較好;FT和CT的Kappa系數(shù)為0.272（P<0.000 1），一致性較差。

3 討論

肝脂肪變醫(yī)學(xué)定義為脂肪在肝臟細(xì)胞中發(fā)生沉積，造成原因可能是病毒性肝炎、酗酒或者代謝綜合征等引發(fā)的，是良性并且可逆的。然而，肝脂肪變通常和炎癥密切相關(guān)，進(jìn)而引起肝纖維化，最后有可能惡化成肝硬化甚至肝癌[13]。因此，定量研究肝脂肪變的程度，定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化就具有重要的意義。目前，學(xué)界在臨床上通過(guò)對(duì)肝活組織進(jìn)行檢查的方法來(lái)制作肝組織病理標(biāo)本，并且基于病理學(xué)理論，采用樣本病理形態(tài)作為診斷肝臟脂肪變及程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。目前最常用的肝脂肪變影像學(xué)臨床診斷方法是B超，但是B超受人為因素影響較大，結(jié)果的準(zhǔn)確性難以把控。因此B超診斷肝脂肪變分級(jí)鮮見(jiàn)報(bào)道，僅有個(gè)別典型的在論文中有涉及，目前在臨床上主要用于肝脂肪變的篩查。綜上，早期診斷、早期治療對(duì)治療肝脂肪變和監(jiān)測(cè)以防止其進(jìn)一步惡化至關(guān)重要。

盡管整個(gè)醫(yī)學(xué)界的診斷指南均將肝臟CT列為臨床診斷肝脂肪變的標(biāo)準(zhǔn)之一，但實(shí)踐中很少有醫(yī)生采用CT影像照片來(lái)診斷肝脂肪變，主要是因?yàn)镃T診斷成本較高、結(jié)果偏差較大，而且對(duì)被檢人身體造成一定輻射，不能經(jīng)常性使用[17-18]。這也說(shuō)明CT在肝脂肪變?cè)\斷方面優(yōu)勢(shì)不大。為對(duì)各個(gè)檢測(cè)方法進(jìn)行評(píng)估更好得出FT優(yōu)勢(shì)，本文研究中依CT分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，在患者中肝脂肪變2級(jí)和3級(jí)患者的FAP值差異不大，即有CT診斷的肝脂肪變等級(jí)為中度，與其對(duì)應(yīng)的FAP值接近重度，這表明CT診斷肝脂肪變的敏感性比其他兩種檢測(cè)診斷方法低。歐洲肝病研究學(xué)會(huì)曾經(jīng)提出由于CT在診斷肝脂肪變中采用很高標(biāo)準(zhǔn)，所以導(dǎo)致CT診斷陽(yáng)性率過(guò)低，進(jìn)而造成很大不一致性[9]。綜上所述，F(xiàn)T診斷肝脂肪變相對(duì)具有更準(zhǔn)確和量化的優(yōu)點(diǎn)，因此，F(xiàn)T是目前最具臨床意義的肝脂肪變檢測(cè)方法，可作為肝脂肪變檢查的首選。

但是本文研究也存在一些不足，主要是本文樣本例數(shù)較少，在腹壁附近的脂肪程度對(duì)FT可能有負(fù)影響。到目前為止，F(xiàn)T的早期臨床檢驗(yàn)應(yīng)用不廣，而且診斷值界限標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[19]。所以臨床上有必要在國(guó)內(nèi)推廣以“肝活檢”為金標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)研究，使得有足夠的樣本容量，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行多因素多交叉耦合分析，深入研究影響肝臟FT檢測(cè)的因素及其影響并且排除對(duì)檢查信息的干擾，準(zhǔn)確地界定肝脂肪變程度的FT檢測(cè)值范圍，通過(guò)定性和定量分析，并且結(jié)合病理學(xué)等學(xué)科理論，進(jìn)一步提高FT診斷的準(zhǔn)確性。最后，制定出醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的規(guī)范，為大范圍臨床無(wú)創(chuàng)定量診斷檢測(cè)肝脂肪變提供有效可靠可行的科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-03） （本文編輯：程旭然）