蘇寧

【摘要】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一，嚴(yán)重影響了機(jī)械通氣患者的預(yù)后，如何有效防治VAP成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問(wèn)題之一。聲門(mén)下滯留物與VAP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，清除聲門(mén)下滯留物可以有效預(yù)防VAP發(fā)生。聲門(mén)下滯留物的清除方法包括聲門(mén)下滯留物吸引、聲門(mén)下滯留物沖洗吸引和氣流沖擊法清除聲門(mén)下滯留物。聲門(mén)下吸引負(fù)壓值的選擇、沖洗液選擇、氣囊的管理及護(hù)理人員對(duì)聲門(mén)下滯留物清除重視程度均可影響聲門(mén)下滯留物的清除。本文就清除聲門(mén)下滯留物在預(yù)防VAP中的作用的研究進(jìn)展和現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 聲門(mén)下滯留物; 沖洗; 吸引

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-0-03

建立人工氣道行機(jī)械通氣是救治呼吸衰竭等危重患者的重要措施。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是其主要及嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)VAP發(fā)生率及病死率分別為55.8%和51.6%，國(guó)外發(fā)生率和病死率為52%和50%[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道聲門(mén)下滯留物的誤吸是發(fā)生VAP的重要原因之一，本文就清除聲門(mén)下滯留物對(duì)預(yù)防VAP的研究進(jìn)展綜述如下。

1 聲門(mén)下滯留物與VAP的關(guān)系

人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的防御功能，咳嗽和吞咽反射減弱，特別是經(jīng)口氣管插管的患者，口腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，自潔能力下降，會(huì)使大量的細(xì)菌在口腔內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。同時(shí)，經(jīng)口氣管插管也使口腔護(hù)理難度大大增加，導(dǎo)致口咽部分泌物很難徹底清除，難以清除的口咽部分泌物、口咽部定植的細(xì)菌下行滯留在聲門(mén)間隙，在此區(qū)域形成“黏液湖”，構(gòu)成了細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)。其次，機(jī)械通氣的患者大多數(shù)留置胃管，胃管的置入使賁門(mén)括約肌收縮功能減弱，使胃、食管的反流概率大大增加。由于患者咳嗽、體位變換、一過(guò)性氣囊壓力下降使氣囊與氣管壁之間不能完全密閉，含有大量微生物的滯留物容易通過(guò)氣囊與氣管之間的間隙進(jìn)入下呼吸道，引起VAP的發(fā)生[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約56%的氣管插管患者的聲門(mén)與氣囊之間有明顯積液存在，一般為3～15 ml[4]。張振平等[5]報(bào)道氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一。王煜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，聲門(mén)下滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率為62.8%。石晶明等[7]認(rèn)為VAP的發(fā)生與聲門(mén)下滯留物沿氣管向下呼吸道遷涉密切相關(guān)，是VAP發(fā)生的重要原因之一，清除聲門(mén)下分泌物可以有效預(yù)防VAP發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》[8]推薦建立人工氣道患者應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流（IB）。

2 聲門(mén)下滯留物的清除方法

2.1 聲門(mén)下滯留物吸引

聲門(mén)下吸引法是目前聲門(mén)下滯留物清除的主要方法之一。分為持續(xù)性吸引法和間斷性吸引法兩種。方娟等[9]對(duì)持續(xù)聲門(mén)下吸引預(yù)防VAP效果的Meta分析提示，持續(xù)聲門(mén)下吸引可以降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，縮短入住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。魏海苓等[10]研究報(bào)道持續(xù)聲門(mén)下吸引和間斷聲門(mén)下吸引均可降低早發(fā)性和晚發(fā)性VAP發(fā)病率，并延遲VAP的發(fā)生，采用間斷聲門(mén)下吸引可減少負(fù)壓對(duì)氣道黏膜的刺激和損傷。張淑清等[11]將70例ICU患者隨機(jī)分為間斷聲門(mén)下吸引與持續(xù)聲門(mén)下吸引組，研究結(jié)果顯示間斷聲門(mén)下吸引與持續(xù)聲門(mén)下吸引相比更能縮短患者使用呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間，持續(xù)聲門(mén)下吸引組氣道出血率達(dá)37.1%，間斷吸引組隱血率達(dá)8.6%。持續(xù)聲門(mén)下吸引會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域的纖毛斷裂、脫落，負(fù)壓抽吸使氣道局部溫濕度發(fā)生改變，呼吸道水分丟失增加，長(zhǎng)期吸引造成氣道黏膜破裂出血，尤其是分泌物少時(shí);相比之下，間斷性吸引氣道溫濕度變化小，間隔時(shí)間聲門(mén)下氣管黏膜得到充分休息，緩解了負(fù)壓對(duì)黏膜的吸引損傷。徐文芳等[12]報(bào)道推薦間斷性吸引間隔4 h對(duì)聲門(mén)下滯留物進(jìn)行負(fù)壓吸引，既能降低VAP發(fā)生率，又能達(dá)到減少氣道黏膜的損傷。臨床上應(yīng)用中間斷聲門(mén)下吸引可能優(yōu)于持續(xù)聲門(mén)下吸引，但是間隔吸引時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者分泌物量的多少?zèng)Q定，分泌物量多可縮短間隔時(shí)間，量少延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

2.2 聲門(mén)下滯留物沖洗吸引

由于痰液黏稠易堵塞管道導(dǎo)致聲門(mén)下吸引障礙，定時(shí)給予聲門(mén)下沖洗有助于防止痰液堵塞管道[13]。目前多采用可吸引導(dǎo)管利用背側(cè)的單行腔道進(jìn)行沖洗吸引，稀釋痰液，防止堵塞和細(xì)菌聚集。張偉杰等[14]文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷沖洗，2～4 h沖洗一次，有效減少聲門(mén)下間隙殘留的分泌物，能有效降低細(xì)菌滋生，G+菌減少，防止因誤吸造成的VAP發(fā)生。有學(xué)者使用持續(xù)聲門(mén)下吸引間斷沖洗，分別于每2、4、6、8小時(shí)進(jìn)行沖洗，推薦每4 h進(jìn)行1次氣囊上滯留物沖洗具有更高的實(shí)用性[15]。馮萍等[16]報(bào)道反復(fù)沖洗存在操作步驟多，有增加分泌物下行的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道采用間斷沖洗吸引的方法，建議每次注入沖洗液量一般控制在5 ml左右，推注速度不宜過(guò)快，以免引起患者嗆咳等不適，防止沖洗壓力過(guò)大，使分泌物流入下呼吸道[17]。

2.3 氣流沖擊法清除聲門(mén)下滯留物

氣流沖擊清除聲門(mén)下滯留物的方法有兩種，一種是采用呼吸機(jī)屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清除聲門(mén)下滯留物，另一種是采用簡(jiǎn)易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門(mén)下分泌物。郭闖等[18]報(bào)道將348例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)的氣道管理方法，未對(duì)其進(jìn)行聲門(mén)下引流，觀察組采用常規(guī)的氣道管理方法結(jié)合采用簡(jiǎn)易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門(mén)下分泌物，觀察組VAP發(fā)生率10.34%，對(duì)照組VAP發(fā)生率34.48%，結(jié)果顯示通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門(mén)下分泌物，可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，減少VAP的發(fā)生。樊華等[19]將106例患者分為采用呼吸機(jī)屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清除聲門(mén)下滯留物和采用簡(jiǎn)易呼吸氣囊聯(lián)合人工手法清除聲門(mén)下分泌物兩組，結(jié)果顯示兩種氣流沖擊法均可以有效地降低VAP發(fā)生率，但采用呼吸機(jī)屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣對(duì)患者生命體征影響小，患者更易耐受，醫(yī)護(hù)人員更容易掌握和配合。

3 影響聲門(mén)下滯留物清除相關(guān)因素

3.1 聲門(mén)下吸引負(fù)壓值的選擇

聲門(mén)下吸引負(fù)壓的研究在臨床實(shí)踐過(guò)程中，聲門(mén)下吸引壓力過(guò)大，可導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳不適、氣道痙攣、黏膜損傷出血等，吸引壓力過(guò)小，影響吸引的有效性。適宜的負(fù)壓對(duì)吸引的有效性和安全性非常重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究設(shè)定的負(fù)壓吸引值多在60～80 mm Hg[20]和100～150 mm Hg[21]（1 mm Hg=0.133 kPa）。肖敏智等[22]將157例機(jī)械通氣的患者分為兩組，A組聲門(mén)下吸引給予20 mm Hg負(fù)壓水平，B組給予30 mm Hg負(fù)壓水平，結(jié)果顯示30 mm Hg負(fù)壓水平比20 mm Hg負(fù)壓水平能夠更有效地減少吸引管道的堵塞并降低VAP的發(fā)生。石晶明[6]使用100～150 mm Hg負(fù)壓進(jìn)行吸引可預(yù)防和減少VAP發(fā)生。李茵等[23]文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)不同黏稠度分泌物進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引負(fù)壓值的研究，推薦Ⅰ度分泌物選用30～40 mm Hg的負(fù)壓，Ⅱ度和Ⅲ度分泌物選用40～60 mm Hg的負(fù)壓吸引，在預(yù)防VAP發(fā)生的同時(shí)可降低呼吸道黏膜的損傷。國(guó)內(nèi)目前沒(méi)有指南對(duì)聲門(mén)下吸引負(fù)壓值進(jìn)行規(guī)范，臨床研究中使用聲門(mén)下吸引負(fù)壓值范圍在20～150 mm Hg，其中以60～80 mm Hg居多，負(fù)壓的大小可根據(jù)分泌物的黏稠度及量的多少以及患者的自身情況來(lái)選擇，這樣可予最大限度預(yù)防VAP發(fā)生，也減輕吸引對(duì)患者造成的損傷。

3.2 沖洗液選擇

至于沖洗液的選擇，陳桂芝等[24]認(rèn)為用呋喃西林氣囊上沖洗能顯著減少VAP的發(fā)病率。汪桂亮等[25]研究報(bào)道將294例患者隨機(jī)分為三組，A組使用生理鹽水、B組使用1.25%碳酸氫鈉、C組0.02%洗必泰作為沖洗液，結(jié)果顯示使用無(wú)菌生理鹽水沖洗可防止氣道水腫，可稀釋聲門(mén)下氣囊上滯留物，減少滯留物聚集。使用1.25%碳酸氫鈉沖洗，患者發(fā)生堵管次數(shù)及呼吸道引流量減少，機(jī)械通氣日數(shù)減少但住院日數(shù)延長(zhǎng)。推薦使用0.02%洗必泰，使用洗必泰患者聲門(mén)下氣囊上滯留物痰培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)下降，患者機(jī)械通氣日數(shù)及住院日數(shù)均明顯減少。有學(xué)者將銀爾通、呋喃西林、洗必泰用于間歇?dú)饽疑蠝粑餂_洗進(jìn)行效果觀察，研究表明，銀爾通用于間歇?dú)饽疑蠝粑锏臎_洗不僅能顯著降低VAP的發(fā)生率且不會(huì)造成細(xì)菌耐藥，相比呋喃西林和洗必泰而言，具有更高的實(shí)用性和安全性[26]。目前沖洗液的選擇未有明確指南指導(dǎo)使用，生理鹽水符合生理需要，刺激性小，臨床上大多數(shù)研究者采用生理鹽水進(jìn)行沖洗吸引。

3.3 氣囊的管理

氣囊管理是人工氣道管理中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，理想的氣囊壓力是既能防止氣囊與氣管壁之間漏氣，保證機(jī)械通氣患者潮氣量;避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，又能避免氣囊壓迫氣管壁引起缺血壞死。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱(chēng)為最小封閉壓力。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年）建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[27]，有研究采用每8 h測(cè)量氣囊壓力[28]，有研究顯示每8 h測(cè)量氣囊壓力值小于20 cm H2O的患者占45.3%～53.0%[29-30]。郭曉偉等[31]研究建議在控制氣囊壓力為30 cm H2O的前提下，可選擇每6 h測(cè)量氣囊壓力，可保證氣囊壓力水平。氣囊的壓力會(huì)受許多因素的影響，如體位、吞咽、吸痰等，我們應(yīng)當(dāng)重視這些影響因素，合理管理氣囊，才能最大限度地發(fā)揮氣囊隔離帶的作用。建議在臨床護(hù)理中增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，特別是在準(zhǔn)備進(jìn)行沖洗前，一定要再次監(jiān)測(cè)氣囊壓，確保氣道的封閉，以減少因氣囊壓力低導(dǎo)致的分泌物下行進(jìn)入到下呼吸道導(dǎo)致不良后果。

3.4 對(duì)聲門(mén)下滯留物清除重視程度

護(hù)理人員對(duì)聲門(mén)下滯留物清除不夠重視，是影響聲門(mén)下滯留物清除的重要因素。主要是護(hù)理人員對(duì)人工氣道管理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員人工氣道管理的理論及聲門(mén)下滯留物清除技術(shù)培訓(xùn)，充分掌握相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真做好人工氣道的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，進(jìn)行有效的聲門(mén)下滯留物的清除，減少分泌物下行進(jìn)入下呼吸道，重視及排除影響聲門(mén)下滯留物清除的因素，才能有效降低VAP發(fā)生率，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。清除聲門(mén)下滯留物可有效預(yù)防VAP的發(fā)生已經(jīng)達(dá)到共識(shí)，但仍需要大規(guī)模的標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照研究使聲門(mén)下滯留物清除技術(shù)規(guī)范化。

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（收稿日期：2018-12-20）