陳華　闕思偉　易竟　文江力　曾湖　鄭濤

摘要目的：探討開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療小腦出血的療效。方法：收治小腦出血患者22例，均采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療，分析治療效果。結(jié)果：患者術(shù)后家屬放棄治療并簽字出院3例;其余患者術(shù)后3個(gè)月ADL分級(jí)：I級(jí)5例，Il級(jí)9例，I級(jí)4例，IV級(jí)1例。本組患者術(shù)后血腫清除率均>90%，無(wú)術(shù)后再出血和皮下積液，發(fā)生顱內(nèi)感染1例。結(jié)論：開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療小腦出血，能有效清除血腫，臨床療效確切，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞 開(kāi)顱血腫清除術(shù);腦室外引流術(shù);小腦出血

自發(fā)性小腦出血約占顱內(nèi)出血的10%，其中主要以高血壓性小腦出血為主，該病病情進(jìn)展快，致死率、致殘率高，這是由于患者后顱窩空間狹小，出血后常會(huì)引起嚴(yán)重的腦疝、腦干壓迫及梗阻性腦積水"。2016年1月-2018年8月收治小腦出血患者22例，采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年I月-2018年8月收治小腦出血患者22例，其中男10例，女12例;年齡46～72歲，平均55.9歲。所有患者均有高血壓病史。人院時(shí)GCS13～15分5例，9～12分6例，6～8分8例，3～5分3例?；颊咝g(shù)前行頭顱CT，，示血腫體積：10～20mL20例，>20mL2例;血腫破入第四腦室4例，患者有急性梗阻性腦積水伴腦室擴(kuò)張5例。術(shù)前1例疑為動(dòng)靜脈畸形出血，術(shù)前頭顱CTA結(jié)果陰性。

手術(shù)方法：在開(kāi)顱前常規(guī)放置腦室外引流。術(shù)前根據(jù)血腫位置行“7”字形切口，常規(guī)打開(kāi)雙側(cè)枕骨大孔，形成一個(gè)直徑3～4cm的骨窗，在顯微鏡下距離血腫最近部位將小腦皮質(zhì)切開(kāi)，進(jìn)人血腫腔，在鏡下輕柔地對(duì)血腫進(jìn)行清除，對(duì)出血點(diǎn)仔細(xì)辨認(rèn)并進(jìn)行電凝。對(duì)于破人第四腦室的血腫，可在清除血腫主體后從小腦蚓部下方脈絡(luò)膜進(jìn)人第四腦室或從血腫破入腦室處進(jìn)入腦室，盡可能清除腦室內(nèi)積血，反復(fù)生理鹽水沖洗以暢通腦脊液循環(huán)，血腫腔壁貼附止血紗布，硬腦膜嚴(yán)密縫合，硬膜外放置引流管。其中患者清除血腫后，腦組織塌陷不明顯5例，術(shù)前昏迷，瞳孔散大，予以去骨瓣硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)和祛除寰椎后弓。術(shù)后給予常規(guī)治療。腦室外引流3～7d后根據(jù)動(dòng)態(tài)頭顱CT復(fù)查證實(shí)腦室無(wú)明顯擴(kuò)大，腦室血腫清除滿(mǎn)意，夾閉腦室引流管24h后，患者意識(shí)無(wú)明顯變化，頭顱CT復(fù)查示腦室無(wú)擴(kuò)張后拔管。

結(jié)果

術(shù)后復(fù)查頭顱CT：血腫清除率均>90%。術(shù)后患者家屬因各種原因放棄治療并簽字出院3例。其余19例成功隨訪3個(gè)月。ADL分級(jí)：I級(jí)5例，II級(jí)9例，Il級(jí)4例，IV級(jí)1例。

討論

小腦出血的常見(jiàn)原因包括腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦血管淀粉樣變性、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等，其中大部分均為高血壓性腦出血。小腦最常見(jiàn)的出血部位為小腦上動(dòng)脈供血區(qū)的小腦齒狀核1。

高血壓性小腦出血的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，有關(guān)指南認(rèn)為，小腦血腫直徑>3em或伴腦積水表現(xiàn)或腦干受壓者宜行外科手術(shù)。國(guó)內(nèi)目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為：有腦干受壓、出血破入腦室引起梗阻性腦積水表現(xiàn)者，幕下血腫>10mL或血腫直徑>3mL需手術(shù)治療。小腦出血后意識(shí)障礙的程度可直接反映腦干受壓的程度，術(shù)前CT可以直接看到腦干受壓的程度、血腫的大小、第四腦室形態(tài)的改變等客觀指標(biāo)，如患者GCS<13分并小腦血腫直徑>3cm，伴有血腫或血腫周?chē)[致腦干受壓或有腦積水患者即急診行手術(shù)治療;GCS<5分，即使血腫量未及10mL也需積極手術(shù)治療4。本科目前對(duì)于小腦出血的患者在術(shù)前常規(guī)行腦血管檢查，排除腦血管疾病，對(duì)于滿(mǎn)足手術(shù)指征的患者積極予以開(kāi)顱手術(shù)治療。

本組病例均行“7”字形切口，相對(duì)后正中直切口，能更好地暴露骨瓣。為了防止因?yàn)樾g(shù)后小腦水腫導(dǎo)致梗阻性腦積水，我們常規(guī)行腦室鉆孔引流術(shù)，有條件的放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。開(kāi)顱時(shí)嚴(yán)格按頸白線分離枕下肌肉，減少了術(shù)中出血;對(duì)于去骨瓣的患者使用人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，恢復(fù)了硬膜下腔的密閉性，給予充足的空間使腦組織腫脹;嚴(yán)密縫合肌肉層，不留死腔，避免了腦脊液漏、皮下積液和假性囊腫等后顱窩開(kāi)顱的常見(jiàn)并發(fā)癥5，對(duì)于去骨瓣的患者為了進(jìn)一步減少皮下積液的形成，我們除術(shù)后放置硬膜外引流管外，把硬腦膜和肌肉進(jìn)行四角懸吊，人為消除硬腦膜和肌肉之間的間隙，有利于減少皮下積液的發(fā)生。本組19例患者無(wú)術(shù)后再出血和皮下積液的發(fā)生。發(fā)生顱內(nèi)感染1例，經(jīng)過(guò)抗感染和腰穿鞘注抗生素后好轉(zhuǎn)。

小腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥，把握好手術(shù)適應(yīng)證，在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)結(jié)合腦室外引流術(shù)清除血腫，能有效降低死亡率及致殘率。

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