王樹(shù)鵬，管清春，王守乾，楊陽(yáng)，劉松陽(yáng)

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外二科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

脾臟是人體非常重要的免疫器官，對(duì)機(jī)體免疫平衡的穩(wěn)定有重要意義。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明行全脾切除術(shù)，術(shù)后機(jī)體特異性及非特異性免疫存在一定程度的下降，術(shù)后出現(xiàn)感染的概率增大。因此，對(duì)脾臟良性疾病行脾部分切除術(shù)作為一種保脾手術(shù)方式，在臨床工作中也越來(lái)越普遍。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，行腹腔鏡脾部分切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，同時(shí)臨床恢復(fù)效果也值得肯定。本文回顧性分析行腹腔鏡脾部分切除術(shù)患者的術(shù)后臨床恢復(fù)情況及預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月—2018年8月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院脾臟良性占位性病變患者14例，并成功行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。其中，男性7例，女性7例；年齡18～64歲，平均27.01歲。14例患者術(shù)前行全腹CT明確脾臟病變大小、位置及與周?chē)K器的關(guān)系，腫塊體積在2～13 cm3，術(shù)前腫瘤標(biāo)志物及術(shù)前血常規(guī)中血小板均正常。

1.2 方法

14例患者均全身麻醉氣管插管，仰臥位，雙下肢劈開(kāi)呈大字樣，頭高足低，右側(cè)臥位傾斜約30～45°，術(shù)前均留置尿管及胃管，術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡助手位于患者兩腿之間。以臍下緣建立氣腹，氣腹壓約 10 ～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探視腹腔觀察脾臟腫塊位置、大小及與周?chē)K器的關(guān)系。然后與左鎖骨中線(xiàn)平臍，右側(cè)肋弓下緣、劍突下建立Trocar。手術(shù)步驟：以電刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶于胰腺上緣尋找脾動(dòng)脈，并留置阻斷帶，以防止術(shù)中突發(fā)大出血。然后根據(jù)腫物位置，分離出相應(yīng)的脾臟血管分級(jí)，并給予結(jié)扎阻斷，相應(yīng)脾臟會(huì)出現(xiàn)缺血變黑，出現(xiàn)一條分界線(xiàn)，然后沿著該分界線(xiàn)切除相應(yīng)缺血脾臟，使用可吸收血管夾夾閉所遇大血管，超聲刀凝閉較小血管，離斷脾臟病灶，斷面給予間斷縫合，同時(shí)斷面應(yīng)再次檢查有無(wú)出血并敷以止血敷料，然后擴(kuò)大左鎖骨中線(xiàn)平臍切口，取出病變脾臟。再次檢查無(wú)出血點(diǎn)后，于脾臟創(chuàng)面周?chē)Ｒ?guī)留置1枚引流管，于左側(cè)平臍Trocar處引出固定。

2 結(jié)果

14例患者術(shù)中無(wú)1例中轉(zhuǎn)，術(shù)后觀察無(wú)1例發(fā)生出血、隔下感染、脾臟缺血梗死、胰漏、血栓形成、周?chē)K器損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥。14例患者中行脾上極切除6例，行脾中段前緣切除3例，行脾下極切除5例。見(jiàn)表1。

表1 14例腹腔鏡下脾部分切除患者臨床資料

3 討論

脾臟是人體重要的免疫器官，在機(jī)體對(duì)抗感染、腫瘤、一般免疫方面都發(fā)揮著重要作用。既往由于對(duì)脾臟管道系統(tǒng)研究的缺乏，對(duì)脾臟良性占位性病變行全脾切除，術(shù)后出現(xiàn)血小板升高、脾靜脈血栓形成、其他部位血栓形成、術(shù)后兇險(xiǎn)性感染等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重時(shí)危及生命，因此對(duì)脾部分切除，保留脾臟部分功能的呼聲越來(lái)越高。POULIN等[2]報(bào)道世界第1例腹腔鏡脾部分切除術(shù)，隨后腹腔鏡脾部分切除術(shù)逐漸得到推廣。行脾部分切除術(shù)，首先脾臟節(jié)段性供血是腹腔鏡脾部分切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。LIU等[3]報(bào)道研究850例脾臟標(biāo)本中分別有86.0%的標(biāo)本存在2個(gè)脾葉動(dòng)脈分支，12.2%的標(biāo)本存在3個(gè)脾葉動(dòng)脈分支。同時(shí)研究證實(shí)脾葉動(dòng)脈血管大體上又可以分為4種類(lèi)型：1支型、2支型、3支型及多支型，其中2和3支分型約占脾血管分支類(lèi)型的95%左右，而且相鄰脾臟血管分支之間吻合支很少，相對(duì)形成無(wú)血管區(qū)[4]。因此根據(jù)脾血管供應(yīng)特點(diǎn)來(lái)看，可以將脾臟化分為2、3葉、上極段和下極段[5]。因此根據(jù)脾臟血管供應(yīng)特點(diǎn)，在精細(xì)解剖下行二級(jí)脾蒂血管選擇性阻斷，造成脾臟缺血灶是脾臟部分切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5]。

VILLEON等[6]報(bào)道脾臟良性病變?nèi)纾悍羌纳x(chóng)性脾囊腫、脾臟血管瘤、部分脾臟外傷、遺傳球形紅細(xì)胞增多癥等血液系統(tǒng)疾病是行腹腔鏡脾部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后臨床隨訪(fǎng)預(yù)后良好。本文報(bào)道14例患者行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，其中脾臟假性囊腫3例，脾表皮樣囊腫2例，脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化2例，脾臟海綿狀淋巴管瘤2例，脾血管瘤1例，1例脾錯(cuò)構(gòu)瘤，脾臟囊性淋巴管瘤1例，脾囊腫2例。同時(shí)本文14例患者中術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)胰漏、膈下積膿、周?chē)K器損傷、血栓形成、出血、繼發(fā)脾梗死等并發(fā)癥，因此，對(duì)位于脾臟上下極或非中心型及遠(yuǎn)離脾門(mén)的良性占位性病變可以行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，同時(shí)其預(yù)后值得肯定。同時(shí)行脾臟部分切除術(shù)時(shí)只要保留原脾臟體積的1/3即可彌補(bǔ)脾臟正常功能[7]。因此術(shù)前需要初步估計(jì)脾臟腫塊體積大小，以及剩余脾臟占原脾臟的體積。有文獻(xiàn)報(bào)告[8]，因剩余脾臟體積不足，而放棄行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，因此術(shù)前CT初步明確脾臟腫塊大小、位置及脾臟剩余體積有一定意義。

成功實(shí)施腹腔鏡脾部分切除關(guān)鍵在于術(shù)中精細(xì)分離脾二級(jí)脾蒂血管，同時(shí)術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度游離脾周韌帶，注意觀察殘脾的血供情況，以防止術(shù)后殘脾發(fā)生缺血性梗死。特別需要注意在處理脾臟上極腫物時(shí)需要注意胃短血管，應(yīng)將胃短血管進(jìn)行離斷，否則會(huì)增加出血等風(fēng)險(xiǎn)[9]。

總之，對(duì)位于脾臟上下極及非中心型或者遠(yuǎn)離脾門(mén)型的脾臟良性占位行腹腔鏡脾部分切除術(shù)在臨床預(yù)后效果是值得肯定的，其不但保留了脾臟功能，而且術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、安全、有效。