腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性發(fā)熱綜合征1例病例報告

王超穎 郭 莉 徐益萍 盧美萍

作者單位 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 杭州，310003

1 病例資料

男，8歲4月。因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹5年，再發(fā)3 d”于2018年8月2日入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(我院)。

患兒于3歲左右無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。每次病程10～20 d，熱峰39～40℃，每天出現(xiàn)2次熱峰，服用退熱藥后1～2 h體溫可降至正常。發(fā)熱前常伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱時偶有皮疹，多于發(fā)熱1周時出現(xiàn)，為分布于胸、腹部的淡紅色斑丘疹，壓之褪色，不伴瘙癢，無痛感，熱退后皮疹好轉(zhuǎn)。發(fā)熱時偶有乏力，熱退后好轉(zhuǎn)。偶伴口腔潰瘍、咳嗽、流涕。無癥狀間歇期時間不固定，每年發(fā)熱1～4次，季節(jié)交替時多見。4歲時高熱驚厥1次。曾于2018年3月住院期間鏡下血尿(RBC10～31個/HP)平素?zé)o腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急和尿痛，無泡沫尿，無頭痛、胸痛、關(guān)節(jié)腫痛、肌痛，無眶周水腫、雙眼充血。3年來先后5次因“發(fā)熱待查”入住我院，曾診斷“急性支氣管肺炎、膿毒癥、原發(fā)性免疫缺陷??？中度貧血、血尿、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型)？”等，予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、萬古霉素等抗感染治療，好轉(zhuǎn)后出院。3 d前再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱型同上，無皮疹。

既往史、出生史、喂養(yǎng)史和家族史均無異常描述。

生長發(fā)育史：17個月會走路，24個月會叫爸爸、媽媽。

預(yù)防接種史：接種卡介苗后出現(xiàn)“左鎖骨下淋巴結(jié)炎”，淋巴結(jié)漸增大，6月齡時行“引流術(shù)”后好轉(zhuǎn)；偶有延遲接種疫苗，但無遺漏。

體格檢查：T 37.0℃，P 120·min-1，R 24·min-1，BP 96/65 mmHg，體重20.5 kg(年齡別體重Z評分-1.83)，身高121 cm(年齡別身高Z評分-1.39)。神志清楚，反應(yīng)可，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見滲出。心、肺、腹、四肢關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實驗室檢查：血WBC 14.1×109·L-1，N 0.71，Hb 102 g·L-1，PLT 400×109·L-1，CRP 82.7 mg·L-1，ESR 73 mm·h-1；尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、鐵蛋白和降鈣素原均未見異常；免疫球蛋白、淋巴細胞亞群、甲狀腺功能、類風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體檢測均未見異常。

采用流式細胞微球芯片技術(shù)捕獲人T輔助細胞1/2細胞因子試劑盒Ⅱ(美國BD公司)和FACSCalibur流式細胞儀(美國BD公司)檢測細胞因子。本次住院IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α和IFN-γ分別為1、1、19.8、1、1和1 pg·mL-1。既往多次住院細胞因子檢測情況：IL-6明顯升高，IL-10正?；蜉p度升高，TNF-α正常，IL-2、IL-4、INF-γ正?；蚪档汀?/p>

病原學(xué)檢查：EBV-DNA、EBV抗體、CMV-DNA、CMV-抗體、TORCH、乙肝、HIV、梅毒、丙肝-抗體、PPD試驗、T-SPOT、肥達反應(yīng)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、抗鏈球菌溶血素“O”檢測均未見異常。腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)未見異常。

遺傳代謝和血液腫瘤檢測：血串聯(lián)質(zhì)譜和腫瘤標志物未見異常，骨髓細胞學(xué)檢查顯示，粒系增生顯著活躍。

影像學(xué)檢查：X線胸片、心電圖、腹部B超、心臟彩超、頭顱MRI平掃均未見異常。

取得患兒家長知情同意后，分別取患兒及其父母外周血2 mL，提取基因組DNA。針對患兒基因組DNA，使用標準文庫構(gòu)建試劑盒(北京邁基諾基因科技股份有限公司)進行基因組文庫構(gòu)建。采用目標序列捕獲探針(北京邁基諾基因科技股份有限公司)對免疫系統(tǒng)相關(guān)的269個候選基因外顯子區(qū)域進行捕獲，獲得目標基因富集文庫。借助Illumina HiSeq X10測序平臺對富集文庫進行高通量測序，獲得原始測序數(shù)據(jù)。將原始測序數(shù)據(jù)去除污染和接頭序列，利用BWA軟件將過濾后序列與NCBI數(shù)據(jù)庫人類基因組參考序列(hg19)比對，用GATK軟件分析得出單核苷酸變異(SNV)和插入缺失突變(INDEL)的相關(guān)信息，ANNOVAR軟件注釋，篩選分析基因突變信息。用PCR和Sanger測序驗證經(jīng)分析篩選后得到的變異位點，在患兒、父親和母親中進行共分離驗證。圖1顯示，患兒TNFRSF1A基因有1個雜合突變c295T>C(p.C99R)，患兒父母該位點無變異，該突變?yōu)樾掳l(fā)突變。

診療經(jīng)過：結(jié)合患兒病史，腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性發(fā)熱綜合征 (TRAPS)診斷明確。入院后予依那西普25mg(1.2 mg·kg-1)皮下注射后當天體溫降至正常；出院后予依那西普25 mg/12.5 mg，每周1次(25 mg和12.5 mg交替使用，劑量相當于每周0.9 mg·kg-1)皮下注射，隨訪6個月，未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，隨訪血常規(guī)、肝腎功能和ESR未見異常，細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α和IFN-γ分別為25、1、4.8、1.6、35.3和1 pg·mL-1。

圖1 家系Sanger測序結(jié)果

注 患兒TNFRSF1A基因存在雜合突變c295T>C

2 討論

TRAPS為自身炎癥性疾病，發(fā)病率約1/1 000 000[1]，亞洲人發(fā)病少見，國內(nèi)鮮有報道。1982年Williamson等[2]在1個愛爾蘭家族中首次發(fā)現(xiàn)TRAPS，故曾稱其為家族性愛爾蘭熱。TRAPS為常染色體顯性遺傳，突變基因定位于12p13，編碼腫瘤壞死因子受體1A(TNFRSF1A或TNFR1)[3]。發(fā)病機制尚不明確。TNFR1由金屬蛋白酶介導(dǎo)，從細胞膜上脫落，游離的受體可競爭性結(jié)合TNF，有研究認為，TNFR1基因突變導(dǎo)致TNFR1脫落減少，游離的TNFR1結(jié)合TNF減少，更多的TNF與細胞表面受體結(jié)合，進而導(dǎo)致下游NF-κb等信號通路長期活化[4]。另外，錯誤折疊的TNFR1滯留在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，導(dǎo)致TNF誘導(dǎo)的細胞凋亡減少，對固有免疫刺激的敏感性增加，分泌細胞因子IL-1β、TNF-α、IL-6等增多[5]。

TRAPS多于10歲前發(fā)病(中位年齡4.3歲)，約10%患者于30歲后發(fā)病，男女比例約為1∶1。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、皮疹、肌痛、結(jié)膜炎、眶周水腫、腹痛、胸痛、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎等，可由應(yīng)激或外傷等誘發(fā)。發(fā)熱及伴隨癥狀一般持續(xù)至少5 d，常持續(xù)超過2周[6]。10%～15%患者可繼發(fā)淀粉樣變性，主要發(fā)生于腎臟，也可發(fā)生于肝臟、甲狀腺及其他器官[7]。其他少見的臨床表現(xiàn)包括心包炎、胸膜炎、睪丸炎等[8]。實驗室檢查可有ESR增快，CRP和血清淀粉樣蛋白(SAA)增高，其中SAA是與腎臟淀粉樣變性相關(guān)的早期指標。在疾病緩解期，以上指標可正常或輕度升高?；颊咦陨砜贵w通常陰性或低滴度陽性[9]。確診依靠基因診斷，但一些散發(fā)病例可無明確的致病基因突變。

目前關(guān)于TRAPS有兩項大規(guī)模的臨床研究。2013年兒童風(fēng)濕病國際試驗組織[1]分析了158例TRAPS患者的臨床資料，最常見的TNFR1突變?yōu)镽92Q(34%)和T50M(10%)；R92Q突變患兒起病年齡稍遲(中位年齡5.7歲)，皮疹和眼部癥狀輕微，但頭痛更常見。2016年日本一項研究[6]統(tǒng)計了169例TRAPS病例，最常見突變?yōu)門61I(49%)，該突變也可出現(xiàn)在正常人群中，未檢測到R96Q和P46L突變。與歐洲人群相比較，日本患者發(fā)熱的發(fā)生率更高，腹痛和淀粉樣變性的發(fā)生率更低。目前國內(nèi)僅有1例TRAPS報告[10]，為14歲男孩，起病10余年，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛為主要臨床表現(xiàn)，檢測到TNFR1基因C58C/R突變，其祖父和父親也檢測到同一突變，加用塞來昔布口服后好轉(zhuǎn)。

本文患兒3歲起病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，熱程10～20 d，無其他伴隨癥狀，可能與季節(jié)交替導(dǎo)致的氣溫變化誘導(dǎo)發(fā)病。急性期WBC、CRP升高，ESR增快。本次住院細胞因子變化主要為IL-6升高，既往多次住院也以IL-6升高明顯、IL-10正?；蜉p度升高。本次住院使用依那西普治療后，體溫正常時復(fù)查細胞因子，IL-6降至正常，提示IL-6在該病發(fā)病機制中可能起一定作用?；純篢NFR1基因檢測到1個新發(fā)雜合突變C99R，既往已有報道該突變與TRAPS有關(guān)[11]。結(jié)合病史和基因檢測，TRAPS診斷明確。本例TRAPS臨床診斷評分[12]66分(熱程>6 d，19分；遷移性皮疹，18分；無嘔吐，14分；無阿弗他潰瘍，15分)，大于43分界值。使用依那西普有效，隨訪半年未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，炎癥指標正常，貧血改善。

TRAPS的治療目標主要為控制癥狀、減少發(fā)作及淀粉樣變性風(fēng)險。NSAIDs對于緩解發(fā)熱等癥狀可能有效。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效終止發(fā)作，但隨使用時間延長，可能出現(xiàn)激素耐藥。對于頻繁發(fā)作和(或)在發(fā)作間期存在亞臨床炎癥的患者，推薦使用IL-1受體拮抗劑或依那西普維持治療，以減少激素的使用[13,14]。依那西普對部分患者有效，但作用可隨時間衰減。不建議使用抗TNF單克隆抗體(如英夫利昔單抗、阿達木單抗)治療[13]，因其可能導(dǎo)致癥狀加重。IL-1受體拮抗劑如阿那白滯素和卡那單抗等對大多數(shù)患者有效[15,16]。此外，也有IL-6受體拮抗劑(托珠單抗)成功應(yīng)用的報道[17]。

由于本病少見，發(fā)熱、皮疹癥狀及炎癥指標增高均為非特異性，因此易被誤診為膿毒血癥、全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等，診斷較為困難，導(dǎo)致大量抗生素應(yīng)用，長期慢性炎癥導(dǎo)致貧血、生長發(fā)育受限等，臨床上應(yīng)引起重視。