張尹紅 張小紅 戴喜花 梁淑平

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院1胸心外科，2心內(nèi)科（廣州510282）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床上常見(jiàn)心律失常，我國(guó)房顫患病率0.77%[1]。房顫引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞等，致殘率和病死率高[2]。由于并發(fā)癥嚴(yán)重性日益受到關(guān)注，臨床上越來(lái)越多房顫患者接受射頻消融或心臟瓣膜置換成形左房血栓取出手術(shù)治療，術(shù)后癥狀得到很大程度的改善。但因易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)復(fù)后難維持竇性心律、血栓形成等，患者出院后需監(jiān)測(cè)心率、血壓并定期隨訪。

目前隨訪延續(xù)性指導(dǎo)缺少系統(tǒng)、個(gè)性化的溝通平臺(tái)，加上部分患者依從性差，出院后因自我管理不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重出血和卒中事件[3]時(shí)有發(fā)生。目前開(kāi)展隨訪的模式有電話、微信隨訪，但較少將監(jiān)測(cè)儀器使用于房顫患者的隨訪自我管理中。本研究在醫(yī)護(hù)共同參與的健康管理微信隨訪平臺(tái)基礎(chǔ)上，將穿戴式心電監(jiān)測(cè)應(yīng)用于術(shù)后出院隨訪的患者，探討穿戴式心電監(jiān)測(cè)的使用對(duì)患者依從性、術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年9月至2019年1月在本院接受射頻消融或心臟瓣膜成形左房血栓清除術(shù)后的患者142例。納入標(biāo)準(zhǔn)：房顫術(shù)后自愿使用穿戴式心電監(jiān)測(cè)儀者；有微信使用能力者；術(shù)后需隨訪及調(diào)節(jié)抗凝藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；皮膚燒傷無(wú)法放置肢體導(dǎo)聯(lián)者；未完成數(shù)據(jù)收集失訪者。觀察組和對(duì)照組均采用微信隨訪模式，觀察組增加穿戴式心電監(jiān)測(cè)儀的使用。本研究通過(guò)廣州市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得研究對(duì)象的知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字法分觀察組72例，對(duì)照組70例。兩組患者性別、年齡、所患疾病、治療前心功級(jí)別、手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)共同制定患者自我健康管理手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋兩大類，健康管理指導(dǎo)和自我監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。健康管理指導(dǎo)包括飲食建議，控制體質(zhì)量指數(shù)值及血脂、血糖值指導(dǎo)；睡眠與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；用藥指導(dǎo)。自我監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括日記監(jiān)測(cè)血壓、脈搏；房顫癥狀，發(fā)作伴隨癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、刺激的誘因、采取的緩解措施。

標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程的建立：觀察組和對(duì)照組患者均采取標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況制定隨訪的頻率和方案。推送提醒消息，以便及時(shí)復(fù)診。醫(yī)護(hù)人員每天査看留言，定期推送相關(guān)知識(shí)，答疑互動(dòng)。項(xiàng)目開(kāi)展前對(duì)參與的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，保證咨詢指導(dǎo)的同質(zhì)性。隨訪頻率：瓣膜型房顫抗凝患者隨訪，第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，第3～6個(gè)月INR穩(wěn)定前提下1次/月；射頻消融隨訪術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪。隨訪檢查包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、血尿便常規(guī)、肝腎功能、生化檢測(cè)、甲功五項(xiàng)、24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)等。

1.2.2 干預(yù)方法觀察組干預(yù)。（1）自我管理知識(shí)宣教：圍術(shù)期對(duì)患者及照顧者進(jìn)行心臟康復(fù)知識(shí)宣教。包括日常飲食起居運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，自我監(jiān)控和管理項(xiàng)目指導(dǎo)，便于后續(xù)隨訪的開(kāi)展。（2）建立隨訪微信平臺(tái)檔案：出院前登記患者資料，包括年齡、性別、診斷、房顫類別、心功級(jí)別、手術(shù)方式、術(shù)后隨訪時(shí)間、隨訪項(xiàng)目、口服藥物、心率、心律失常類型、血壓、凝血功能、INR值。護(hù)士推送微信隨訪平臺(tái)二維碼，研究對(duì)象入群。（3）穿戴式心電監(jiān)測(cè)使用：穿戴式心電監(jiān)測(cè)是基于物聯(lián)網(wǎng)的腕式動(dòng)態(tài)心電實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的終端，結(jié)合手機(jī)APP和讀圖分析軟件，實(shí)時(shí)采集、處理動(dòng)態(tài)心電信號(hào)，典型心律失常實(shí)時(shí)分析，便于醫(yī)生讀圖與診斷[5]?；颊呤謾C(jī)掃碼進(jìn)入心電監(jiān)測(cè)的APP相應(yīng)界面，佩戴雙手腕帶連接導(dǎo)線，USB接口插手機(jī)端口，進(jìn)入界面即顯示心率數(shù)值及心電波形。心電圖采集時(shí)機(jī)：運(yùn)動(dòng)前中后；清晨或睡前；情緒激動(dòng)、勞累、飲酒等有心悸、氣促不適癥狀時(shí)。出現(xiàn)異常結(jié)果截圖傳送給隨訪平臺(tái)中醫(yī)務(wù)人員。（4）隨訪平臺(tái)管理：隨訪患者每日填寫(xiě)自我健康管理手冊(cè)，返院時(shí)交研究人員查看。客觀指標(biāo)結(jié)果研究人員錄入檔案，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。隨訪第6個(gè)月發(fā)放生存質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。

對(duì)照組干預(yù)。對(duì)照組患者自我管理知識(shí)宣教、自我監(jiān)控和管理內(nèi)容、隨訪頻率與方案、檢測(cè)內(nèi)容及隨訪流程與觀察組一致，隨訪第6個(gè)月發(fā)放生存質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問(wèn)卷。不同為不使用穿戴式心電監(jiān)測(cè)。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between the two group例（%）

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）患者遵醫(yī)率的比較：包括5個(gè)方面：合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)控依從性、定期隨訪依從性。（2）患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的比較：包括EHRA房顫癥狀評(píng)分、房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分、抗凝出血危險(xiǎn)（HASBLED）評(píng)分、INR值和華法林抗凝強(qiáng)度（SAMe-TT2R2）積分[6]，無(wú)癥狀房顫?rùn)z出率。（3）患者生存質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分比較：第6個(gè)月隨訪結(jié)束后對(duì)患者生存質(zhì)量評(píng)定。采用用生存質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問(wèn)卷，包含軀體功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康等8個(gè)維度，對(duì)比分析患者生存質(zhì)量自我滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，患者遵醫(yī)行為率、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率及患者生存質(zhì)量滿意度的評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)率比較兩組合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)控、定期隨訪依從性，觀察組患者例數(shù)高于對(duì)照組，遵醫(yī)行為率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)率的對(duì)比Tab.2 Comparison of medical compliance rate between the two group例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較EHRA房顫癥狀評(píng)分≥顫癥日?；顒?dòng)將受到癥狀困擾，房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc）積分≥積分卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，抗凝出血危險(xiǎn)（HAS-BLED）積分≥積分出血風(fēng)險(xiǎn)增加，華法林抗凝強(qiáng)度（SAMe-TT2R2）積分＞2分，華法林抗凝穩(wěn)定性差，出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加。觀察組華法林抗凝強(qiáng)度較對(duì)照組穩(wěn)定，卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組無(wú)癥狀房顫?rùn)z出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比Tab.3 Comparison of complications risk between the two group 例（%）

2.3 兩組患者生活滿意度比較SF-36生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷分值為0～100分，評(píng)分越高顯示生存質(zhì)量水平越高[7]。出院6個(gè)月后患者質(zhì)量SF-36量表調(diào)查問(wèn)卷分值比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出院6個(gè)月SF-36問(wèn)卷各維度得分情況對(duì)比Tab.4 Comparison of dimension scores Quality of Life Assessment Scale between the two group x ± s，分

3 討論

穿戴式心電監(jiān)測(cè)應(yīng)用患者自我健康管理中，有效改善患者遵醫(yī)行為和治療依從性。出院后微信隨訪平臺(tái)為患者提供連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理咨詢，觀察患者是否建立良好的生活方式，是否定期監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖等指標(biāo)，是否定期復(fù)查隨訪等依從性。研究小組成員根據(jù)后臺(tái)截取的閱讀量了解患者健康宣教學(xué)習(xí)及填寫(xiě)自我管理監(jiān)測(cè)項(xiàng)的頻次，掌握患者對(duì)健康管理內(nèi)容知曉率。結(jié)果顯示觀察組學(xué)習(xí)疾病知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)頻次高于對(duì)照組。有研究[8]顯示，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使房顫負(fù)荷降低41%，適量運(yùn)動(dòng)對(duì)患者有益。穿戴式心電監(jiān)測(cè)方便患者直觀實(shí)時(shí)查看靜息心率和運(yùn)動(dòng)心率，可作為患者合理運(yùn)動(dòng)量的自我觀察?；颊卟贿m時(shí)可檢測(cè)心電圖，便于醫(yī)生及時(shí)跟進(jìn)治療。加深患者主動(dòng)參與自我健康管理意識(shí)，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為的轉(zhuǎn)化。

高血壓、糖尿病、肥胖、酗酒、不良生活方式等是增加房顫患者血栓栓塞和抗凝出血的危險(xiǎn)因素[9]。對(duì)這些危險(xiǎn)因素的控制，是房顫健康管理重要組成部分[10]。本研究通過(guò)對(duì)房顫術(shù)后自我管理監(jiān)控，控制高血壓、高血糖、肥胖等危險(xiǎn)因素。定期進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分，觀察組與對(duì)照組比較，抗凝治療的穩(wěn)定性較好，發(fā)生卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)低。穿戴式心電監(jiān)測(cè)用于出院隨訪患者，了解患者心率、心電圖情況，分析發(fā)生心率變異性的相關(guān)影響因素。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并早期識(shí)別無(wú)癥狀房顫[11]。觀察組較對(duì)照組，使用穿戴式心電監(jiān)測(cè)檢出無(wú)癥狀房顫患者比例增加，便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

穿戴式心電監(jiān)測(cè)使用方便簡(jiǎn)單，直觀的心電圖及心率數(shù)字，增加患者的參與體驗(yàn)，提高患者自我效能。通過(guò)系統(tǒng)的自我干預(yù)管理，改善心率血壓情況，減輕對(duì)疾病恐懼感，明顯改善房顫術(shù)后患者的生存質(zhì)量[12]。觀察組軀體功能、生理職能、機(jī)體疼痛、一般健康狀況、生命力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康等各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，證實(shí)觀察組患者生存質(zhì)量的自我滿意高于對(duì)照組。但本試驗(yàn)僅進(jìn)行第6個(gè)月組間對(duì)照，未進(jìn)行組內(nèi)對(duì)照及不同時(shí)段對(duì)照，存在一定局限性。

綜上所述，在多科醫(yī)生及護(hù)士的共同參與協(xié)作下，將穿戴式心電監(jiān)測(cè)應(yīng)用于房顫手術(shù)治療后微信健康管理平臺(tái)的患者，結(jié)果表明這種模式能增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活滿意度。