王桂琴, 陳玉華

(上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200240)

原發(fā)性肝癌為常見的惡性腫瘤，傳統(tǒng)的治療手段包括手術(shù)切除、放療和化療。局部消融是治療肝癌的重要手段之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，超聲引導(dǎo)下微波消融具有損傷小、操作簡單、安全可靠、療效確切、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于臨床肝癌治療中，同時(shí)針對肝癌病灶微波消融治療術(shù)后并發(fā)癥的處理也越來越受到關(guān)注。對并發(fā)癥的識(shí)別，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的早期識(shí)別和護(hù)理對確保治療效具有重要意義。本研究對129例肝癌患者183次微波消融治療術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)相關(guān)護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2009年1月—2015年12月醫(yī)院收治的行微波消融治療的肝癌患者的臨床資料?；颊呓?jīng)穿刺活檢，組織病理證實(shí)病灶為肝癌，排除肝功能Child分級(jí)C級(jí)(Child-Pugh改良分級(jí)法)的患者。共收集129例患者，男69例，女60例；年齡29～85歲，平均(59.80±12.10)歲；原發(fā)性肝癌15例，轉(zhuǎn)移性肝癌114例。轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)腫瘤分布：乳腺癌24例，大腸癌52個(gè)，胃癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌6例，鼻咽癌3例，肺癌8例，肉瘤2例，食道癌4例，膽管癌1例，宮頸癌1例，輸尿管癌1例，喉癌1例，前列腺癌1例，縱隔精原細(xì)胞瘤1例，來源不明1例。

129例患者進(jìn)行183次微波消融治療，治療366個(gè)病灶，平均每次微波治療2個(gè)病灶。366個(gè)病灶直徑0.5～13.2 cm，平均(2.74±1.90)cm。完全消融271個(gè)，完全消融率74.04%，不完全消融95個(gè)，不完全消融率,25.96%。

參照《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》[1]并發(fā)癥的分類與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分類。輕度并發(fā)癥包括：A級(jí)，無需治療而且無不良后果；B級(jí)，需少許治療但無不良后果(包括僅需觀察一夜的)。重度并發(fā)癥包括：C級(jí)，需要治療而且住院時(shí)間延長<2 d；D級(jí)：需要大量治療，提高護(hù)理等級(jí)，住院時(shí)間延長>2 d；E級(jí)：導(dǎo)致長久后遺癥的；F級(jí)：死亡。常見輕度并發(fā)癥有：疼痛、發(fā)熱、無癥狀胸腔積液等。重度并發(fā)癥有：出血、感染、皮膚燙傷、針道腫瘤種植、腸穿孔、膽道損傷、肝功能衰竭、死亡。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。疼痛112次，其中67例無治療數(shù)天后緩解(A級(jí))，45例給予止疼藥治療后消失(B級(jí))；發(fā)熱13次，9次無治療后緩解(A級(jí))，2次給予治療后緩解(B級(jí))；2次體溫>39℃后證實(shí)形成肝膿腫，穿刺引流后治愈(D級(jí))；胸腔積液4次，無治療后自行吸收(A級(jí))；腹腔大出血1次，給予止血對癥治療后治愈但住院天數(shù)延遲(C級(jí))；皮膚損傷0次；針道種植：1次(E級(jí))；腸穿孔0次；膽道損傷1次，形成膽瘺，給予穿刺引流患者長期導(dǎo)管生存(E級(jí))；肝功能衰竭0例；死亡0例。并發(fā)癥發(fā)生率73.22%(134/183)，其中輕度并發(fā)癥發(fā)生率約69.40%(127/183)，重度并發(fā)癥發(fā)生率約3.83%(7/183)。

表1 129例183次微波消融并發(fā)癥分級(jí)及分布[n(%)]

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后患者絕對臥床24 h，3 d內(nèi)不做劇烈活動(dòng)。絕對禁食6 h，適當(dāng)補(bǔ)液，清淡少量飲食1 d，如無明顯不適，再逐漸恢復(fù)正常飲食。嚴(yán)密監(jiān)測體溫(T)、血壓、心率、呼吸、氧飽和度(SpO2)，術(shù)后每30 min觀察1次，觀察4次，直至平穩(wěn)，第2天晨再測1次。觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血，穿刺點(diǎn)周圍有無血腫。遵醫(yī)囑使用止血藥、抗生素、保肝藥等。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 疼痛： 經(jīng)肝癌微波術(shù)麻醉蘇醒后，大多數(shù)患者都有肝區(qū)疼痛，一般持續(xù)24 h，最長1周。密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，以區(qū)別膽漏、臟器穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。絕大多數(shù)患者為輕微疼痛無需用藥處理，疼痛無法忍受的患者，遵醫(yī)囑予以止痛治療。本組疼痛112次，其中輕度疼痛67例，無治療數(shù)天后緩解；中重度疼痛45例，給予止疼藥治療后消失。

2.2.2 發(fā)熱： 術(shù)后患者體溫<38.5 ℃，無需特殊處理；體溫≥38.5 ℃的患者，給予物理降溫或消炎痛栓直腸給藥。如體溫持續(xù)不退，超過39 ℃，應(yīng)注意有無感染征象，檢查血常規(guī)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素等對癥治療。鼓勵(lì)患者多飲水，出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服和床單位，保持皮膚干燥，保證患者舒適。本組發(fā)熱13次，其中9次體溫<38.5 ℃，無治療1 d后體溫正常；2次體溫>38.5 ℃，給予抗生素治療3天后體溫正常；2次體溫>39℃，后證實(shí)形成肝膿腫，穿刺引流后治愈。

2.2.3 胸腔積液： 胸腔積液多為微波消融引起的反應(yīng)性胸腔積液，一般經(jīng)對癥保守治療約2周可自行吸收緩解。術(shù)后密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、體溫、自覺癥狀和胸部體征變化情況。若術(shù)后出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難，立即通知醫(yī)生，給予吸氧，取半臥位，必要時(shí)B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流。本組胸腔積液4次，無治療后自行吸收。

2.2.4 出血： 腹腔內(nèi)出血是微波消融術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。出血量少時(shí)，可無明顯癥狀；出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)煩躁、出冷汗、血壓下降及休克癥狀。術(shù)后密切觀察患者的病情及生命體征變化，如有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、止血、輸血、抗休克等治療。本組腹腔大出血1次，給予止血、輸血對癥治療后治愈出院。

2.2.5 膽道損傷(膽漏)： 如術(shù)后早期患者主訴右上腹疼痛，同時(shí)伴有發(fā)熱、右上腹壓痛等表現(xiàn)，可能是微波治療過程中因傷及腫瘤周圍膽管而發(fā)生膽漏。病灶靠近膽囊，微波損傷膽囊壁造成膽囊膽漏時(shí)，容易引起膽汁性腹膜炎，造成患者劇烈腹痛。因此微波術(shù)后要密切監(jiān)測生命體征及腹部體征情況，并傾聽患者的主訴。本組膽道損傷1次，形成膽漏，給予穿刺引流患者長期帶管生存。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，患者出院，做好居家引流管護(hù)理的健康教育并隨訪。

3 討論

肝癌為我國常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率位于惡性腫瘤第3位[2]，手術(shù)切除是治療肝癌的首選方法。但許多患者由于病灶大、靠近肝門或患者年齡、自身身體條件的限制而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌患者。而介入治療具有療效顯著、損傷小、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在肝癌的綜合治療中起到越來越重要作用。目前肝癌介入治療方法有局部消融和血管內(nèi)介入[3-4]。局部消融的方法有射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)、冷凍治療術(shù)、激光消融術(shù)、納米刀消融術(shù)[5-7]。微波消融具有消融范圍大，價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)，在臨床逐漸廣泛應(yīng)用。自1994年日本學(xué)者Seki等[8]首次報(bào)道開始利用微波經(jīng)皮消融治療小肝癌以來，微波消融在我國臨床逐步開展，并取得良好療效。一項(xiàng)我國多中心的大樣本研究[9]顯示原發(fā)性肝癌患者微波消融術(shù)后的第1年、第3年、第5年的生存率分別為91%、72%、60%，取得與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)寞熜?。盡管微波治療肝癌已經(jīng)取得了良好的臨床療效，但是治療后往往會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)，部分嚴(yán)重并發(fā)癥甚至?xí)＜盎颊叩纳?。文獻(xiàn)[9]顯示微波消融治療肝癌后的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約2.6%(30/1136)，而本組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為3.83%(7/183)，兩者大致相當(dāng)。

疼痛是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。由于微波消融治療的原理是應(yīng)用熱治療，使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死從而達(dá)到治療的目的。同時(shí)為避免腫瘤的針道種植和出血，在拔針時(shí)都會(huì)邊退針邊對針道進(jìn)行短時(shí)間的凝固，這就在治療的同時(shí)也導(dǎo)致了肝包膜灼傷，因而刺激引起疼痛。發(fā)生率約為61.20%(112/183)，約占并發(fā)癥的83.58%(112/134)，67例為輕度疼痛，未做特殊處理數(shù)天后完全緩解，另外45例給予止疼藥治療后緩解。雖然疼痛是微波消融術(shù)后常見反應(yīng)，但必須了解微波術(shù)后疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，并區(qū)分出是微波造成的疼痛還是癌癥患者原有的癌痛。

另一常見術(shù)后并發(fā)癥是發(fā)熱，發(fā)生率為7.10%(13/183)，約占并發(fā)癥的9.70%(13/134)。這種發(fā)熱常由腫瘤消融壞死產(chǎn)生的吸收熱所致，一般體溫<38.5 ℃，無需特殊處理；體溫>38.5 ℃者，予以消炎痛栓納肛或物理降溫。本組183次微波術(shù)后僅13次發(fā)熱，其中9次體溫<38.5 ℃，未給予處理，1 d后體溫恢復(fù)正常；2次體溫>38.5 ℃，給予抗生素3 d治療后體溫恢復(fù)正常；2例體溫最高達(dá)40 ℃者，給予抗生素3 d后體溫未下降，考慮感染。其中1例腫塊直徑約13 cm，腫塊巨大進(jìn)行減瘤治療，采用多針多點(diǎn)微波消融方案，消融功率70 W，總持續(xù)時(shí)間45 min，消融范圍大，出現(xiàn)液化壞死，形成無菌性肝膿腫。因此對于微波消融時(shí)間長，消融范圍大的患者，尤其是持續(xù)性發(fā)熱患者，應(yīng)警惕有無膿腫形成。另1例患者存在膽管腸道吻合術(shù)手術(shù)史，微波術(shù)后形成肝膿腫，膿液穿刺培養(yǎng)顯示與膽腸吻合術(shù)后膽道逆行感染有關(guān)。既往有過胃腸道和膽道手術(shù)史、繼發(fā)性肝癌、較大腫瘤、位于空腔臟器附近以及腫瘤多發(fā)者更容易發(fā)生肝內(nèi)感染。有報(bào)道[11]認(rèn)為肝膿腫的發(fā)生與糖尿病、腫瘤體積大、腫瘤靠近膽道等因素有關(guān)。但膽腸吻合手術(shù)史是否與肝膿腫并發(fā)癥發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，需含一定數(shù)量膽腸吻合病史患者的大樣本量觀察。

本組胸腔積液的發(fā)生率為2.19%(4/183)，約占并發(fā)癥的2.99%(4/134)。張安云等[12]在對135例微波消融患者術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)胸腔積液的發(fā)生率約為1.49%(2/135)，與本研究結(jié)果基本一致。本組胸腔積液出現(xiàn)的原因可能與消融病灶部位和進(jìn)針點(diǎn)選擇有關(guān)。4例出現(xiàn)胸腔積液患者中有3例病灶位于右上腹近膈頂處，微波消融形成膈肌的損傷造成反應(yīng)性胸腔積液，后期采用膈下人工腹水的方式建立液體隔離帶避免膈肌損傷。還有1例為穿刺進(jìn)針點(diǎn)只能選擇右上腹膈肌上，造成膈肌的直接損傷出現(xiàn)胸腔積液。一般少量胸腔積液經(jīng)對癥治療可自行吸收,大量胸腔積液可B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流。

本組患者腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率為0.55%(1/183)，占并發(fā)癥的0.75%(1/134)，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道結(jié)果基本一致。由于腹腔內(nèi)出血是一種潛在的致命因素，患者可因術(shù)后嚴(yán)重出血致死亡。如果腹腔內(nèi)出血出現(xiàn)在手術(shù)過程中，通過超聲可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但術(shù)后需密切監(jiān)測患者生命體征，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。同時(shí)對于肝癌合并肝硬化、凝血機(jī)制較差、腫瘤位置表淺等易出血的高危人群，在微波治療過程中要格外警惕。本組出現(xiàn)1例術(shù)后大出血的患者，患者多個(gè)病灶靠近肝臟包膜同時(shí)病灶有偏小，為徹底消滅病灶消融時(shí)累積肝臟包膜。術(shù)后8 h見腹腔內(nèi)大量出血，給予止血、輸血對癥治療后治愈。

本組膽道損傷的發(fā)生率為0.55%(1/183)，占并發(fā)癥的0.75%(1/134)。本組針道種植的發(fā)生率為0.55%(1/183)，占并發(fā)癥的0.75%(1/134)。膽道損傷和針道種植為后期并發(fā)癥，微波消融術(shù)后短期內(nèi)多無法發(fā)現(xiàn)。本組1例膽道損傷出現(xiàn)在術(shù)后1月后，肝內(nèi)微波區(qū)出現(xiàn)積液，患者出現(xiàn)低熱，穿刺出膽汁，置管引流后每天都有少量膽汁流出，患者長期帶管。1例皮下種植在微波術(shù)后3個(gè)月時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，檢查提示針道種植。

綜上所述，微波治療肝癌已在臨床逐步廣泛應(yīng)用，并取得良好的療效，具有損傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥少、恢復(fù)快、可重復(fù)的特點(diǎn)。雖然微波治療嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，但也應(yīng)提高警惕，做好術(shù)后的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對于提高微波消融手術(shù)的成功率及患者的生存率等方面具有重要作用。同時(shí)本研究樣本量偏小，仍需大樣本、多中心觀察研究。