黃權(quán) 彭喜意
摘 要 目的:探討比伐盧定對急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮冠狀動脈介A(PCI)治療效果及不良事件的影響。方法:收治AMI患者150例,采用隨機數(shù)字表法分為兩組。A組在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上給予肝素+注射用替羅非班,B組在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上給予比伐盧定注射液抗凝。觀察兩組門球時間、支架置入數(shù)、支架置入長度、術(shù)后TIMI血流分級3級比例、心肌灌注3級比例、CKMB峰值時間、出血性事件發(fā)生率和主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果:兩組門球時間、支架置入術(shù)和支架置入長度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組PCI術(shù)后TIMI 3級血流比例、心肌灌注3級比例與A組相比均顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0 05),CK-MB峰值時間與對照組相比顯著降低(P<0.05)。B組與A組出血事件發(fā)生率比較顯著降低(P<0.05)。B組術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生率與A組相比顯著降低(P<0.05)。結(jié)論:AMI患者急診PCI治療使用比伐盧定抗凝治療可改善心肌灌注,減少術(shù)后MACE發(fā)生率,安全性良好,值得臨床推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動脈介入;比伐盧定;心肌灌注;心血管不良事件
急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,包括ST段抬高型(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療可使閉塞的冠狀動脈快速開通,使缺血的心肌得到再灌注,有助于對瀕死心肌進行挽救,縮小梗死面積,穩(wěn)定血流動力學(xué),改善預(yù)后,降低病死率[1]。即使AMI后早期給予PCI開通梗死相關(guān)動脈,出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象的患者仍有30% - 40%,對介入治療的效果產(chǎn)生影響,增加進行性心肌損害風(fēng)險和左室功能紊亂風(fēng)險,PCI術(shù)后無/慢復(fù)流是AMI患者近期預(yù)后的獨立危險因素[2]。無,慢復(fù)流的發(fā)生機制尚未完全闡明,目前多認(rèn)為與微循環(huán)障礙、再灌注損傷、微血栓形成等多種因素有關(guān)。比伐盧定是凝血酶的直接抑制劑,對游離及血栓上凝血酶的催化位點和陰離子外結(jié)合位點特異結(jié)合起抑制作用,并且比伐盧定與凝血酶的結(jié)合過程是可逆的,凝血酶通過緩慢地酶解比伐盧定Arg3-Pr04之間的肽鍵可使凝血酶恢復(fù)原來的生物活性,急診PCI時靜脈注射比伐盧定可減少PCI時冠脈血栓負(fù)荷和繼發(fā)遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞,降低無慢復(fù)流發(fā)生率。本研究收治AMI患者150例,采用靜脈注射比伐盧定0.75 mg/(kg-h),再予1.75 mg/(kg-h)泵入維持至術(shù)后4h給藥方式[3]。探討急診PCI冠脈支架植入后冠脈遠(yuǎn)端血流情況及患者出血風(fēng)險,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
資料與方法
選取2017年8月-2018年8月收治的AMI患者150例,均接受急診PCI治療,所有患者均存在典型胸痛癥狀,經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查和心電圖檢查確診為AMI[4]。性別不限,年齡40 - 80歲,發(fā)病12 h內(nèi)入院,冠狀動脈造影顯示≥1條血管狹窄程度> 75%;患者對研究知情并簽署知情同意書;無PCl禁忌證,擬行急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)性嚴(yán)重高血壓者;②合并出血性疾病、近期腦血管意外、外傷及大手術(shù)史;③對研究所用藥物過敏者;④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、急慢性感染、惡性腫瘤患者、自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病、既往行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)者;⑤嚴(yán)重氣道高反應(yīng)性患者(哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期);⑥精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;⑦未取得知情同意書者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組,各75例。A組男50例,女25例;年齡50- 80歲,平均(70.08±6.85)歲;病變血管數(shù)(1.94±0.83)支;體重指數(shù)(24.13±2.74)kg/m2;術(shù)前Killips分級:I級45例,Ⅱ級20例,Ⅲ級10例;發(fā)病到再灌注時間(7.42±3.85)h;合并疾?。禾悄虿?4例,高血壓39例;個人史:吸煙27例。B組男52例,女23例;年齡50- 80歲,平均(70.83±6.54)歲;體重指數(shù)(24.45±2.85)kg/m2;術(shù)前Killips分級:I級50例,Ⅱ級15例,Ⅲ級10例;發(fā)病到再灌注時間(7.54±3.17)h,病變血管數(shù)(1.98±0.72)支;合并疾?。禾悄虿?6例,高血壓36例;個人史:吸煙29例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
治療方法:A組患者術(shù)前常規(guī)嚼服阿司匹林300 mg,硫酸氫氯吡格雷600 mg,在局部麻醉下經(jīng)橈動脈穿刺成功后予肝素(80 - 100 U/kg)+注射用替羅非班,起始以0.4μg/(kg-min)泵入30 min,繼續(xù)予0.1μg/(kg·min)泵入維持。選擇性冠脈造影,根據(jù)冠脈造影結(jié)果明確病變部位后,行冠脈內(nèi)球囊擴張或直接冠脈內(nèi)支架置入術(shù)[5]。B組予比伐盧定注射液靜脈注射0.75 mg/(kg·h),再予1.75mg/(kg·h)泵入維持至術(shù)后4h,余操作同A組。兩組術(shù)后均給予積極抗血小板聚集、調(diào)脂等Ⅱ級預(yù)防治療。
觀察指標(biāo):①兩組出血性事件發(fā)生率。②PCI指標(biāo):兩組門球時間、支架置人數(shù)、支架置入長度。③對患者進行為期1年的隨訪,觀察患者1年內(nèi)再次血運重建、再發(fā)心絞痛、非致命性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性死亡等主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。④再灌注指標(biāo):兩組STEMI患者PCI術(shù)后TIMI血流分級3級比例、心肌灌注3級比例、CKMB峰值時間。
統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 23.0進行數(shù)
據(jù)處理,計量資料采用(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用n(%)表示,采用X2檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
兩組PCI相關(guān)指標(biāo)比較:兩組門球時間、支架置入術(shù)和支架置入長度相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
兩組再灌注指標(biāo)比較:B組PCI術(shù)后TIMl3級血流比例、心肌灌注3級比例與A組相比均顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CK-MB峰值時間與對照組相比顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
兩組出血事件比較:兩組患者均未發(fā)生大出血,A組發(fā)生輕微出血5例,發(fā)生率6.67%;B組發(fā)生輕微出血1例,發(fā)生率1.33%。B組比A組出血事件發(fā)生率顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
B組術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生率與A組相比,顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
討 論
PCl術(shù)再灌注已成為治療AMI最重要和最有效的治療措施之一,可快速開通閉塞動脈,挽救瀕死心肌,縮小心肌壞死范圍,保護心功能,與其他治療方式相比,具有冠脈再通率高和殘余狹窄率低的優(yōu)點[6]。但行PCI過程中,微小血栓或動脈粥樣斑塊破裂的碎片易發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞,球囊擴張和支架植入可對內(nèi)皮造成損傷,內(nèi)皮下膠原暴露后體內(nèi)血小板黏附和聚集,易導(dǎo)致血栓形成,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,影響心肌再灌注,導(dǎo)致部分患者心肌組織灌注不良或無灌注[7]。研究顯示,導(dǎo)致PCI術(shù)后遠(yuǎn)端微循環(huán)血栓的重要因素之一便是血小板的激活,強化抗血小板治療,減少繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞血栓和負(fù)荷,對改善再灌注效果有重要意義[8]。
比伐盧定是凝血酶的直接抑制劑,與游離及血栓上凝血酶的催化位點和陰離子外結(jié)合位點特異結(jié)合起抑制作用,并且比伐盧定與凝血酶的結(jié)合過程是可逆的。體外研究表明,比伐盧定不僅能抑制游離的凝血酶,還能抑制與血塊結(jié)合的凝血酶,不會被血小板釋放出的物質(zhì)中和,延長正常人血漿激活的部分促凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)和活化凝血時間(ACT),并與比伐盧定的濃度呈線性關(guān)系[9]。AMI患者多為老年人,肝、腎功能代謝呈逐漸減退趨勢。比伐盧定應(yīng)用過程中更應(yīng)注重治療的安全性,基層AMl患者大多藥物負(fù)荷時間不夠(術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg+氯毗格雷600 mg需4h方能很好地起到抗血小板聚集作用),規(guī)范地靜脈給予比伐盧定注射液,可增強抗血栓效果,減少PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流及慢血流概率,而且比伐盧定起效快(給藥后30 min),半衰期短(3 h),安全性好,是一種安全、有效的圍手術(shù)抗凝方案,既克服了AST增高風(fēng)險,也不增加出血。
徐亮等[10]對STEMI患者86例行PCI治療時給予比伐盧定注射液抗凝,患者TIMI血流3級率、心肌灌注3級比例等均高于普通肝素組,無復(fù)流及慢血流比例明顯低于普通肝素組,術(shù)后6個月MACE發(fā)生率也低于未注射比伐盧定患者。張慧等[11]研究顯示,在ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死ACS患者,大出血和心肌梗死為同等危險的可致死和增加住院費用的因素。比伐盧定較肝素加GPⅡP/Ⅲa受體拮抗劑抗凝、抗缺血作用相當(dāng),可顯著減少低到高?;颊叱鲅L(fēng)險,尤其對中到高?;颊撸湫r優(yōu)于肝素加GPⅡP/Ⅲa受體拮抗劑。比伐盧定尤其適用于以下高?;颊撸孩買ABP植入需持續(xù)抗凝的患者;②PCI可能失敗轉(zhuǎn)CABG的患者;③出血傾向需PCI的患者;④HIT傾向血小板減少的PCI患者;⑤高齡、女性、腎功能損害、貧血,包括直接PCI;⑥高凝狀態(tài)又具有出血傾向的患者。
綜上所述,AMI患者行急診PCI術(shù)后采用比伐盧定靜脈給藥安全性良好,可減少術(shù)后MACE發(fā)生率,改善心肌灌注,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處為單中心研究,納入患者數(shù)較少,且隨訪時間較短,研究結(jié)論尚待進一步納入更多病例進行多中心研究證實,遠(yuǎn)期效果也尚待進一步論證。
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