秦國(guó)強(qiáng) 丁明華

壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面屬于壓瘡中的頑癥,多因患者年齡較大、壓瘡創(chuàng)面較大、基礎(chǔ)疾病較多、壓瘡治療不及時(shí)等原因所致[1]。因此種創(chuàng)面纖維板及瘢痕組織增生明顯,常規(guī)換藥治療多無(wú)效,故目前臨床上多采用微粒皮種植、負(fù)壓封閉引流等技術(shù)進(jìn)行治療,雖取得了一定的臨床療效,但由于此類肉芽創(chuàng)面常感染嚴(yán)重,且肉芽基底部形成的纖維板及增生的瘢痕組織可阻礙局部血液運(yùn)行,致使微粒皮種植的皮片成活率較低[2],負(fù)壓封閉引流的治療療程較長(zhǎng)[3]。而多項(xiàng)研究證實(shí),燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)對(duì)糖尿病足、壓瘡等慢性難愈合創(chuàng)面具有顯著療效,故筆者自2017年2月至2018年6月將濕潤(rùn)燒傷膏換藥、負(fù)壓封閉引流、自體微粒皮種植聯(lián)合應(yīng)用于了10例壓瘡患者的晚期肉芽創(chuàng)面的治療,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共10例,均為2017年2月至2018年6月中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科收治的有晚期肉芽創(chuàng)面 （基底纖維板明顯,伴不同程度瘢痕增生）的壓瘡患者,其中男性6例、女性4例,年齡55～88歲,壓瘡病程3～12個(gè)月,創(chuàng)面面積5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm,合并有營(yíng)養(yǎng)不良者10例、慢性呼吸衰竭者7例、貧血者7例、糖尿病者3例、腦梗死后遺癥者3例。本研究經(jīng)中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療及護(hù)理

針對(duì)患者的具體病情給予其營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、肢體康復(fù)鍛煉等綜合治療,以及健康宣教、飲食指導(dǎo)等綜合護(hù)理。

2.2 創(chuàng)面治療

以創(chuàng)面可見少量出血為準(zhǔn),于局部麻醉下行瘢痕組織及纖維板清除術(shù),術(shù)后創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏,厚1.0～1.5 mm,并依次覆蓋2～4層濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎,每天換藥2次 （若創(chuàng)面壞死組織液化不佳,可再次行清創(chuàng)術(shù)治療）[4]。待創(chuàng)面基底有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后,改為負(fù)壓封閉引流治療 （模式設(shè)定為波浪式,壓力設(shè)定為-100～-30 mmHg）1周,后繼續(xù)應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥（方法同上）治療1周,如此反復(fù)循環(huán)治療。待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后,使用刮勺反復(fù)搔刮創(chuàng)面至少量出血、組織剪將創(chuàng)面修剪平整及生理鹽水沖洗,然后以間距為0.3～0.4 cm為準(zhǔn)種植自體微粒皮 （取大腿前外側(cè)或小腿脛后側(cè)皮膚消毒、麻醉后,用輥軸刀取刃厚皮片,并用組織剪將其剪至約1.0 mm2大小后置于等滲生理鹽水中待用）。微粒皮種植成功后即刻采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療 （壓力設(shè)置為-50 mmHg）4～5 d,而后再次改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療,每天1次,直至創(chuàng)面完全愈合。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

10例患者壓瘡創(chuàng)面均完全愈合,愈合時(shí)間為45～70 d；出院后隨訪3～12個(gè)月,愈后皮膚生長(zhǎng)良好,均未復(fù)發(fā)。

3.2 典型病例

患者,男性,62歲,以左髂部皮膚破潰1年余未愈為主訴收入院?；颊哂?年前因外傷損傷頸椎致高位痙攣性截癱,長(zhǎng)期臥床；1年前,無(wú)明顯誘因左髂部皮膚出現(xiàn)破潰,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療多次后,創(chuàng)面始終未愈,為求進(jìn)一步治療,遂來(lái)本院就診。?？茩z查：左髂部可見面積約8.0 cm×7.0 cm、深約4.0 cm的潰瘍創(chuàng)面,創(chuàng)面基底可見瘢痕組織及纖維板增生,有少量淡黃色液體滲出,創(chuàng)周有環(huán)形潛腔形成 （圖1）。臨床診斷：壓瘡；肺部感染；泌尿系統(tǒng)感染；不完全性腸梗阻；營(yíng)養(yǎng)不良；雙下肢強(qiáng)直性抽搐。

患者入院后,在給予其營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療以及健康宣教、飲食指導(dǎo)等綜合護(hù)理的同時(shí),局部創(chuàng)面予以清創(chuàng)術(shù)清除增生的瘢痕組織及纖維板后應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療,每天2次,治療10 d后創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng),遂改為負(fù)壓封閉引流治療 （模式設(shè)定為波浪式,壓力設(shè)定為-100～-50 mmHg）1周,而后再次改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療1周,如此循環(huán)往復(fù)治療4周后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好,遂予以微粒皮種植術(shù)治療 （方法同上）,術(shù)后創(chuàng)面即刻采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療3 d后改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療,每天1次,繼續(xù)治療14 d后創(chuàng)面愈合,患者出院。治療過(guò)程中創(chuàng)面愈合情況見圖2-6。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖2 創(chuàng)面應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療；圖3 創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療；圖4 創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；圖5 微粒皮種植術(shù)后,微粒皮生長(zhǎng)良好,創(chuàng)面明顯縮??；圖6 治療55 d后創(chuàng)面完全愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition during the dressing change with MEBO；Fig.3 The wound condition during the vacuum sealing drainage； Fig.4 Fresh granulation tissues were seen on the wound surface； Fig.5 After microskin implantation,the microskin grew well and the wound was significantly reduced in size； Fig.6 The wound was healed completely after 55 days of treatment

4 討論

壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面是一種慢性難愈合創(chuàng)面,致病原因包括患者基礎(chǔ)疾病較多、創(chuàng)面未能得到及時(shí)有效治療、生活護(hù)理較差等。自體微粒皮種植雖可快速封閉創(chuàng)面,且無(wú)需削除肉芽組織,減少創(chuàng)面再次損傷和出血[5],但由于壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面纖維板及瘢痕組織增生明顯[6],創(chuàng)面局部血運(yùn)較差,故微粒皮成活率較低[7]；負(fù)壓封閉引流技術(shù)及傳統(tǒng)擴(kuò)創(chuàng)后采用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療雖可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合,但治療療程相對(duì)較長(zhǎng)。鑒于以上問(wèn)題,筆者將濕潤(rùn)燒傷膏換藥、負(fù)壓封閉引流及自體微粒皮種植聯(lián)合應(yīng)用于了壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面的治療,使10例該類型壓瘡患者創(chuàng)面完全愈合,效果較為滿意。

研究顯示,濕潤(rùn)燒傷膏作為燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)的核心藥品,可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng),無(wú)損傷地將其液化排出,為創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)生理性的濕潤(rùn)環(huán)境,以利于創(chuàng)面愈合[8]；可激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞,并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞,再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞,并為其提供油酸、亞油酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以達(dá)到創(chuàng)面生理性愈合的目的[9]；可明顯提高創(chuàng)面組織內(nèi)p-AKT、VEGFR2、VEGF、bFGF等多種生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平[10],顯著促進(jìn)毛細(xì)血管的新生以及成纖維細(xì)胞、肉芽組織、上皮組織的生長(zhǎng),實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的原位再生修復(fù)[11]；此外,其內(nèi)含有的β-谷甾醇、黃芩甙和小檗堿等成分具有抗菌消炎的作用,可有效控制創(chuàng)面感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。負(fù)壓封閉引流可通過(guò)負(fù)壓增加創(chuàng)面血液循環(huán)、減輕組織水腫,進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[13]；可誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的生成,促進(jìn)毛細(xì)血管的新生及肉芽組織的生長(zhǎng),從微觀生物學(xué)層面對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生促進(jìn)和輔助作用[14-15]；可改善微粒皮種植術(shù)后創(chuàng)面的局部血液供應(yīng),有效促進(jìn)微粒皮的成活及生長(zhǎng),提高微粒皮成活率[16]。此外,自體微粒皮取自患者自身皮膚表皮層,不僅避免了異體、異種皮片移植的排斥反應(yīng),而且種植后易成活,成活后上皮組織可快速增殖擴(kuò)展,進(jìn)而相互聯(lián)結(jié),實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的快速愈合。

綜上所述,濕潤(rùn)燒傷膏換藥、負(fù)壓封閉引流和自體微粒皮種植聯(lián)合治療壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面,可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合,療效顯著,值得進(jìn)一步探索推廣。值得注意的是,壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面血液供應(yīng)較差,瘢痕組織及纖維組織增生明顯,采用負(fù)壓封閉引流治療時(shí)若選用常規(guī)模式易出現(xiàn)創(chuàng)面缺血加重、組織壞死等表現(xiàn),而選用波浪式低負(fù)壓模式,既可避免壓力過(guò)高造成醫(yī)源性損害,又可保留負(fù)壓效果,加快創(chuàng)面組織生長(zhǎng)。