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      剖腹引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎包裹性壞死病灶的臨床分析

      2019-08-29 08:48:10耿誠冉東輝婁子彥杜露晏冬王喜艷徐新建
      中華胰腺病雜志 2019年4期
      關(guān)鍵詞:剖腹清創(chuàng)引流術(shù)

      耿誠 冉東輝 婁子彥 杜露 晏冬 王喜艷 徐新建

      新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科,烏魯木齊 830054

      重癥急性胰腺炎(SAP)病情進展兇險,病程中胰腺與胰周易形成包裹性壞死病灶(walled-off pancreatic necrosis,WOPN)[1-2]。目前有關(guān)WOPN的治療方法尚無統(tǒng)一標準。胰腺壞死組織清除、灌洗引流治療模式因術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高而逐漸被慎用;內(nèi)鏡微創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式等微創(chuàng)治療的術(shù)后并發(fā)癥有所下降,但病死率并未顯著降低[3-4]。近年來筆者根據(jù)WOPN的病理解剖特點,設(shè)計了一種剖腹引流術(shù)治療WOPN,取得了較好的效果。本研究比較剖腹引流術(shù)與傳統(tǒng)剖腹清創(chuàng)灌洗手術(shù)治療效果的異同,評估剖腹引流術(shù)的可行性和安全性。

      資料與方法

      一、一般資料

      回顧性分析2005年1月至2016年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科收治的154例SAP 并發(fā)WOPN患者的病例資料。2005年1月至2012年10月收治的83例患者采用傳統(tǒng)剖腹清創(chuàng)灌洗術(shù)治療(清創(chuàng)組),以清除壞死組織和置管灌洗為主;2012年11月至2016年10月收治的71例患者采用腹部小切口入路低位置管引流術(shù)(引流組),以通暢引流為主,不強求行清創(chuàng)。排除外傷性胰腺炎、ERCP相關(guān)性胰腺炎和胰周穿刺病例。

      二、治療方法

      按照中國急性胰腺炎診治指南[5]制定治療方案,給予患者禁食水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺內(nèi)外分泌、抗生素降階梯療法、多臟器保護支持、營養(yǎng)支持等綜合治療。病情危重者入院后立即進入ICU,監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能,必要時給予機械通氣及連續(xù)腎替代治療。手術(shù)指征:(1)臨床治療已渡過急性期,病情穩(wěn)定后再次惡化,高熱持續(xù)1周以上;(2)增強CT顯示腹腔內(nèi)或胰周病灶出現(xiàn)“氣泡征”;(3)排除肺部感染、導(dǎo)管感染、尿路感染等非胰腺引起的發(fā)熱或病情惡化。

      引流組患者術(shù)前依據(jù)影像學(xué)資料(主要是增強CT)明確感染病灶位置、周圍毗鄰關(guān)系和病灶個數(shù)。手術(shù)取臍上正中切口,長約5.0 cm。病灶若累及橫結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、左腎區(qū)域,在橫結(jié)腸系膜左側(cè)病灶最低位置取引流口;病灶若累及升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝區(qū)、十二指腸區(qū)域,在橫結(jié)腸系膜右側(cè)病灶最低位置取引流口。引流口長度為3.0 cm。經(jīng)引流口取出部分壞死組織。必要時通過術(shù)中超聲引導(dǎo)定位,避開血管,不強求行清創(chuàng)。病灶內(nèi)并排置入兩根26號橡膠引流管以保持引流通暢。

      清創(chuàng)組患者取上腹部正中切口或“人”字形切口,采用Beger等[6]提倡的清創(chuàng)和小網(wǎng)膜囊灌洗術(shù),即手術(shù)清除壞死物質(zhì),留置引流,術(shù)后持續(xù)灌洗。

      三、臨床觀察指標

      記錄患者的一般情況、術(shù)中情況、術(shù)后資料。一般情況包括性別、年齡、病因、各器官功能、ICU機械通氣及術(shù)前感染情況等,術(shù)中情況包括引流位置、手術(shù)時間等,術(shù)后資料包括并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸等。

      四、統(tǒng)計學(xué)處理

      結(jié) 果

      一、一般情況

      清創(chuàng)組和引流組患者性別、年齡、病因、器官功能不全、ICU機械通氣情況等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中細菌學(xué)培養(yǎng)證實引流組術(shù)前感染率為95.8%(68/71),清創(chuàng)組術(shù)前感染率為96.4%(80/83),兩組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(表1),兩組患者具有可比性。

      表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

      二、手術(shù)情況

      清創(chuàng)組手術(shù)區(qū)域在胃結(jié)腸韌帶,采用Beger等[6]提倡的清創(chuàng)和小網(wǎng)膜囊灌洗術(shù),手術(shù)時間為(3.0±0.2)h。引流組的手術(shù)區(qū)域在橫結(jié)腸系膜下緣,手術(shù)時間為(1.0±0.3) h。低位引流位置主要有4處:橫結(jié)腸系膜左側(cè)42例(圖1),橫結(jié)腸系膜右側(cè)16例,左季肋處5例,右季肋處8例;其中12例橫結(jié)腸系膜左側(cè)和右側(cè)均引流。術(shù)中吸盡膿液,清除塊狀壞死組織(圖2),但不強求行全部清創(chuàng)。

      圖1 CT平掃示病灶位于橫結(jié)腸系膜右側(cè)及左側(cè)(↑),并有大量氣體(1A);CT增強示病灶位于橫結(jié)腸系膜左側(cè)(↑),并有少量氣體(1B)

      圖2 術(shù)中清除的塊狀壞死組織(2A、2B)

      三、治療結(jié)果

      清創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生腹腔出血9例、胰瘺47例、腹腔再感染43例、切口感染20例、切口疝5例;引流組術(shù)后發(fā)生腹腔出血3例、胰瘺36例、腹腔再感染13例、切口感染5例、切口疝1例。清創(chuàng)組發(fā)生手術(shù)相關(guān)消化道瘺18例,均采用手術(shù)治療;引流組發(fā)生消化道瘺4例,其中2例結(jié)腸瘺經(jīng)手術(shù)治愈,2例十二指腸瘺經(jīng)非手術(shù)治療治愈。兩組腹腔出血、胰瘺、切口疝的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但引流組腹腔再感染、切口感染、手術(shù)相關(guān)消化道瘺的發(fā)生率顯著低于清創(chuàng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

      引流組引流管拔除后病灶消失、直接治愈55例,胰瘺病例長期帶管后期以小腸瘺方式愈合12例,行內(nèi)引流術(shù)2例;清創(chuàng)組直接治愈62例,胰瘺病例后期以小腸瘺方式愈合3例,行內(nèi)引流術(shù)3例。兩組直接治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,引流組的后期小腸瘺治愈率顯著高于清創(chuàng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。引流組因腹腔出血死亡1例,因嚴重腹腔感染放棄治療1例,病死率為2.8%;清創(chuàng)組因腹腔出血死亡3例、結(jié)腸瘺死亡2例、腹腔感染死亡10例,病死率為18.1%,引流組病死率顯著低于清創(chuàng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

      表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸情況比較[例(%)]

      討 論

      隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展,近年來SAP病死率已降至10%~30%,但仍然是當前外科急腹癥中尚未解決的難點之一[7]。SAP感染期的自然病程目前仍不清楚,其結(jié)局具有不確定性。胰腺和胰周出現(xiàn)WOPN是SAP發(fā)病4周左右形成的典型病灶,約30%的病例會繼發(fā)壞死感染[8]。此類感染病灶位于后腹膜,囊腔內(nèi)既有液性又有塊狀壞死組織,且存在胰瘺的病理基礎(chǔ),如何處理這些壞死感染病灶一直是外科棘手的問題[9-10]。

      剖腹胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)治療SAP已有30多年的歷史,它可一次性解決壞死組織,清創(chuàng)徹底,但因為創(chuàng)傷大、出血多、胰腺周圍臟器易損傷,術(shù)后仍然存在反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)感染[11],并可出現(xiàn)胰瘺,后期仍需多次手術(shù)。本研究結(jié)果顯示清創(chuàng)組83例患者中60例患者得到直接治愈,但術(shù)后腹腔出血發(fā)生率為10.8%,消化道瘺發(fā)生率為21.7%,腹腔再感染率為51.8%,切口感染率為24.1%,病死率為18.1%,說明清創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥率以及病死率高,應(yīng)慎重選用。

      近年來內(nèi)鏡微創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式等微創(chuàng)治療在臨床得到應(yīng)用[12-13],但目前并沒有證據(jù)顯示這些方法能降低死亡率,其病死率仍為15%~20%[14]。本研究開展的剖腹引流術(shù)主要針對胰周感染的患者,以保證通暢引流為目的,對胰周壞死組織不強求清創(chuàng),不破壞機體已形成的自保環(huán)境,創(chuàng)傷小,能夠減少對機體的創(chuàng)傷,且胰周感染引流后腸道免疫功能及時恢復(fù),術(shù)后嚴重并發(fā)癥如腹腔再感染發(fā)生率、切口感染率、病死率均顯著低于清創(chuàng)組,提示剖腹引流術(shù)更有利于病情恢復(fù)。

      由于WOPN感染灶內(nèi)容物既有液性(膿液)又有塊狀(壞死組織),經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式處理壞死組織病灶不徹底,塊狀壞死組織的引流受到局限[15];此外,WOPN感染灶術(shù)后存在胰瘺的可能,經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式對胰瘺的處理并沒有優(yōu)勢。

      本研究所采用的剖腹引流術(shù)治療WOPN具有以下優(yōu)點:(1)采用腹部小切口入路,術(shù)中不強求清除胰腺及其周圍壞死感染組織,不破壞機體形成的保護機制,也不會損傷壞死區(qū)走行的重要血管,整體手術(shù)時間短、創(chuàng)傷??;(2)引流置管位置選取的橫結(jié)腸系膜右側(cè)和左側(cè)均處于胰腺壞死病灶低位,空間大,無重要血管和臟器相鄰,安全性高,易滿足低位通暢引流策略;(3)病灶內(nèi)并排置入兩根26號引流管,不易發(fā)生引流管堵塞,塊狀壞死組織可從引流管或引流管之間的間隙排出;(4)引流管周圍為小腸包裹,胰瘺病例長期帶管可發(fā)生小腸瘺,有利于胰瘺病例的轉(zhuǎn)歸[16]。本組有12例胰瘺長期帶管患者通過小腸瘺轉(zhuǎn)化為內(nèi)引流的方式治愈,有2例行再手術(shù)內(nèi)引流術(shù)治愈,這可能是病死率低的主要原因之一。

      綜上所述,剖腹引流術(shù)治療WOPN引流更通暢,與廣泛清創(chuàng)引流術(shù)相比能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率,且病死率也低于升階梯式治療模式[14-15],提示該治療方式對WOPN的解剖特點更具針對性,是治療WOPN的較好方法。

      利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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