汪金榮，何樂業(yè)，劉斌

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410013）

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，DVSS）已廣泛運用于外科、婦產(chǎn)科和耳鼻喉科等臨床科室，尤其是復(fù)雜腫瘤手術(shù)，達芬奇機器人優(yōu)勢明顯。腹膜后腫瘤位置深，周圍毗鄰大血管和臟器較多，腫塊較大時，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)暴露和分離腫瘤難度大。達芬奇機器人擁有4個機械臂和7個自由度的內(nèi)腕，靈活而精準(zhǔn)，且有10倍以上放大效果，處理腹膜后巨大腫瘤優(yōu)勢較大。本院2015年10月－2018年1月實施達芬奇機器人原發(fā)腹膜后巨大腫瘤切除術(shù)5例，手術(shù)均完成順利，術(shù)后恢復(fù)好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共5例。其中，男3例，女2例，年齡45～59歲，平均50.6歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜24 kg/m2的 2例，24～ 28 kg/m2的 3例。合并高血壓3例，合并糖尿病1例，1例患者術(shù)前有間歇發(fā)熱2個月的癥狀。腫瘤位于盆腔以上腹膜后3例，其中2例位于腎蒂旁，1例位于左腎上方；盆腔腹膜后腫瘤2例，分別位于膀胱后方和盆腔右側(cè)。腫瘤長徑為6.0～13.0 cm，長徑平均9.0 cm，切除最大腫瘤約13.0 cm×10.0 cm（圖1）。術(shù)前檢查均無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

圖1 腹膜后巨大腫瘤CT影像與手術(shù)切除標(biāo)本Fig.1 Imaging of CT and surgical specimen of huge retroperitoneal tumor

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹途徑盆腔以上腹膜后腫瘤經(jīng)腹途徑體位。氣管插管全身麻醉，健側(cè)側(cè)臥位或60～70°斜側(cè)臥位，抬高腰橋。以Veress針穿刺建立氣腹，保持氣腹壓12～14 mmHg。鏡頭孔Trocar位于臍部或臍部附近，1、2號器械孔Trocar位于鎖骨中線附近，分別距鏡頭孔8.0～10.0 cm，輔助孔位于鏡頭孔與1號器械孔連線中點內(nèi)下方，置入12 mm Trocar（圖2A）。機器臂從患者背側(cè)進入，連接機器臂與各Trocar，器械安裝好后，沿結(jié)腸旁溝打開后腹膜，離斷肝（脾）結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，顯露腫瘤，沿腫瘤表面游離，供應(yīng)腫瘤較粗血管以鈦夾或Hemo-lock夾閉后離斷，完全游離腫瘤，擴大穿刺通道后，將腫瘤完整取出送病理檢查。

圖2 機器人輔助腹膜后腫瘤切除術(shù)經(jīng)腹途徑Trocar定位Fig.2 The Trocar location of robot-assisted laparoscopic retroperitoneal tumor resection through transperitoneal approach

盆腔腫瘤經(jīng)腹途徑。全身麻醉，下肢剪刀位，頭低腳高15～30°，以Veress針穿刺建立氣腹。鏡頭孔Trocar位于臍部上方1.0～2.0 cm，左右器械孔位于左右鎖骨中線上，距鏡頭孔8.0～10.0 cm，留置10 mm Trocar，輔助孔位于右器械孔外下方，留置12 mm Trocar（圖2B）。安裝好器械后，于膀胱直腸凹或膀胱左（右）側(cè)打開盆腔腹膜，顯露腫瘤后游離，術(shù)中注意保護膀胱、直腸及閉孔神經(jīng)。

1.2.2 經(jīng)腹膜后途徑全身麻醉，健側(cè)側(cè)臥位，抬高腰橋。于腋中線內(nèi)側(cè)2.0 cm髂嵴上方2.0 cm處作一小切口，置入12 mm Trocar作鏡頭孔，以鏡體直接分離腹膜后間隙，將腹膜推向內(nèi)下方，直視下于腋后線12肋下、腋前線內(nèi)側(cè)2.0 cm處留置10 mm Trocar，作1、2號器械孔，輔助孔位于鏡頭孔與腋前線內(nèi)側(cè)器械孔連線中點內(nèi)下方約8.0 cm，留置12 mm Trocar。見圖3。清除腹膜外脂肪后，打開Gerota筋膜，游離腎周脂肪，找到腹膜后腫瘤，沿腫瘤表面游離，夾閉后離斷腫瘤較粗供應(yīng)血管，完整取出腫瘤。

圖3 機器人輔助腹膜后腫瘤切除術(shù)經(jīng)腹膜后途徑Trocar定位Fig.3 The Trocar location of robot-assisted laparoscopic retroperitoneal tumor resection through retroperitoneal approach

2 結(jié)果

5例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。經(jīng)腹手術(shù)入路3例，經(jīng)腹膜后手術(shù)入路2例。手術(shù)時間100～160 min，平均122 min；術(shù)中出血20～800 ml，平均404 ml，2例術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞300 ml，3例未輸血，術(shù)后5例患者均未再輸血。術(shù)中術(shù)后無ClavienⅡ級以上并發(fā)癥。住院時間12～18 d，平均15 d。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）、副神經(jīng)節(jié)瘤和間葉源性腫瘤各1例。

隨訪6～33個月，術(shù)后1個月復(fù)查CT與生化檢查，然后每3個月復(fù)查1次。隨訪至2018年7月，1例腹膜后淋巴瘤患者，殘留少許腫瘤附著于腔靜脈壁，出院1個月后轉(zhuǎn)腫瘤科行化療，經(jīng)4個療程化療后，殘留腫瘤明顯縮小，達部分緩解。其他4例患者腹膜后腫瘤完整切除，無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹膜后腫瘤是指發(fā)生于腹膜后間隙的原發(fā)腫瘤，來源于脂肪組織、血管、神經(jīng)、淋巴管、肌肉和胚胎殘留組織等，不包括腹膜后臟器（腎、腎上腺等）來源的腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤[1]，60%～80%的腹膜后腫瘤為惡性腫瘤。腹膜后間隙空間小、位置深，腹膜后腫瘤手術(shù)顯露相對困難。傳統(tǒng)的腹膜后腫瘤手術(shù)方式主要有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。為充分暴露腫瘤，開放手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大，且恢復(fù)慢。當(dāng)腹膜后腫瘤較小時，腹腔鏡手術(shù)基本能順利切除腫瘤，但腫瘤較大時，由于普通腹腔鏡器械為直桿式、僅有4個自由度，分離腫瘤背側(cè)時，往往需用力擠壓腫瘤與周圍臟器，會導(dǎo)致腫瘤破裂、出血或相鄰臟器損傷，如果手術(shù)時間長，術(shù)者較易疲勞。大于6.0 cm的腹膜后腎上腺腫瘤腹腔鏡切除術(shù)，手術(shù)難度顯著增加，術(shù)中失血、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、包膜破裂和種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險明顯增加[2]。近年來，隨著我國引進手術(shù)機器人越來越多，在一些大型醫(yī)院中，機器人輔助腹膜后腫瘤手術(shù)開展逐漸增多，由于其發(fā)病率低，機器人輔助腹膜后原發(fā)腫瘤切除報道較少，多數(shù)為個案報道[3-5]。相對普通腹腔鏡，DVSS具有以下優(yōu)勢：①采用雙攝像頭，形成高清晰度的三維立體影像，且為裸眼3D，放大倍數(shù)可達10～15倍，手術(shù)視野更加清晰、結(jié)構(gòu)層次更加清楚，可減少腫瘤周圍血管、組織損傷；②有4個機械臂，每個機械臂有6個關(guān)節(jié)7個方向自由度，每個關(guān)節(jié)活動范圍超過90°，操作更加靈活，可深入狹小空間進行精細(xì)操作；③通過操控機械臂進行手術(shù)，可避免人的生理震顫，增加了手術(shù)的穩(wěn)定性和安全性；④動作縮減系統(tǒng)能按比例（5∶1和3∶1）縮小術(shù)者的動作幅度[4]，術(shù)者移動操作桿5 mm或3 mm，器械末端僅移動1 mm，使操作更加精細(xì)；⑤術(shù)者可操控各機械臂和鏡頭，使術(shù)者的意圖得到充分貫徹，減少了術(shù)者和助手之間的不協(xié)調(diào)；⑥人機分離，操作桿的設(shè)計符合人體工程學(xué)，術(shù)者可舒適地坐著手術(shù)，極大地減輕術(shù)者的疲勞度；⑦學(xué)習(xí)曲線比腹腔鏡短[6-8]。由于以上優(yōu)點，使DVSS在復(fù)雜腫瘤手術(shù)運用中優(yōu)勢明顯。DVSS仍存在一些缺點，如：無觸覺反饋，機器占地面積大，設(shè)備昂貴，手術(shù)費用高。因此，尚無法在基層醫(yī)院普及。本組5例原發(fā)性腹膜后腫瘤患者，腫瘤直徑均≥6.0 cm，平均直徑達9.0 cm，5例患者均成功實施DVSS輔助腹膜后腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中4例完整切除腫瘤，1例腹膜后淋巴瘤患者，腫瘤與腔靜脈粘連，質(zhì)地較脆，無法完整切除，殘留少許腫瘤附著于腔靜脈壁。本組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，除2例患者術(shù)中輸血外，所有患者無Clavien Ⅱ級以上并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～33個月，淋巴瘤患者術(shù)后行化療，殘余腫瘤明顯縮小，達部分緩解，余患者均無復(fù)發(fā)，由于隨訪時間短，長期療效還需進一步觀察。

DVSS腹膜后腫瘤手術(shù)可采用經(jīng)腹與腹膜后入路，經(jīng)腹入路空間大，建立穿刺通道比較方便，國外術(shù)者多采用此途徑，但術(shù)中腸道及肝脾等臟器會影響腫瘤暴露，術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的風(fēng)險。經(jīng)腹膜后入路空間較經(jīng)腹入路小，但腹膜外器官少，有時可直接抵達腫瘤位置，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。本科早期均采用經(jīng)腹途徑，在對DVSS操作熟練后，經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)逐漸增多，由于機械臂關(guān)節(jié)較粗，如果穿刺通道Trocar之間距離較近，手術(shù)時可造成機械臂之間碰撞和干擾。因此，兩穿刺通道距離最好＞8.0 cm。筆者采用直視下鏡體直接擴張腹膜后空間的方法，而非用球囊擴張法。首先建立鏡頭孔Trocar，在直視下以鏡體直接鈍性分離腹膜后間隙，然后置入腋后線12肋下Trocar，通過此Trocar以吸引器或剝離棒將腹膜盡量向內(nèi)側(cè)推開，以便建立腋前線內(nèi)側(cè)Trocar和下腹部輔助孔Trocar，1個輔助孔即可。腹膜后機器人手術(shù)建立穿刺通道比較關(guān)鍵，當(dāng)腹膜被充分推開后，穿刺通道間距合適，即可獲得滿意的手術(shù)空間。腹膜后空間建立后，手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡類似，機器人專用鉗和剪的末端關(guān)節(jié)較靈活，可彎曲、旋轉(zhuǎn)，活動度＞90°，使其可深入狹小的空間和腫瘤的背側(cè)進行精細(xì)游離。腹膜后巨大腫瘤供應(yīng)血管較多，且腫瘤常與腹主動脈、腔靜脈、髂血管和腎動靜脈等大血管關(guān)系密切，在分離腫瘤與周圍血管時，機器人鏡頭可將術(shù)野放大10倍以上，且無手臂震顫的干擾，可清晰地進行精細(xì)游離，明顯減少周圍重要血管的損傷，術(shù)中出血少。3D打印可提供腫瘤與周圍血管和器官三維圖像和模型，術(shù)者可據(jù)此制定手術(shù)方案，選擇最佳手術(shù)入路，還可在模型上進行模擬手術(shù)，提高手術(shù)熟練度，在術(shù)中分離時，可預(yù)知何處有重要血管、器官，以避免損傷。蘇昭杰等[9]進行了3D打印在腹膜后腫瘤手術(shù)中運用的研究，取得了滿意效果。如有條件，術(shù)前可行腹膜后腫瘤3D打印，對手術(shù)幫助較大。

腹膜后腫瘤病理來源廣泛，本組5例腹膜后巨大腫瘤病例，其病理來源各不相同，包括：淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤、PEComa、副神經(jīng)節(jié)瘤和間葉源性腫瘤各1例。腹膜后淋巴瘤罕見，無特異性癥狀，腫瘤可累及多個淋巴結(jié)，融合成團，形態(tài)不規(guī)則，常包繞血管但不侵犯，手術(shù)切除往往比較困難，對化療敏感[10-11]，術(shù)前可在B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)取材定性。本組1例淋巴瘤患者體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫塊，無明顯癥狀，術(shù)前血常規(guī)與骨穿檢查均無明顯異常，CT掃描示肝腎隱窩處腫塊，由于腫瘤被血管和周圍臟器遮擋，術(shù)前無法行穿刺活檢。術(shù)中見腫瘤包膜菲薄，且與腔靜脈和腎蒂血管緊密粘連，分離困難，采取緊貼腔靜脈和腎動靜脈切除腫瘤，有少許腫瘤殘留。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常，確診淋巴瘤后繼續(xù)行化療。血管周上皮樣細(xì)胞分布于毛細(xì)血管周圍，是一種多潛能細(xì)胞，其發(fā)生的腫瘤稱為PEComa，PEComa家族包括：血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肺透明細(xì)胞“糖”瘤（clear cell “sugar” tumor of the lung，CCST）、淋巴管平滑肌瘤（lymphangioleiomyoma，LAM）、鐮狀韌帶透明細(xì)胞肌黑色素瘤（clear cell myomelanocytic tumor，CCMMT）和少見的發(fā)生于胰腺、直腸、腹膜、子宮、陰道、大腿和心臟的透明細(xì)胞腫瘤，非AML、CCST和LAM的PEComa相當(dāng)罕見[12]。本組1例腹膜后PEComa患者，腫瘤巨大，大小11.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，位于膀胱與直腸之間，外觀呈囊狀，內(nèi)含清亮液體。腹膜后間葉源性腫瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤報道相對稍多，多數(shù)有包膜或假包膜。

DVSS具有高倍放大的3D視野、靈活的機械臂和除顫功能，使其能安全地完成復(fù)雜的腹膜后巨大腫瘤手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。在熟練掌握機器人操作后，經(jīng)腹和腹膜后途徑均能很好地完成手術(shù)。