楊喜平，曾世鴻，李 飛

(四川省資陽市人民醫(yī)院護理部，四川 資陽 641301)

根據(jù)JCI標準和《三級綜合醫(yī)院評審標準》要求[1]，護士對住院患者要進行綜合、全面評估，制定個性化的護理計劃，保證患者得到及時、有效、全面的護理服務。臨床護理評估項目繁多，陽性指標要追隨，傳統(tǒng)紙質(zhì)護理評估單耗時耗力，護理人員專業(yè)層次不一，影響工作效率和評估效果，加之臨床護理評估項目意義醫(yī)療并不知曉，護理工作與醫(yī)療脫節(jié)，失去了醫(yī)護一體化治療護理患者的意義[2]。為此，我院護理部與信息科聯(lián)合研發(fā)了醫(yī)護一體化住院患者護理評估系統(tǒng)，自2016年8月應用以來，經(jīng)過不斷修改完善，逐漸推廣到全院，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月我院自主研發(fā)成功醫(yī)護一體化住院患者護理評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括住院患者評估、護理評估專項追隨記錄和高危/難免壓瘡篩查上報、壓瘡上報、壓瘡追隨記錄、醫(yī)生站護理評估預警系統(tǒng)三個模塊：①住院患者評估模塊：將戈登理論框架[3]的紙質(zhì)版本護理評估單開發(fā)為電子版本護理評估單，同時整理12個護理專項量表嵌于電子護理評估單中，專項護理評估量表包括：日常生活能力(ADL)評估量表(Bardel評估表)[4，5]、壓瘡危險因素評估量表(Braden評分表)、跌倒危險因素評估量表(Morse跌倒風險評估量表)、導管風險評估量表、疼痛評估量表、Autar深靜脈血栓形成風險評估量表、格拉斯昏迷評分量表(GCS)、RAss鎮(zhèn)靜程度評估量表、營養(yǎng)風險篩查量表、9條目健康問卷(PHQ-9)[6]，7條目健康自評量表(GAD-7)、早期預警評分量表(MEMS評分量表)[7]。所有量表實現(xiàn)自動化評估、智能化提示得分結(jié)果，予相應護理措施選擇，陽性結(jié)果者持續(xù)追蹤。②護理評估專項追隨記錄模塊和高危/難免壓瘡篩查上報、壓瘡上報、壓瘡追隨記錄模塊：通過護理評估陰性結(jié)果關閉，陽性結(jié)果拓展的層級評估架構(gòu)，進一步研發(fā)出護理專項追隨表和高危/難免壓瘡篩查上報表、壓瘡上報表、壓瘡追隨記錄[8]。③醫(yī)生站護理評估預警系統(tǒng)模塊：護理專項評估分值系統(tǒng)自動小結(jié)，陽性值和危險因素自動傳至醫(yī)生站護理評估模塊，陽性值顯示紅色提醒管床醫(yī)生重視患者全方位的安全管理，醫(yī)護一體化全方位管理患者醫(yī)療質(zhì)量和安全。

1.2 方法

1.2.1住院患者護理評估系統(tǒng)的應用 住院患者護理評估為首次評估，由責任護士或值班護士完成，用于對入院及轉(zhuǎn)入患者的評估。①由責任護士或值班護士視患者病情在入科10 min 內(nèi)進行接診，將移動護理車推至床旁，2小時內(nèi)并對患者進行評估。②根據(jù)護理評估表中的項目，采用詢問、護理查體、生命體征測量等方式，按照戈登理論框架涉及的11個功能型態(tài)逐項進行資料收集，完成首次評估。③根據(jù)上述患者評估情況在相應位置準確選擇錄入，所有空格都采用智能化界面，直接下拉點擊選擇，所有量表評估均采用下拉式菜單點擊選擇相應條款，并可查看條款后知識庫，后臺自動統(tǒng)計得出評分結(jié)果，并在“有”和“無”危險因素框內(nèi)出現(xiàn)對應的提示。如果在12個護理風險評估量表中有任意一項或多項評估存在危險因素時，需將住院患者打印出來告知患者及家屬評估風險內(nèi)容并請其簽字確認，需繼續(xù)進行動態(tài)評估。進入護理專項追隨量表。

1.2.2護理專項追隨量表系統(tǒng)的應用 將臨床常用的12個常用量表嵌入在護理專項追隨量表中，在完成住院患者首次評估后，由值班護士或責任護士對于評估指標陽性的患者或病情發(fā)生變化時建立追隨制度，表格中點擊相應評估量表的分值欄既可動態(tài)評估相應量表，后臺自動計分匯總，點擊措施欄即可彈出相應量表陽性值的護理措施知識庫，護理人員選擇對應護理措施序號，體現(xiàn)以患者為中心的動態(tài)評估追隨護理。十二大護理風險評估量表評估頻次及時機要求，按醫(yī)院制定的患者護理評估制度落實。出院時將追隨量表打印和相應護理措施知識庫一并打印存檔。

1.2.3高危/難免壓瘡篩查上報、壓瘡上報、壓瘡追隨記錄系統(tǒng)的應用 護理人員通過壓瘡危險因素評估表(Braden評分表)正確評估后篩查出的高危/難免壓瘡患者，通過相應評估追隨模塊填寫高危/難免壓瘡申報表、壓瘡上報表，實時傳輸至全院壓瘡質(zhì)控小組成員，院級壓瘡小組24小時完成追隨及指導，科室及院級壓瘡質(zhì)控成員按規(guī)定分值予以追隨記錄，通過壓瘡追隨信息平臺的建設，實現(xiàn)了全院閉環(huán)式無縫隙的壓瘡質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.4醫(yī)生站護理評估報警系統(tǒng)的應用 護理評估和專項追隨評估陽性值的患者，通過后臺自動將數(shù)據(jù)傳至醫(yī)生工作站，應用紅色字體對陽性值進行預警，醫(yī)生點擊醫(yī)生站內(nèi)的護理評估界面便可查看陽性值，關注有跌倒、壓瘡、深靜脈血栓、營養(yǎng)、導管脫落、焦慮或抑郁風險的患者，醫(yī)護一體化全方位管理患者治療質(zhì)量和安全。

1.3 效果評價2015年8月至2016年8月(系統(tǒng)應用前)和2016年9月至2017年9月(系統(tǒng)應用后)，收集全院護理缺陷發(fā)生率和全院出院患者滿意率。出院患者滿意率調(diào)查問卷使用2015年國家衛(wèi)計委第三方調(diào)查問卷(住院患者體驗與滿意度-電話調(diào)查問卷)，將調(diào)查條款所得分值進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPPS21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分比表示。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一體化系統(tǒng)應用前后患者滿意率比較醫(yī)護一體化住院患者護理評估系統(tǒng)應用后患者滿意率較應用前有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.411，P<0.05)，見表1。

表1 醫(yī)護一體化住院患者護理評估系統(tǒng)應用前后患者滿意率比較

2.2 一體化系統(tǒng)應用前后護理缺陷發(fā)生率比較醫(yī)護一體化住院患者護理評估系統(tǒng)應用后護理缺陷發(fā)生率低于應用前，差異有統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義(χ2=4.933，P<0.05)，見表2。

表2 醫(yī)護一體化住院患者護理評估系統(tǒng)應用前后護理缺陷發(fā)生率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，應用醫(yī)護一體化[9]住院患者護理評估系統(tǒng)后患者滿意率提高。與時俱進的護理信息工作平臺，給護理人員帶來便捷的工作感受，提高了工作效率，提升了專業(yè)水平。該系統(tǒng)把壓瘡、跌倒、導管、營養(yǎng)、深靜脈血栓等12個量表嵌在評估表中，勾選后自動計分統(tǒng)計，使護理評估變得便捷有效率，同時把護理專項追隨量表緊附護理評估量表之后，伴難免壓瘡、壓瘡上報量表和追隨量表，使表單從以前的十多張表單簡化為兩張，表單的設計充分體現(xiàn)了護理的思維；表單準確及時地表達了臨床的信息；符合了臨床流程；界面簡捷方便；具有連續(xù)性，信息再利用便捷；方便質(zhì)量控制。同時建立了多層次的護理評估框架，第一層評估依據(jù)戈登的理論框架要點提煉，適用于所有患者；第二層評估的陽性改變及高危因素建立，通過陰性結(jié)果關閉，陽性結(jié)果拓展的層級評估架構(gòu)，提升了評估與記錄的效率。通過專業(yè)全面的評估，使護理人員及時掌握了患者的風險點，制定了相應的護理措施，主動予以宣教，關心患者，為患者提供了專業(yè)化的護理服務，使患者獲得較好的就醫(yī)體驗，滿意率明顯提高。

應用醫(yī)護一體化住院患者評估系統(tǒng)后，護理缺陷發(fā)生率有效降低。通過對患者實施連續(xù)、動態(tài)評估[10]，及時將風險告知患者及家屬并簽字確認，同時將陽性值傳至醫(yī)生站，醫(yī)、護、患者及家屬四位一體關注患者的護理問題及風險，提前予以干預防范，制定針對性護理措施，加強健康教育及家庭支持等，極大的增強了醫(yī)護病的風險意識，降低了護理缺陷的發(fā)生率，確保了護理質(zhì)量和安全。

互聯(lián)網(wǎng)+護理[11]是未來護理行業(yè)的發(fā)展趨勢，智能化的護理評估節(jié)約患者評估時間，將多種專項護理評估量表融合于評估單中，規(guī)范了護理程序工作流程，建立了多層次的護理評估系統(tǒng)，跌倒/墜床、壓瘡及深靜脈血栓、疼痛、導管脫出評估量表、營養(yǎng)評估量表等高危患者識別率及相應措施落實率較高，使護理質(zhì)量同質(zhì)化[12]，加強了護理動態(tài)質(zhì)控，提升了護理工作內(nèi)涵，是護理信息化發(fā)展的必然趨勢。