張露鶴 何清華 鄧志遠 黃文廣 劉清平

摘要：“一氣周流”是將方位、五氣、五色、五味等與人體的五臟聯(lián)系起來，將分散的病機融為一體，注重內(nèi)外邪氣傳變及寒熱虛實的動態(tài)演變，建立以五臟為中心的天人一體五臟系統(tǒng)?！耙粴庵芰鳌崩碚撚欣趯⒈孀C信息進行整體聯(lián)系分析，從而了解臟腑生克制化之異變，使臨證思維更具針對性。黃元御以“一氣周流”作為獨特的治療指導(dǎo)思想，指出歷節(jié)病的根源在于“一氣周流”中部分環(huán)節(jié)的失調(diào)，通過分析具體病機而獨重視桂枝芍藥知母湯為代表方劑進行應(yīng)用。此觀點的提出意義在于臨床治療歷節(jié)病時辨病論治的可行性。

關(guān)鍵詞：一氣周流;桂枝芍藥知母湯;歷節(jié)病

中圖分類號：R259.897??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0114-03

Abstract： “One qi circulation” is used to connect five-zang organs with azimuth， five-qi， five-color， five-flavor， etc. and integrate the pathogenesis. “One qi circulation” focuses on transformation of pathogenic factor as well as the dynamic evolution of cold， heat， deficient and exceeded syndromes， establishing a system based on five-zang organs. The theory of “one qi circulation” is conducive to the overall connection analysis of syndrome differentiation information and then knows growth， development， mutual generation and mutual control order of viscera， making the clinical thinking more targeted. HUANG Yuanyu used “one qi circulation” as a special guiding thought， pointed out that the root of severe and migratory arthralgia is the disorder of part of “one qi circulation”. By analyzing the specific pathogenesis， HUANG attached importance to Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction in clinical treatment. The significance of this argument is the feasibility of treatment based on disease differentiation in treating severe and migratory arthralgia.

Keywords： one qi circulation; Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction; severe and migratory arthralgia

歷節(jié)病始見于《金匱要略》，多以關(guān)節(jié)病變和劇烈疼痛為主癥，其疼痛常從部分關(guān)節(jié)開始，逐漸發(fā)展至全身多個關(guān)節(jié)，甚則引起關(guān)節(jié)變形、腫大、疼痛不可屈伸、身體尪羸，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。臨床表現(xiàn)局部關(guān)節(jié)癥狀主要為四肢多關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈、不能屈伸、具有發(fā)作性、發(fā)無定時，而全身癥狀為身體魁羸、短氣自汗的虛弱之象。

1? “一氣周流”立論的思維模型

基于“氣一元論”理論，黃元御認(rèn)為人身生命之所成緣于祖氣[1]，此氣為陰陽混沌未開時的混元之氣，為真氣、元氣、中氣。混沌始開，則生命開始活動，中氣旋轉(zhuǎn)，臟腑生成。此人身之一氣無所不至且周流不息，外至于筋骨皮毛，內(nèi)至于五臟六腑，通達周身內(nèi)外，至中和而協(xié)調(diào)平衡。

《四圣心源·臟腑生成》認(rèn)為，中土脾胃之氣為機體氣機升降、臟腑運動變化的動力和樞軸。此氣二分為陰陽于左右之道路：中土左旋，分成陰土之己土，此陰土中有輕清之陽氣，能溫而上升，形成微溫之肝木氣，此氣繼續(xù)向上溫升化熱而成為火熱之心氣;中土右旋，分成陽土之戊土，戊土中有屬陰之濁氣，能下降成為涼而蕭瑟之肺金之氣，此氣收斂具沉降之性，繼續(xù)向下降而化寒則成為寒冷之腎水之氣。臟腑之氣皆生成之后，亦以其規(guī)律運行，且左路之氣與右路之氣有關(guān)聯(lián)，此觀點表現(xiàn)于《四圣心源·勞傷解》“升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣……脾升則肝腎亦升，故木水不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱……中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”。因心火之氣升極而降，則隨右旋之戊土下降為涼的肺之氣、寒的腎之氣;因腎水之氣降極而升，則隨己土上升而生肝氣、心氣，其后循環(huán)往復(fù)。簡言之，中土斡旋，脾土左升則腎水溫升化肝木，肝木升而化心火;胃土右降則心火涼降而化肺金，肺金降而化腎水。因此，若一氣周流之圓運動失調(diào)不能順利升降則郁而為病。具體而言：①左路屬陽之木火升散太過，或右路屬陰之金水潛降不及，則出現(xiàn)陽盛為熱病，或陰虛為熱病;②左路之木火之氣發(fā)散不及或右路之金水之氣潛降太過，則出現(xiàn)陰盛為寒病，或陽虛為寒病;③中土病而升降失軸。此為僅從陰陽、虛實、寒熱的六綱來分析疾病的病因病機，然針對各個疾病的復(fù)雜性及特殊性所致的具體病機還需要進一步探尋。

2? 從“一氣周流”分析歷節(jié)病的病因病機

在《金匱要略》中，論述歷節(jié)病的病因病機包括：①肝腎不足，水濕浸漬。此為肝腎氣血不足，外邪浸淫傷及血脈而留滯關(guān)節(jié)。②陰血不足，外受風(fēng)邪。此為陰血不足，風(fēng)邪乘虛侵及血脈，邪正相搏，筋脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。③氣虛飲酒，汗出當(dāng)風(fēng)。此為中虛而衛(wèi)陽不固，風(fēng)濕之邪乘虛侵入，痹阻筋脈關(guān)節(jié)。④胃有蘊熱，外感風(fēng)濕。此為里熱外越，腠理開，汗出腠理空疏之時感受風(fēng)邪，或冒雨涉水，內(nèi)熱與外邪相搏。⑤過食酸咸，內(nèi)傷肝腎。此為陰味過重而傷及肝腎兩臟，肝主筋、腎主骨，則筋骨虛弱且筋脈凝澀[2]。這些論述未對病機統(tǒng)一說明。

黃元御則從“一氣周流”之整體角度解釋歷節(jié)病病機?！督饏T懸解》解釋為因腎水寒而不能溫升，不能生肝木，因肝藏血，肝不生，則血少而血虛;因血虛則溫氣不足而血寒;水寒、血寒之一派寒象，寒則格熱，多氣多血之陽明胃經(jīng)蘊熱，胃氣不能下行，谷氣蒸泄，則汗孔開放而自汗出，此時若外感風(fēng)寒水濕之邪，入筋骨則因肝主筋、腎主骨，“邪之所湊，其氣必虛”，且關(guān)節(jié)為溪谷溝壑而流注其中，內(nèi)與肝腎之寒合而傷筋骨，故寒濕郁發(fā)即筋骨掣痛而病歷節(jié)。

然而，腎水寒的原因在于脾土濕?！端氖バ脑础分姓J(rèn)為，少陰、厥陰水木之升為隨太陰之土升，這是由于三陰脈皆從足上升而走胸腹，土濕不升則水木俱陷。土濕不升則脾之陽氣不升，胃氣上逆而不降;水木俱陷之左路，不升于一氣周流中，則致火金心肺之氣不能下達，為右路不降。《金匱要略》所謂“斷泄”，則形容此真氣斷絕于內(nèi)而疏泄于外，氣血凝澀不行。厥陰不升則木郁不達而生下熱，熱在經(jīng)絡(luò)，加之脾虛而濕邪彌散全身，濕氣壅滯于全身經(jīng)絡(luò)并化熱;少陰不升，水寒凝滯在骨髓中，加之濕邪，則形成寒濕在骨髓。于此形成濕熱在經(jīng)絡(luò)、寒濕在骨髓之象。

因此，黃元御在治療上有別于《金匱要略》以桂枝芍藥知母湯用于風(fēng)濕歷節(jié)證和烏頭湯用于寒濕歷節(jié)證為主要方劑，而獨重以桂枝芍藥知母湯為針對病因病機治療的主要方劑加減運用。他認(rèn)為，白術(shù)、甘草培土以敵陰邪，附子暖水而驅(qū)寒濕，知母、白芍清肺而降濁氣，桂枝、麻黃、防風(fēng)通絡(luò)而開痹塞?？傊曰謴?fù)中土之真元之氣為本，故首以培土以敵陰邪;次以腎水寒及肝血虛而不升為氣的圓運動不周之關(guān)鍵，而溫腎暖水、驅(qū)寒濕;再次以知母、白芍恢復(fù)肺之降行而清肺以降濁氣，則圓運動的升降恢復(fù)。最后，通經(jīng)絡(luò)之氣血循行，使之不滯。另外對于烏頭湯的應(yīng)用，黃元御認(rèn)為，烏頭以開痹而逐寒，黃芪、麻黃通經(jīng)而瀉濕，則以其治疼痛之標(biāo)為側(cè)重，再以通暢經(jīng)絡(luò)氣血，此之為寒濕之邪過重而急則治其標(biāo)的權(quán)宜方劑。而主要針對病機治療的原則性方劑是桂枝芍藥知母湯無疑。

3? 典型病例

患者，男，55歲，2016年9月13日初診。2011年6月，患者飲白酒、吃海鮮后出現(xiàn)雙足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)不紅不腫，痛劇，外院診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予消炎止痛藥及秋水仙堿治療后緩解。其后未注意生活調(diào)攝，幾乎日日飲酒食肉及海鮮應(yīng)酬，雖間斷服用非布司他片及秋水仙堿片，痛風(fēng)急性期反復(fù)出現(xiàn)，每年發(fā)作4～5次，每次皆因受涼引起。此次發(fā)作已4 d。刻下：神情一般，面色黯淡，眼圈發(fā)黑，形體肥胖，情緒抑郁且煩躁，雙足跖趾關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛勢劇烈，雙下肢因疼痛而活動受限，雙足跖趾關(guān)節(jié)見大小約1.5 cm×1.5 cm痛風(fēng)石，納差，覺腹脹，便溏，小便熱黃，舌黯紅、邊有瘀斑，苔中間黃膩、邊白膩，脈大滑、沉取無力。腹部及腰部觸之偏涼，雙足跖趾關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)膚溫略高。辨為脾腎陽虛，外感風(fēng)寒，痰濕夾瘀證。分析：本案患者為中年男性，平素飲食不節(jié)，飲酒過度，進食生冷，致脾胃陽虛，日久致腎陽亦虛，水液代謝無度而生痰濕，表現(xiàn)為形體肥胖、便溏、舌苔發(fā)膩;寒盛格熱，則出現(xiàn)情緒煩躁、雙足跖趾關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛且痛勢劇烈、小便熱黃、舌黯紅;又生活失律而致病情反復(fù)發(fā)作，痰濕不去，則氣機不暢而氣滯，出現(xiàn)情緒抑郁、腹脹，日久損耗陽氣及精血，則中下焦寒盛而出現(xiàn)腹部及腰部觸之偏涼，精虛血瘀而出現(xiàn)面色黯淡，眼圈發(fā)黑，舌邊有瘀斑，脈大滑、沉取無力。對此，應(yīng)以恢復(fù)在脾腎虛陷、郁熱不降的一氣周流并去除外感邪氣為要，故治以溫陽散寒、除濕化痰、解熱祛瘀為法。方予桂枝芍藥知母湯加減：桂枝30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，白術(shù)10 g，炮附片（先煎2 h）20 g，知母20 g，防風(fēng)20 g，麻黃（除滓、去上沫）10 g，生姜25 g，丹參15 g。每日1劑，加水1100 mL煎至250 mL，溫服。服5劑后，患者癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛減輕，情志歡暢，腹脹減輕，納食增加，舌質(zhì)恢復(fù)淡紅，苔薄白，脈滑、沉取有力，大便正常。守方改防風(fēng)為10 g、麻黃5 g、生姜20 g，繼服2劑后，患者諸癥消失。囑其務(wù)必戒酒戒肉及后續(xù)降尿酸治療，患者規(guī)律服別嘌醇、秋水仙堿且注意生活調(diào)攝，其后隨訪1年余尚無痛風(fēng)發(fā)作。

4? 討論

黃元御對歷節(jié)病的病因病機及治療思路是基于“中土斡旋，土樞四象”一氣周流思維模型上的分析。從《金匱懸解》中可見其對《金匱要略》辨病辨證及方藥分析皆建立于此模型上，從《四圣心源》中可見其治療疾病的主要發(fā)揮亦源于此。黃元御的圓融中醫(yī)臨床思維獨具新意，一氣周流之內(nèi)循環(huán)、臟腑之內(nèi)循環(huán)皆為一圓。若此圓之升降平衡打破，則各臟腑均相繼失調(diào)，外邪趁虛而入。

由于歷節(jié)病屬“痹證”范疇，在《金匱要略》之前，《素問·痹論篇》提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，即將痹證病機解為風(fēng)寒濕外邪侵襲肢節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)，致氣血運行失調(diào)，因此偏于重視外感雜氣?！督饏T要略》將歷節(jié)病證型分成2種，即風(fēng)濕歷節(jié)證及寒濕歷節(jié)證。并據(jù)此認(rèn)為其發(fā)病原因前者乃風(fēng)寒濕邪外襲，痹阻筋脈關(guān)節(jié)，逐漸化熱傷陰;后者為寒濕內(nèi)盛，痹阻筋脈關(guān)節(jié)，陽氣不通。風(fēng)濕歷節(jié)證強調(diào)外感，寒濕歷節(jié)證強調(diào)內(nèi)傷。黃元御則由歷節(jié)病“內(nèi)因于主氣、外因于客邪”出發(fā)，論述主氣失調(diào)為脾土濕，腎水寒、肝血虛寒，客邪外侵為感受風(fēng)寒水濕之邪。黃元御獨以“一氣周流”的一貫思維將分散的病機融為一體，使之有理有據(jù)，清晰明確，并以內(nèi)循環(huán)失調(diào)及外邪氣入侵將病因分內(nèi)外;另外重視原則方劑，病機歸一，則治療原則也可歸一。因此，現(xiàn)代中醫(yī)治療疾病時，在明確基本病機基礎(chǔ)上，施用專病專方的思維亦可基于此。桂枝芍藥知母湯乃針對歷節(jié)病病機的主方，臨證時只需略微加減即可達到滿意療效，值得臨床深入研究。

參考文獻：

[1] 毛文艷，杜武勛.黃元御一氣周流理論探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2016， 48（3）：6-8.

[2] 張琦，艾華，宋建平.金匱要略講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2008：63-65.