尚倩倩，董湘平，宋 雪，羅 敏，鄧穎穎，李 媛

在發(fā)生腦血管疾病時(shí)常常并發(fā)吞咽障礙[1]，流統(tǒng)學(xué)數(shù)據(jù)表明發(fā)生腦卒中3 d內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)51%[2]。其主要表現(xiàn)為控制口、咽及喉等器官的神經(jīng)功能發(fā)生障礙[3]，導(dǎo)致舌肌、咀嚼肌、會(huì)厭部肌肉運(yùn)動(dòng)及咽喉發(fā)生障礙[4]。其中一半導(dǎo)致誤吸[5]，1/3發(fā)展為肺炎[6]，吞咽障礙導(dǎo)致進(jìn)食異常，患者會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽時(shí)/后咳嗽、口鼻反流、氣喘、嚴(yán)重時(shí)紫紺等，長期影響導(dǎo)致體重下降、食欲減退、發(fā)熱/吸入性肺炎[7]。吞咽障礙不僅造成誤咽的發(fā)生，導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息，還會(huì)嚴(yán)重影響患者攝取對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)，嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)，并且對(duì)患者的心理帶來巨大的打擊，常伴隨著患者焦慮及抑郁等不良情緒的產(chǎn)生[8]。根據(jù)美國權(quán)威數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：在住院期間進(jìn)行吞咽障礙篩查的患者發(fā)生肺炎的概率明顯低于未篩查的患者[9]。在最新的中國卒中雜志發(fā)表的《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組》[10]中明確推薦一種新的卒中吞咽障礙的評(píng)估方法：容積-粘度測(cè)試(V-VST)，是一種可以在床邊進(jìn)行的吞咽篩查，用于鑒別吞咽的安全性和有效性，改善患者發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)率。對(duì)于腦卒中患者找到合適的口咽吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查從而進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。本研究選取2018年6月-2018年12月我院220例接受治療的腦卒中患者，采用VFSS作為金標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判V-VST的診斷效能。并采用Logistic回歸分析和ROC曲線綜合評(píng)價(jià)溶積-黏度測(cè)試法對(duì)腦卒中口咽吞咽障礙診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2018年12月我院220例接受治療的腦卒中患者，所有患者均接受V-VST法及VFSS法檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識(shí)》[11]中腦卒中臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)CT或者M(jìn)RI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重大疾病史或者重要器官功能受損者；(2)有精神病史或者無認(rèn)知功能患者；(3)合并有造成吞咽功能障礙的帕金森病或者周圍神經(jīng)肌肉疾??；(4)患者基本資料或者病歷信息不全者；(5)其他造成吞咽障礙疾病；(6)已檢查出食道期吞咽障礙。220例接受治療的腦卒中患者中，男126例，女94例；年齡在42～69歲之間，平均年齡為(51.92±10.96)歲。

1.2 診斷方法 檢測(cè)患者生命體征，在各項(xiàng)指標(biāo)都平穩(wěn)的條件下，采用兩組的評(píng)估方法來評(píng)價(jià)患者吞咽功能。所有檢測(cè)均由1名受過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行。

1.2.1 溶積-黏度測(cè)試評(píng)估法 當(dāng)患者神志清醒且能夠配合完成測(cè)試，測(cè)試時(shí)可取直立坐位且能夠回答清楚。測(cè)試步驟：在行V-VST法時(shí)必須做好安全措施避免患者發(fā)生誤吸，因此需要嚴(yán)格按照測(cè)試的步驟。行V-VST法需要遵循的規(guī)則如下：稠度越小，食團(tuán)體積越大，口咽吞咽障礙患者發(fā)生吸入的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，患者出現(xiàn)安全問題時(shí)，禁止使用稠度較低或體積較大的食團(tuán)。

1.2.2 視頻透視檢查 VFSS法一般由一名言語治療師及一名放射科醫(yī)師一起合作評(píng)判。VFSS目前作為口咽吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，把顯影液混入不同質(zhì)地的食物讓患者進(jìn)食，通過X線透視來觀察患者口腔、咽的功能并確定吞咽受損的部位，能夠準(zhǔn)確直觀地評(píng)估吞咽情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主要的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)包括有效性和安全性指標(biāo)，有效性包括咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度。安全性包括唇部閉合、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留。

2 結(jié) 果

2.1 視頻透視檢查結(jié)果 220例腦卒中患者中，經(jīng)VFSS法檢查確診為口咽吞咽障礙98例。

2.2 溶積-黏度測(cè)試法與VFSS結(jié)果的對(duì)比 V-VST方法檢查顯示：診斷為口咽吞咽障礙89例(4例由吞咽造影診斷為陰性)，陰性131例(13例由VFSS法診斷為陽性)，即遺漏診斷13例，錯(cuò)誤診斷4例，其準(zhǔn)確率為92.27%，特異性為90.08%，靈敏度為86.73%(見表1)。

表1 溶積-黏度測(cè)試法與VFSS結(jié)果的對(duì)比

2.3 腦卒中患者溶積-黏度測(cè)試法指標(biāo)參數(shù)結(jié)果分析 依次對(duì)比腦卒中患者中口咽吞咽障礙及非口咽吞咽障礙咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度、唇部閉合、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留的情況對(duì)比。結(jié)果顯示：口咽吞咽障礙組咳嗽、音質(zhì)變化、唇部閉合、口腔殘留及咽部殘留的人數(shù)明顯高于非口咽吞咽障礙(P<0.05)，口咽吞咽障礙組血氧飽和度明顯低于非口咽吞咽障礙(P<0.05)，口咽吞咽障礙組吞咽次數(shù)明顯多于非口咽吞咽障礙(P<0.05)(見表2)。

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果 依據(jù)腦卒中患者溶積-黏度測(cè)試法指標(biāo)參數(shù)結(jié)果分析，對(duì)咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度、唇部閉合、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留作Logistic回歸，在步驟1中發(fā)現(xiàn)音質(zhì)變化的相關(guān)性為0.236且P值大于0.05，因此予以剔除；在步驟2中發(fā)現(xiàn)唇部閉合的相關(guān)性為0.134且P值大于0.05，因此予以剔除；在步驟3中發(fā)現(xiàn)咳嗽的相關(guān)性為67.352然而P值為0.141，因此予以剔除。對(duì)血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留繼續(xù)做向后剔除法的Logistic回歸，結(jié)果顯示：血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留與口咽吞咽障礙相關(guān)性分別為0.134、19.394/74.301及172.344，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，最終口咽吞咽障礙的概率預(yù)測(cè)模型為P=1/[1+e-(181.651-2.010 血氧飽和度+2.965 口腔殘留+4.308 口腔殘留+5.149 咽部殘留)]，詳細(xì)結(jié)果(見表3)。每位患者通過預(yù)測(cè)模型得到的預(yù)測(cè)值的定義為變量P，采用最大似然比法及Hosmer and Lemeshow Test驗(yàn)證模型的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示：模型的似然比統(tǒng)計(jì)值為283.740(P<0.05)，Hosmer and Lemeshow Test統(tǒng)計(jì)值為0.197，表明模型的預(yù)測(cè)性較好。

表2 腦卒中患者溶積-黏度測(cè)試法指標(biāo)參數(shù)結(jié)果分析

注：*代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 溶積-黏度測(cè)試法指標(biāo)參數(shù)Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 ROC曲線評(píng)價(jià)腦卒中口咽吞咽障礙預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性 將新變量P、血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留作為檢驗(yàn)變量，采用VFSS法結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，作ROC曲線分析。得出P、血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留的曲線下面積(AUC)(見表4、圖1)。結(jié)果表明：血氧飽和度的ROC曲線的AUC值為0.0502、口腔殘留的AUC值為0.173、吞咽次數(shù)的ROC曲線的AUC值為0.920、咽部殘留的AUC值為0.333、新變量P的AUC為0.999，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留AUC，新變量P檢驗(yàn)的診斷效能最好。依據(jù)Youden指數(shù)最大時(shí)作為臨界值，可知新變量P的臨界值為0.192，此時(shí)的敏感性為97.50%，特異性為100%。

表4 新變量P、Tmax、增強(qiáng)強(qiáng)度指數(shù)診斷胰腺癌的AUC

圖1 新變量P、血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留診斷口咽吞咽障礙的ROC曲線

3 討 論

口咽吞咽障礙是一種可發(fā)生于任何年齡段的消化系統(tǒng)功能障礙，臨床上多見于神經(jīng)肌肉損傷疾病的并發(fā)癥，如發(fā)生腦外傷后、腦卒中、腦外傷等，其中又以急性期腦卒中住院患者出現(xiàn)口咽吞咽障礙的概率較大[12]。由于出現(xiàn)口咽吞咽障礙的患者更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的疾病如上下呼吸道感染、吸入性肺炎，且病死率高達(dá)50%[13]，因此發(fā)生腦卒中的患者在住院期間應(yīng)該及時(shí)篩查。吞咽障礙的嚴(yán)重程度不一，從中等程度到完全無法吞咽，最終可能導(dǎo)致伴隨嚴(yán)重臨床后果的并發(fā)癥出現(xiàn)[14]，如以下兩類:吞咽有效性降低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良；吞咽安全性降低時(shí)，可能會(huì)伴隨氣道阻塞，導(dǎo)致哽嗆/窒息，或更頻繁的氣管支氣管誤吸。出現(xiàn)氣管支氣管誤吸的患者中，50%會(huì)發(fā)展為肺炎，相關(guān)死亡率高達(dá)50%[15]。然而，由于其非特異性癥狀，吞咽障礙并非總是可以被咨詢或診斷。因此，這些癥狀的早期檢測(cè)可以幫助避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中利用容積-粘度吞咽測(cè)試(V-VST)作為篩查手段，為臨床醫(yī)生診斷口咽吞咽障礙患者提供一種行之有效的方法。

本研究在選取的所有220例患者中使用診斷金標(biāo)準(zhǔn)法-VFSS，對(duì)比V-VST：后者準(zhǔn)確率為92.27%，特異性為90.08%，靈敏度為86.73%。通過對(duì)比指標(biāo)顯示：診斷為口咽吞咽障礙陽性的患者出現(xiàn)音質(zhì)改變、咳嗽、口腔和咽部殘留的人數(shù)相比于非口咽吞咽障礙明顯增多，患者表現(xiàn)為血氧飽和度低、吞咽次數(shù)多。Logistic回歸為非線性概率型的預(yù)測(cè)模型，能夠研究分類觀察結(jié)果和一些協(xié)變量之間的多變量分析方法[16]根據(jù)本研究中對(duì)患者V-VST檢查后的參數(shù)用Logistic回歸分析得出：研究患者的音質(zhì)改變、唇部閉合以及咳嗽的相關(guān)性不符合條件，且三者的P值均大于0.05，因此排除這3種，血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留與口咽吞咽障礙相關(guān)性分別為0.134、19.394、74.301及172.344，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，口咽吞咽障礙診斷的回歸方程表明模型的預(yù)測(cè)性較好。ROC曲線是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷價(jià)值最佳的方法,操作簡便，通過圖形就能夠判斷分析方法的診斷性能[17]。ROC曲線是采用靈敏度及特異度所繪制[18]，因此和測(cè)量數(shù)值大小沒有關(guān)系，可以評(píng)估不同指標(biāo)變量對(duì)于臨床診斷性能的對(duì)比。

通過ROC曲線評(píng)價(jià)回歸方程的診斷分界值和診斷效能，血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)、咽部殘留的ROC曲線AUC值分別為0.0502、0.173、0.920、0.333，新變量P的AUC為0.999，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血氧飽和度、口腔殘留、吞咽次數(shù)及咽部殘留AUC，新變量P檢驗(yàn)的診斷效能最好。敏感性為97.50%，特異性為100%。

綜合上述的研究，可以得出結(jié)論：運(yùn)用 V-VST法篩查腦卒中住院患者的口咽吞咽障礙可以高效率的協(xié)助臨床醫(yī)師做出快速準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，有相對(duì)較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，在保證對(duì)患者診斷過程中的安全性和有效性的同時(shí),靈敏度較高。有效性即為通過評(píng)估過程可以對(duì)癥，有效地實(shí)施護(hù)理措施，患者攝取使其營養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量，營養(yǎng)和水分。通過提高其吞咽障礙的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度，減少患者攝食期間呼吸道并發(fā)癥(喉部滲透和吸入)的風(fēng)險(xiǎn)。V-VST可作為醫(yī)療保健專業(yè)人員的工具，可以輔助實(shí)現(xiàn)口咽吞咽障礙的早期檢測(cè)，并幫助患者在進(jìn)食和補(bǔ)水期間選擇最安全有效的推注容積和稠度。導(dǎo)致患者出現(xiàn)口咽吞咽障礙的因素較為繁雜。本研究只選取急性腦卒中住院的患者進(jìn)行研究，在后續(xù)的研究中由其他疾病可能會(huì)導(dǎo)致口咽吞咽障礙的患者如神經(jīng)運(yùn)動(dòng)損傷也可以用V-VST法進(jìn)行提前篩查，本篩查方法值得在臨床應(yīng)用中推廣。