徐科　周良

[摘要]目的：對比單孔與三孔腹腔鏡手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄（Congenitalhypertrophicpyloricstenosis，CHPS）的效果與安全性，總結(jié)臨床術(shù)式選擇思路。方法：將2016年3月至2018年3月期間行幽門環(huán)肌切開術(shù)的92例CHPS患兒隨機分配入單孔組、三孔組，每組各46例，分別使用單孔、三孔腹腔鏡行幽門環(huán)肌切開術(shù)治療，對比兩組患兒手術(shù)情況、恢復(fù)情況及隨訪情況，分析兩種手術(shù)方法治療CHPS的效果與安全性。結(jié)果：兩組患兒手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹者，其手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。單孔組、三孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.69%、13.04%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三孔組腹部切口瘢痕較為明顯，而單孔組臍部瘢痕隱蔽且美觀，幾乎觀察不到瘢痕殘留。結(jié)論：單孔與三孔腹腔鏡手術(shù)治療CHPS的安全性及有效性相當，較三孔腹腔鏡手術(shù)而言，單孔腹腔鏡手術(shù)的切口更為隱蔽美觀，臨床推廣價值更高。

[關(guān)鍵詞]單孔腹腔鏡;三孔腹腔鏡;先天性肥厚性幽門狹窄

中圖分類號：R726.1

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-014-04

DOI：10.11876/mimt201902004

先天性肥厚性幽門狹窄（Congenitalhypertrophicpyloricstenosis，CHPS）是臨床常見新生兒及小兒外科疾病，發(fā)病率約為1.9%，患兒臨床表現(xiàn)以出生后2～8周內(nèi)發(fā)生非膽汁性嘔吐為主，多數(shù)合并營養(yǎng)不良、肺部感染，嚴重者可因嘔吐反流食管窒息死亡川。因此，一旦明確CHPS診斷，即應(yīng)積極開展外科手術(shù)治療。大量研究顯示，較開腹術(shù)式而言，腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療CHPS效果確切且安全性更為理想，因腹腔鏡在縮短術(shù)后恢復(fù)時間、切口美觀度方面的優(yōu)勢，使其已成為CHPS外科治療的首選術(shù)式。既往腹腔鏡手術(shù)治療CHPS多采用三孔腹腔鏡，近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，為經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(shù)治療CHPS奠定了有力的基礎(chǔ)B。此次研究就單孔與三孔腹腔鏡手術(shù)治療CHPS的效果與安全性進行了對比，旨在為CHPS外科治療術(shù)式的進一步優(yōu)化提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院2016年3月至2018年3月收治的92例CHPS患兒納人此次前瞻性對照研究?；純壕?jīng)病史調(diào)查、體格檢查及影像學(xué)檢查明確診斷，符合腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證;排除合并循環(huán)衰竭者，以及合并心、腦、肺等臟器嚴重病變者。在征得患兒法定監(jiān)護人知情同意后，使用隨機數(shù)字表法將92例患兒分別納入單孔組、三孔組，各46例。兩組患兒日齡、發(fā)病日齡、體質(zhì)量、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本臨床研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2手術(shù)方法

所有患兒均接受腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療，術(shù)前積極補液，糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，留置胃管，行全麻，取頭高腳低位。三孔組行三孔腹腔鏡手術(shù)，于臍部正中置人5mmTrocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力8～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入30°腹腔鏡，于臍環(huán)右側(cè)緊貼褶皺旁皮膚9、12點處分別切開皮膚，穿刺放置3mmTrocar。于12點處置人腸鉗或無損傷鉗固定十二指腸第一部，使幽門前無血管區(qū)完全顯露;于9點處置人電鉤，至十二指腸向胃端切開幽門漿膜層及部分淺肌層，而后換用幽門分離鉗，完全分離肌層，使粘膜完全膨出。向胃內(nèi)充人氣體，待胃充盈后，觀察幽門是否通暢、有無漏氣現(xiàn)象間。若未見異常即可排出氣體、去除器械，使用可吸收線縫合穿刺孔腹膜層及肌層，使用3M膠貼粘合皮膚。單孔組行單孔腹腔鏡手術(shù)，于臍正中作-5mm縱向切口，依次將皮膚、皮下組織切開，進入腹腔，置入5mmTrocar，建立CO2氣腹，置人0°腹腔鏡，沿臍部切口皮下向臍上左右兩側(cè)分離，距臍1cm處分別置人3mmTrocar，其余手術(shù)方法與三孔組相同。術(shù)后6h拔除胃管，自喂糖水逐漸過渡至喂奶。

1.3觀察指標

記錄并比較兩組患兒手術(shù)情況及恢復(fù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后恢復(fù)飲食時間、住院時間，并對比其術(shù)后嘔吐、粘膜破損、漿膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。囑患兒定期隨訪，隨訪時間3～6個月，觀察患兒隨訪期間生長發(fā)育狀態(tài)、切口瘢痕狀態(tài)及遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行組間比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用x“檢驗，日齡、手術(shù)時間等計量資料以（x+s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況及恢復(fù)情況

兩組患兒手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹者，其手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

單孔組嘔吐1例、黏膜破損3例;三孔組嘔吐2例、黏膜破損4例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.69%、13.04%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3隨訪結(jié)果

兩組患兒均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（4.11+0.89）個月。末次隨訪時，兩組患兒飲食、大小便均與同齡健康兒童無明顯差異，未見生長發(fā)育異常及腸粘連、腸梗阻等遠期并發(fā)癥發(fā)生;三孔組腹部切口瘢痕較為明顯，而單孔組臍部瘢痕隱蔽且美觀，幾乎觀察不到瘢痕殘留。

3討論

CHPS是嬰兒器質(zhì)性嘔吐最常見的原因之一，在先天性消化道畸形中居第三位，男女發(fā)病率比例約為4～5。CHPS臨床表現(xiàn)以漸進加重的嘔吐為主，在生后最初數(shù)日，患兒幽門以痙攣為主，此后逐漸發(fā)生肌層肥厚、器質(zhì)性狹窄，繼而影響進食，并造成水電解質(zhì)紊亂、黃疸、代謝性堿中毒等后果，嚴重時可因攝入量無法滿足正常生長需要導(dǎo)致全身營養(yǎng)不良、生長發(fā)育受限甚至死亡。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已可在絕大多數(shù)外科治療中替代開腹手術(shù)，且已有大量研究證實，腹腔鏡在小兒先天性消化道畸形外科治療中的安全性及有效性值得肯定。本研究三孔組46例患兒末次隨訪時腹部切口瘢痕仍較為明顯，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)需分別于臍部和左右上腹部作穿刺孔，雖然在切口大小、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后瘢痕等方面較開腹術(shù)式有明顯優(yōu)勢，但患兒術(shù)后腹部瘢痕仍清晰可見，且隨年齡增長，腹部瘢痕往往愈發(fā)明顯。

對于小兒這一特殊群體而言，如何在滿足治療效果的基礎(chǔ)上進一步減小手術(shù)創(chuàng)傷、改善美容效果，不僅是患兒監(jiān)護人關(guān)注的重點內(nèi)容，也是臨床外科醫(yī)師努力的重點方向。既往有學(xué)者將經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于消化系統(tǒng)，但單孔一方面單一皮膚切口需置入多個Trocar并在筋膜中穿刺進腹，增加了筋膜缺陷潛在風(fēng)險，另一方面，若采取僅通過單一切口置人手術(shù)器械的方式，Trocar的缺失也使得器械切換后漏氣風(fēng)險上升。

在既往臨床研究的基礎(chǔ)上，此次研究就經(jīng)臍單一部位腹腔鏡術(shù)式進行了改良，并將單孔腹腔鏡手術(shù)用于CHPS的治療，結(jié)果顯示，單孔組與三孔組手術(shù)情況、恢復(fù)情況存在一致性，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險并未上升，說明單孔腹腔鏡術(shù)式治療CHPS的安全性與有效性值得肯定。與此同時，較三孔組相比，單孔組患兒臍部瘢痕更為隱蔽，更符合微創(chuàng)及美學(xué)要求，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：1）雖然單孔腹腔鏡手術(shù)切口亦位于臍部單一部位，但在臍旁褶皺處置人Trocar能夠在小切口的基礎(chǔ)上滿足術(shù)野暴露需求，不僅能夠避免器械更換時漏氣的發(fā)生，亦可顯著降低術(shù)后瘢痕殘留風(fēng)險。2）雖然術(shù)中抓鉗、幽門分離鉗及視鏡同向且較為靠近，但術(shù)中操作幅度并不大，三種器械間并不會互相影響，故相較于其他腹腔鏡手術(shù)而言，腹腔鏡幽]環(huán)肌切開術(shù)本身的特點決定其更適合單孔腹腔鏡，且術(shù)中操作簡單、學(xué)習(xí)曲線平滑，易于推廣。3）將三孔術(shù)中左右腹穿刺孔轉(zhuǎn)移至皮下，能夠在保持腹壁完整性的基礎(chǔ)上，有效隱藏手術(shù)切口。

需要注意的是，由于小兒腹腔空間小、腹壁薄，術(shù)中建議選擇帶有乳膠外環(huán)的Trocar，并在穿刺成功后將乳膠外環(huán)與腹壁進行縫合固定，從而預(yù)防Trocar脫出所致漏氣。同時，十二指腸第一部活動度差且腸壁較薄，術(shù)中抓鉗建議于左上腹置人并固定于近幽門胃竇部，以降低十二指腸腸壁損傷風(fēng)險。此外，CHPS患兒常伴有肝臟肥大，術(shù)中Trocar置人等操作均需在腹腔鏡直視下進行，并嚴格輕柔操作，必要時可使用抓鉗夾持右側(cè)腹壁并將肝臟推向上方，以保證術(shù)野清晰、操作準確。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術(shù)治療CHPS在瘢痕美觀度方面較三孔腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)勢明顯，且治療效果及安全性與三孔腹腔鏡術(shù)式相當，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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