郭志剛 周簪榮 翟琛琛 管曉東 史錄文 鄭利光

中圖分類號 R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）21-2881-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.01

摘 要 目的：評價(jià)臺(tái)州市降糖類基本藥物全額保障政策的經(jīng)濟(jì)性，為改善我國藥品可及性、完善國家基本藥物制度提供參考。方法：提取臺(tái)州市2009-2016年各區(qū)縣糖尿病患者電子健康檔案和財(cái)政投入數(shù)據(jù)，采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，以各區(qū)縣各自政策實(shí)施時(shí)間作為間斷點(diǎn)，將逐年記錄的數(shù)據(jù)取均值處理為年度數(shù)據(jù)，形成政策實(shí)施前1年（基線年）和實(shí)施后3年的隊(duì)列數(shù)據(jù)。根據(jù)政策實(shí)施后是否選擇使用免費(fèi)藥物分為政策組和對照組，使用傾向性得分匹配法控制兩組基線差異，形成最終研究樣本，借鑒雙重差分法模型進(jìn)行分析，計(jì)算政策的實(shí)施成本和收益。結(jié)果：經(jīng)匹配后兩組各納入研究14 744人，政策實(shí)施期間臺(tái)州市年人均財(cái)政投入為263.8元，與基線年比較，因政策實(shí)施引起的年人均藥品費(fèi)用減少了649.2元、年人均住院醫(yī)療費(fèi)用減少了624.7元，投入-產(chǎn)出比為1 ∶ 4.8。結(jié)論：臺(tái)州市基本藥物全額保障政策有利于降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，政策具有經(jīng)濟(jì)性，通過結(jié)合相關(guān)政策進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，具備可推廣性和持續(xù)性。

關(guān)鍵詞 臺(tái)州市;降糖藥物;基本藥物;全額保障政策;免費(fèi)藥物;經(jīng)濟(jì)性評估;費(fèi)用負(fù)擔(dān)

Economic Evaluation on the Full Coverage Policy for Hypoglycemic Essential Medicines in Taizhou City

GUO Zhigang1，2，ZHOU Zanrong3，ZHAI Chenchen4，GUAN Xiaodong2，4，SHI Luwen2，4，ZHENG Liguang1 ? ? ?（1.Dept. of Pharmacy， Peking University School and Hospital of Stomatology， Beijing 100081， China; ? ? ? ? ?2.International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China; ? ? ? ?3.Zhejiang Provincial Center for Disease Control and Prevention， Hangzhou 310051， China;4.School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To evaluate the economics of the full coverage policy for hypoglycemic essential medicines in Taizhou city， and to provide reference for improving medicine accessibility and essential medicine system in China. METHODS： The electronic health records and financial input data of diabetic patients were extracted from different districts and counties of Taizhou city during 2009-2016. In cohort study design， taking the implementation time of each district and countys policies as the breakpoint， the data recorded annually were processed as annual data， forming the cohort data for 1 year before （baseline year） and 3 years after the implementation of the policies. According to the choice of free medicines after the implementation of the policy， they were divided into policy group and control group. Propensity score matching was used to balance the differences between two groups to get the final sample， and then the economics of the policy was evaluated with the methods of difference-in-differences. The cost and benefit of implementation policy were calculated. RESULTS： Totally 14 744 people of each group were got by propensity score matching. The mean annual financial expenses on free medicine per capita were 263.8 yuan. Compared with baseline year， mean annual medicine expenses per capita reduced by the policy were 649.2 yuan， and mean annual hospitalization expenses per capita were 624.7 yuan. Thus the input-output ratio of the policy was 1 ∶ 4.8. CONCLUSIONS： The implementation of the policy is beneficial to reduce the cost burden of patients and economical. It can be popularized and sustained through scientific design combined with relevant policies.

KEYWORDS ? Taizhou city; Hypoglycemic medicine; Essential medicine; Full coverage policy; Free medicine; Economic evaluation; Cost burden

糖尿病作為全球主要慢病之一，患病率高、病程長、并發(fā)癥多，對醫(yī)療資源需求巨大，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重[1-2]。因藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)帶來的藥品可及性不足，增加了在控制糖尿病進(jìn)展、改善糖尿病患者用藥依從性和疾病效果上的難度[3]，易引起并發(fā)癥等的發(fā)生，繼而進(jìn)一步加劇對醫(yī)療資源的需求。

為解決糖尿病等各類疾病藥品可及性問題，國際上逐漸嘗試基本藥物全額保障政策或免費(fèi)用藥政策[4-5]，如泰國的“30泰銖計(jì)劃”[6]、印度的“全民免費(fèi)藥物計(jì)劃”[7]等，還有的國家以醫(yī)保全額報(bào)銷形式實(shí)現(xiàn)全額保障，如希臘、芬蘭、澳大利亞、英國、巴西等[7-9]。世界衛(wèi)生組織調(diào)研顯示，參與調(diào)研的105個(gè)國家中有54個(gè)國家制定了基本藥物全額保障政策[10]。我國自1996年已開始試點(diǎn)基本藥物全額保障政策[11-13]，目前已逐步擴(kuò)大到13個(gè)省24個(gè)地區(qū)。

浙江省臺(tái)州市從2011年4月開始要求其管轄的9個(gè)縣（市、區(qū)）逐步實(shí)施基本藥物全額保障政策[14]，由衛(wèi)生部門遴選、采購和配送免費(fèi)藥物，地方財(cái)政部門提供資金，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)發(fā)放免費(fèi)藥物，使用免費(fèi)藥物的患者必須接受疾病管理和隨訪管理，其中各縣（市、區(qū)）涉及糖尿病藥物為2～4種。由于目前對全額保障政策的經(jīng)濟(jì)性和可持續(xù)性爭議較大，而相關(guān)實(shí)證研究缺乏，因此本研究旨在通過對臺(tái)州市降糖類基本藥物全額保障政策的政策成本和收益進(jìn)行分析，進(jìn)而評估政策經(jīng)濟(jì)性，為降糖類乃至其他基本藥物全額保障政策的推廣和實(shí)踐提供實(shí)證依據(jù)，為我國國家基本藥物制度的完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與設(shè)計(jì)

本研究主要通過分析政策實(shí)施成本和收益，評價(jià)政策的經(jīng)濟(jì)性，因此對臺(tái)州市整體及其各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生部門進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，獲得了財(cái)政投入相關(guān)數(shù)據(jù)，提取了2009-2016年患者的電子健康檔案資料和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)庫中各類糖尿病并發(fā)癥年人均醫(yī)療費(fèi)用。

研究采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，由于各縣（市、區(qū)）政策實(shí)施時(shí)間不同，研究納入政策實(shí)施前后均有1年以上記錄的人群，根據(jù)患者是否選擇使用免費(fèi)基本藥物分為政策組和對照組，將各患者年度記錄取均值作為年度數(shù)據(jù)值，選擇政策實(shí)施前1年記錄作為基線年數(shù)據(jù)，政策實(shí)施后3年記錄作為隨訪年數(shù)據(jù)，形成4年面板數(shù)據(jù)，作為初步納入研究樣本。

為平衡政策組和對照組人群基線特征存在的差異，研究采用了基于多變量得分的傾向性得分匹配法[15-16]（Propensity score matching，PSM）中的最鄰近匹配法，按照1 ∶ 1比例進(jìn)行匹配，以實(shí)現(xiàn)“準(zhǔn)隨機(jī)對照設(shè)計(jì)”。在此基礎(chǔ)上，借鑒雙重差分法（Difference-in-differences，DIDs）模型的思路進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析[17]，計(jì)算政策的實(shí)施成本和收益。

1.2 研究變量

1.2.1 評價(jià)指標(biāo) 本研究主要從三方面分析政策的成本和收益：①政策實(shí)施成本分析，根據(jù)2011-2016年當(dāng)?shù)匾驅(qū)嵤┱邘淼膯为?dú)的財(cái)政成本與免費(fèi)服藥人數(shù)，計(jì)算年人均投入成本;②年人均藥品費(fèi)用影響分析，在確定樣本人群后，分別統(tǒng)計(jì)兩組政策實(shí)施前1年的人均總藥品費(fèi)用和政策實(shí)施后3年的年人均總藥品費(fèi)用，其中涉及免費(fèi)藥品的費(fèi)用計(jì)算為0，同時(shí)不包括住院期間的藥品費(fèi)用;③年人均住院醫(yī)療費(fèi)用影響分析，分析兩組樣本人群因糖尿病并發(fā)癥而住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，每發(fā)生一次相關(guān)并發(fā)癥計(jì)算一次費(fèi)用，樣本涉及的糖尿病并發(fā)癥包括糖尿病高滲性昏迷、糖尿病高滲性非酮癥、糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病、糖尿病性神經(jīng)病變、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性冠心病、糖尿病性足病、低血糖癥。

1.2.2 控制變量 除政策影響因素外，研究納入用于PSM的控制變量包括：性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)類型、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、居住類型、戶口類型、是否戶主、經(jīng)濟(jì)狀況（國家無明確標(biāo)準(zhǔn)，由管理人員進(jìn)行判斷）、居住地形、患病時(shí)間、是否患有并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、腰圍、日飲酒量、日吸煙量、每周鍛煉次數(shù)、每周鍛煉總時(shí)間、上門隨訪次數(shù)占所有隨訪次數(shù)的比（隨訪方式分為上門隨訪、電話隨訪和醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪）。

1.3 研究方法

1.3.1 描述性分析 在獲得原始樣本后，采用描述性分析方法，分析政策組和對照組基線的特征值差異，以確定使用PSM的必要性，其中連續(xù)變量的特征值為均值，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析差異，分類變量特征值為各類別的占比，使用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。如需要使用PSM，則在PSM后，同樣使用上述方法分析匹配樣本的特征值差異，以確定匹配樣本適用于研究分析。研究采用Stata 12.1軟件進(jìn)行PSM和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

在獲得研究樣本后，進(jìn)一步借鑒DIDs模型的思路進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，從而評價(jià)政策對年人均藥品費(fèi)用和年人均住院醫(yī)療費(fèi)用的影響，公式如下：政策對費(fèi)用影響=（Y政策組，T1-Y對照組，T1）-（Y政策組，T0-Y對照組，T0）（公式1）。政策影響通過分別計(jì)算對年人均藥品費(fèi)用和年人均住院醫(yī)療費(fèi)用的影響得出，式中Y政策組，T1表示政策實(shí)施后政策組年人均費(fèi)用值（本研究指年人均藥品費(fèi)用或年人均住院醫(yī)療費(fèi)用），Y對照組，T1表示政策實(shí)施后對照組年人均費(fèi)用值，Y政策組，T0表示政策實(shí)施前政策組年人均費(fèi)用值，Y對照組，T0表示政策實(shí)施前對照組年人均費(fèi)用值。

1.3.2 政策經(jīng)濟(jì)性分析 研究通過計(jì)算政策的投入產(chǎn)出比來衡量經(jīng)濟(jì)性，其中投入為政策實(shí)施的財(cái)政成本，收益通過分析政策降低藥品費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的程度來評價(jià)，公式如下：政策經(jīng)濟(jì)性評估=（政策實(shí)施降低的年人均藥品費(fèi)用+政策實(shí)施降低的年人均住院醫(yī)療費(fèi)用）/年人均財(cái)政投入成本。政策實(shí)施降低的年人均藥品費(fèi)用和年人均住院醫(yī)療費(fèi)用通過公式1得出，年人均財(cái)政投入成本通過財(cái)政投入總成本、總服藥人數(shù)和政策實(shí)施時(shí)間得出。

2 結(jié)果

2.1 樣本處理結(jié)果

在PSM前，符合納入研究的樣本人群，政策組和對照組分別為17 195人和40 284人。通過PSM匹配后，政策組和對照組各剩余14 744人。對樣本的描述性分析顯示，在PSM前，兩組僅民族因素?zé)o顯著性差異，在PSM后，僅職業(yè)類型還存在顯著性差異（P=0.034）。PSM前后樣本描述性分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2 政策實(shí)施成本分析

對臺(tái)州市9個(gè)縣（區(qū)、市）2011-2016年政策實(shí)施投入金額、服用免費(fèi)藥物人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析年人均投入財(cái)政成本，結(jié)果見表2（表中免費(fèi)藥物品種名均來自原文件表述）。

由表2顯示，2011-2016年期間臺(tái)州市平均年人均投入財(cái)政成本為263.8元。

2.3 政策對年人均藥品費(fèi)用影響分析

PSM后的兩組樣本人群逐年人均藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

由表3可知，政策組人群藥品費(fèi)用隨政策實(shí)施逐漸降低，而對照組逐漸升高。通過分析顯示，政策實(shí)施可以使得年人均藥品費(fèi)用降低649.2元。

2.4 政策對年人均住院醫(yī)療費(fèi)用影響分析

PSM后兩組樣本人群逐年人均住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4。

由表4可知，兩組逐年人均住院醫(yī)療費(fèi)用均逐漸升高，但對照組升高更快，兩組差值的絕對值逐漸變大。通過分析顯示，政策實(shí)施可以使得年人均住院醫(yī)療費(fèi)用降低624.7元。

2.5 政策經(jīng)濟(jì)性分析

隨著時(shí)間推移，因?qū)嵤┱邘淼乃幤焚M(fèi)用節(jié)約和住院醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約逐年增加，在使用2011-2016年整體的年平均投入成本作為政策成本的前提下，政策經(jīng)濟(jì)性也逐年增加，詳見表5。

通過對政策實(shí)施后3年的整體藥品費(fèi)用收益、住院醫(yī)療費(fèi)用收益、財(cái)政投入成本的評估，可以得出政策的投入-產(chǎn)出比為1 ∶ 4.8，即平均每年每人投入1元，可以帶來4.8元的醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約。

3 討論

3.1 基本藥物全額保障政策有利于降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)

基本藥物全額保障政策有利于降低患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。表3顯示，對照組的年人均藥品費(fèi)用逐年上升，但政策組逐年下降。這可能得益于兩方面作用：一方面部分基本藥物的免費(fèi)直接減少了一部分人的藥品費(fèi)用;另一方面免費(fèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)中“零元效應(yīng)”指出[18-19]，免費(fèi)會(huì)使人放棄其他選擇而選擇免費(fèi)產(chǎn)品，因此部分患者會(huì)從非免費(fèi)藥物更換至免費(fèi)藥物，產(chǎn)生藥品費(fèi)用的減少，且從藥品費(fèi)用的減少程度逐年增加可以看出，第二個(gè)作用逐漸突出。當(dāng)然，全額保障政策的激勵(lì)和藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的降低，會(huì)促進(jìn)患者使用更多藥物，造成藥品費(fèi)用增加或“浪費(fèi)”[20-22]，從本研究數(shù)據(jù)來看，這種效應(yīng)并不突出，在可接受范圍。

基本藥物全額保障政策有利于降低患者住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。表4顯示，兩組年人均住院醫(yī)療費(fèi)用均逐漸增加，但政策組的增加程度弱于對照組，即政策組糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率或發(fā)生強(qiáng)度隨著政策實(shí)施逐漸低于對照組。這是由于政策的激勵(lì)作用，使得藥品使用和用藥依從性增加[23]，接受當(dāng)?shù)毓芾硪庠敢搽S之增加，導(dǎo)致后續(xù)相關(guān)并發(fā)癥減少，且隨著實(shí)施時(shí)間推移，這種效果逐漸增加。

3.2 基本藥物全額保障政策具有經(jīng)濟(jì)性

表5顯示，整體上，實(shí)施基本藥物保障政策每年每人每投入1元，可以獲得4.8元的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約，因此政策具備經(jīng)濟(jì)性。Rosen AB等[24]研究了6種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物實(shí)施全額保障的經(jīng)濟(jì)性，結(jié)果顯示質(zhì)量調(diào)整生命年增加0.23個(gè)單位，期望壽命增加0.25年，但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用可降低1 606美元，類似研究也得出相同結(jié)論[25-27]。胥玉萍等[28]對上海市外岡鎮(zhèn)基本藥物全額保障政策的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了分析，收集的8年數(shù)據(jù)顯示，每投入1元免費(fèi)藥物金額，可以減少醫(yī)療費(fèi)用4.11元，陽明春等[29]評價(jià)了臺(tái)州市降壓藥類基本藥物全額保障政策的經(jīng)濟(jì)性，數(shù)據(jù)顯示政策實(shí)施后第1、2、3年的投入-產(chǎn)出比依次為1 ∶ 3.4、1 ∶ 5.2、1 ∶ 6.1，經(jīng)濟(jì)性逐年升高。

雖然本研究和部分相關(guān)研究證實(shí)了政策的經(jīng)濟(jì)性，但從表5看出，藥品費(fèi)用減少對政策經(jīng)濟(jì)性的貢獻(xiàn)逐漸小于住院醫(yī)療費(fèi)用減少的貢獻(xiàn)，這與糖尿病本身的疾病特點(diǎn)相關(guān)，即相關(guān)并發(fā)癥消耗醫(yī)療資源巨大，但在服藥依從性和疾病管理逐漸改善的情況下[30]，可以得到有效控制，因此全額保障政策是否可以在其他疾病中取得如此顯著的經(jīng)濟(jì)性，仍有待確證。

3.3 基本藥物全額保障政策具備可持續(xù)性和可推廣性

全額保障政策可以歸屬于免費(fèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，免費(fèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為[31]，一項(xiàng)免費(fèi)模式或行為是否可持續(xù)，在于其是否可以獲得持續(xù)不斷的“資金收入”。臺(tái)州市基本藥物全額保障政策自2011年以來一直在持續(xù)實(shí)施，得益于當(dāng)?shù)刎?cái)政保障，但是從表2可以看出各地投入差異較大，加之隨著政策影響范圍的擴(kuò)大和居民醫(yī)療需求的不斷提升，僅靠財(cái)政持續(xù)保障，將影響政策效果和可推廣性。

然而，政策的經(jīng)濟(jì)性分析結(jié)果顯示，財(cái)政投入1元可使醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約4.8元，這直接降低了個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并且經(jīng)濟(jì)性隨著政策實(shí)施時(shí)間推移不斷放大，因此結(jié)合我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)或相關(guān)其他籌資來源制定政策，將使得政策更具備經(jīng)濟(jì)性和可持續(xù)性。政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)合將為基本藥物全額保障政策提供穩(wěn)定的資金來源，而基本藥物全額保障政策的持續(xù)實(shí)施，又會(huì)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約帶來持續(xù)動(dòng)力，形成“交叉補(bǔ)貼”[30]，這是政策得以推廣和持續(xù)的內(nèi)在機(jī)制，也為全額保障藥品的遴選機(jī)制和范圍大小的確定提供了參考手段，以充分發(fā)揮全額保障政策的作用。

3.4 局限性

本研究存在如下局限：（1）研究資料來源于基層電子健康檔案，其精確性和準(zhǔn)確性有待改善，且基層電子健康檔案缺乏二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，如果在此期間患者在二、三級醫(yī)院就診，這個(gè)數(shù)據(jù)就無法取得;（2）糖尿病本身具備一定的特殊性，因此研究結(jié)果的可推廣性有待確證;（3）PSM是根據(jù)已獲取的變量控制樣本偏倚，并不能代替隨機(jī)對照的設(shè)計(jì)。

綜上所述，實(shí)施基本藥物全額保障政策有利于降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)患者使用免費(fèi)藥物，改善服藥和疾病管理依從性，且政策實(shí)施有經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。但是上述效果隨著疾病特點(diǎn)不同存在差異，受財(cái)政投入情況影響，應(yīng)充分考慮政策實(shí)施地區(qū)特點(diǎn)，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等多方籌資體系進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，將使得政策更具推廣性和持續(xù)性。

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（收稿日期：2019-07-29 修回日期：2019-09-09）

（編輯：劉明偉）