焦國平 焦計凱

〔摘要〕 目的 觀察經(jīng)驗方活血消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲腺素鈉片治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效。方法 選取2017年12月至2018年10月收治的104例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組52例。對照組給予單純的左甲腺素鈉片治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用院內(nèi)經(jīng)驗方活血消腫散結(jié)湯治療，均治療2個月。觀察治療前后兩組患者的甲狀腺功能[即甲狀腺激素：游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）的水平]、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)個數(shù)和中醫(yī)癥狀評分，比較兩組患者治療后臨床療效。結(jié)果 （1）觀察組患者的總有效率為90.38%，明顯高于對照組的73.08%（P<0.05）;（2）治療后，兩組患者的結(jié)節(jié)個數(shù)和結(jié)節(jié)直徑較治療前比較，均有所減少（P<0.05），且觀察組的結(jié)節(jié)個數(shù)和結(jié)節(jié)直徑較對照組減少更明顯（P<0.05）;（3）兩組患者治療前后FT3、FT3水平比較及觀察組治療前后TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但對照組治療后TSH水平較治療前降低，且低于觀察組（P<0.05）;（4）治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 采用活血消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲腺素鈉片治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床效果顯著，能夠緩解癥狀及體征，具有一定的安全性，且優(yōu)于單純應(yīng)用左甲腺素鈉片治療。

〔關(guān)鍵詞〕 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;活血消腫散結(jié)湯;左甲腺素鈉片;甲狀腺功能;中醫(yī)癥狀評分

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.028

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上較為常見的甲狀腺疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)，以甲狀腺腺體組織出現(xiàn)單個或多個具有異常結(jié)構(gòu)的團(tuán)塊組織為特征[1]。其病因病情較復(fù)雜，主要與甲狀腺炎癥、損傷及退行性病變密切相關(guān)，并且隨著年齡的增長其發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]，絕大多數(shù)病變?yōu)榱夹裕叶喟l(fā)于女性[4-5]。但隨著病程的延長和病情的發(fā)展，可繼發(fā)或伴發(fā)甲亢、氣管壓迫等并發(fā)癥，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甚至惡變?yōu)榧谞钕侔瑖?yán)重影響了患者的生活和生存質(zhì)量[6-7]。目前該病的西醫(yī)治療以口服甲狀腺素片或手術(shù)切除為主，但存在一定的術(shù)后復(fù)發(fā)和藥物副作用[8]，因此積極探尋安全有效的治療方法至關(guān)重要。中醫(yī)在治療該病上具有獨特的優(yōu)勢，本次采用經(jīng)驗方活血消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲腺素鈉片治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，與單純應(yīng)用左甲腺素鈉片治療做對比研究，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年12月至2018年10月本院門診部收治的104例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組52例。兩組患者的性別、年齡、病程、甲狀腺分度[分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中國甲狀腺疾病診治指南》中的甲狀腺腫大程度的分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度（I度）、中度（Ⅱ度）、重度（Ⅲ度）[9]]、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)個數(shù)的一般基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照廖二元主編的《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》[10]、白耀主編的《甲狀腺病學(xué)》[11]、《黃家駟外科學(xué)》[12]和2012年的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[13]制定：（1）癥狀：頸前腫物可隨吞咽上下移動，無紅腫熱痛，時有憋氣不適感;（2）體征：觸及單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地較軟，邊界清楚，并隨吞咽上下活動;（3）影像學(xué)檢查：經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)或瘤樣物質(zhì);（4）甲狀腺功能檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平正常。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)分泌與代謝疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[14]及《現(xiàn)代中西醫(yī)臨床內(nèi)分泌病學(xué)》[15]的血瘀痰凝證。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）性別不限，年齡在18～70歲;（3）經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查證實為單一或多發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，直徑在5～25 mm;（4）均未進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)和其他藥物治療;（5）患者認(rèn)知功能良好，自愿配合治療并簽署知情同意書。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）甲狀腺功能異常者;（2）有頸部手術(shù)、放射治療或其他藥物治療者;（3）嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能不全者;（4）甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性病變者;（5）患有精神類疾病、認(rèn)知功能障礙者;（6）妊娠及哺乳期女性。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組? 給予單純的左甲腺素鈉片（德國默克集團(tuán)有限公司，批號：H20140052，規(guī)格：50 ？滋g×100片）治療，口服，25～50 ？滋g/次（初始劑量為25 ？滋g），1次/d，可根據(jù)患者的TSH水平進(jìn)行調(diào)整，共治療2個月。

1.3.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上，加用院內(nèi)經(jīng)驗方活血消腫散結(jié)湯：黃芪20 g，夏枯草20 g，半夏15 g，厚樸20 g，枳殼15 g，浙貝母15 g，連翹15 g，青皮15 g，陳皮15 g，牡蠣15 g，郁金15 g，莪術(shù)10 g，三七10 g，甘草6 g。此外，煩躁者加麥冬15 g，遠(yuǎn)志15 g，龍膽草15 g;心悸者加丹參15 g，龍骨10 g;失眠多夢者加知母15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g;汗多者加浮小麥15 g，地骨皮15 g，五味子15 g。每日1劑，水煎取400 mL，分2次溫服，共服用2個月。

1.4? 臨床觀察指標(biāo)及方法

1.4.1? 臨床療效評定? 于治療后對兩組患者療效進(jìn)行評定，評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]擬定如下：（1）臨床痊愈：腫物不能觸及，B超示最大腫物直徑<0.3 cm，臨床癥狀完全消失;（2）顯效：B超示最大腫物直徑縮小≥60%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn);（3）有效：B超示最大腫物直徑縮小≥30%，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn);（4）無效：B超示最大腫物直徑無明顯縮小，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

總有效=臨床痊愈+顯效+有效

1.4.2? 甲狀腺結(jié)節(jié)大小和個數(shù)情況? 治療前后，采用彩色多普勒血流顯像儀測定甲狀腺結(jié)節(jié)的個數(shù)和大小，其中以最大結(jié)節(jié)的最大橫截面直徑為標(biāo)準(zhǔn)測量甲狀腺結(jié)節(jié)大小的變化。

1.4.3? 甲狀腺功能測定? 采用放射免疫法測定患者治療前后的FT3、FT4、TSH。

1.4.4? 中醫(yī)癥狀評分? 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]制定，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征分為輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）3個級別，若無任何癥狀體征，則記0分，比較兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀量化評分。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以“x±s”表示，采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以“率（%）”表示，采用？字2檢驗。均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為90.38%，明顯高于對照組的73.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? 兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小和個數(shù)情況

治療前，兩組患者的甲狀腺結(jié)節(jié)個數(shù)和結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者的結(jié)節(jié)個數(shù)和結(jié)節(jié)直徑較治療前比較，均有所減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的結(jié)節(jié)個數(shù)和結(jié)節(jié)直徑較對照組減少更明顯（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者甲狀腺激素水平比較

兩組患者治療前FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前后FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療前后TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組治療后TSH水平較治療前降低，且低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因類型[17]，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是多因素阻礙甲狀腺激素的合成，使得甲狀腺激素分泌減少，從而導(dǎo)致促甲狀腺激素合成增加，甲狀腺代償性增生形成結(jié)節(jié)。目前臨床上針對甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，常用小劑量左旋甲狀腺素片進(jìn)行治療，該藥可以通過負(fù)反饋抑制促甲狀腺素水平，從而抑制和縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，但在使用左旋甲狀腺素片治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時可能引起TSH水平的改變，過量時導(dǎo)致繼發(fā)性甲亢，因此臨床使用應(yīng)從小劑量開始，并且密切監(jiān)視甲狀腺激素水平并根據(jù)水平變化調(diào)整藥物用量[18]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”范疇，辨證屬于“陽虛痰凝、血瘀毒蘊(yùn)”范疇，氣滯、血瘀、痰凝是該病的發(fā)病因素，其中以氣滯為先，氣滯而致血瘀、痰凝[19-20]，《外科正宗》指出：“癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟疲血濁氣痰濁而成”。該病病機(jī)特點為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，故治療該病當(dāng)以扶正祛邪為原則，以理氣解郁、活血散結(jié)、化痰解毒為治療大法[21]。本院經(jīng)驗方活血消腫散結(jié)湯亦遵循上述治療大法，方中以黃芪為君，溫陽益氣，氣行則血行;夏枯草為臣，入肝肺經(jīng)，善清痰瀉火、散結(jié)消腫;半夏、厚樸、枳殼、浙貝母、青皮、陳皮理氣化痰、消腫散結(jié)，連翹清熱解毒消腫，郁金行氣解郁散結(jié)，牡蠣化痰軟堅，莪術(shù)、三七破血化瘀，共為佐藥;甘草為使，和藥解毒。諸藥聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮理氣活血、化痰散結(jié)的功效。

本研究結(jié)果顯示：（1）治療后觀察組患者的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組的結(jié)節(jié)個數(shù)和結(jié)節(jié)直徑較對照組減少更明顯（P<0.05）;觀察組中醫(yī)癥狀評分亦低于對照組（P<0.05），提示觀察組治療后臨床療效顯著，能緩解相關(guān)癥狀和體征，且明顯優(yōu)于對照組。（2）觀察組治療前后TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但對照組治療后TSH水平較治療前降低，且低于觀察組（P<0.05），說明左旋甲狀腺素片引起TSH水平的降低，但是活血消腫散結(jié)湯可抑制TSH水平的變化。綜上所述，采用活血消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲腺素鈉片治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，臨床效果顯著，能夠緩解癥狀及體征，且具有一定的安全性，且優(yōu)于單純應(yīng)用左甲腺素鈉片治療，值得臨床推廣。

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