醫(yī)源性膽管損傷33例臨床分析

程磊 王晉華

摘要：目的：分析總結(jié)醫(yī)源性膽管損傷的原因和診治及預(yù)防經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析1985年10月至2017年10月我院的33例醫(yī)源性膽管損傷病人臨床資料。結(jié)果：33例中發(fā)生于開腹膽道手術(shù)26例，腹腔鏡膽囊切除7例。其中4例損傷較輕，手術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，行腹腔引流而痊愈，7例發(fā)現(xiàn)損傷處置T管引流而痊愈，4例膽總管端端吻合，16例行膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，2例行左右肝管匯合部與空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。4例吻合口狹窄再次手術(shù)，29例痊愈，4例死亡。結(jié)論：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管較小損傷（<3mm）慎用單純修補(bǔ)，應(yīng)積極實(shí)施T管引流。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，新鮮缺損<1.0CM，膽管端端吻合術(shù)。新鮮損傷>1.0CM及所有陳舊性損傷，手術(shù)后數(shù)天發(fā)現(xiàn)膽管損傷或重建手術(shù)失敗者，膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)為首選術(shù)式。

醫(yī)源性膽管損傷是指腹部手術(shù)時(shí)意外造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。另外，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致膽管損傷的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)源性膽管損傷；外科手術(shù)

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是肝膽外科手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著腹腔鏡膽道手術(shù)的廣泛開展，IBDI發(fā)生率有上升趨勢(shì)，有人稱其為外科大夫的“墳?zāi)埂?，而?duì)其處理不當(dāng)往往發(fā)生災(zāi)難性后果，是肝膽外科尤應(yīng)重視的議題[1]?，F(xiàn)將我院1985年10月至2017年10月收治的33例醫(yī)源性膽管損傷病人臨床資料總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 33例病人中男12例，女21例。平均年齡58.6（38-69）歲，開腹膽囊手術(shù)（OC）26例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）7例。膽道損傷分型：Strasberg-Bismuth分型[2]：Ⅰ1型11例，Ⅱ1型20例，Ⅱ2型2例。

1.2 方法及結(jié)果 我院本次（oc）膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)IBDI 33例，Ⅰ1型4例行腹腔引流而痊愈，Ⅰ1型7例行T管引流而愈。Ⅱ1型20例，4例行膽總管端端吻合，16例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，Ⅱ2型2例，2例行左右肝管匯合部與空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。其中17例術(shù)后恢復(fù)順利，另16例為術(shù)后腹痛，黃疸，發(fā)熱做ERCP或MRCP明確診斷。2例術(shù)后膽道狹窄，反復(fù)黃疸，膽管炎，肝腎損害，兩年后再次手術(shù)膽腸吻合仍膽道狹窄，肝腎功能衰竭死亡。這2個(gè)病人兩次手術(shù)膽腸吻合支撐管都只放置了一周。另有3例，有膽漏，膽道狹窄，反復(fù)發(fā)生黃疸，膽管炎于術(shù)后3-6月行膽腸Roux-en-Y術(shù)，1例痊愈，1例術(shù)后1周突發(fā)心肌梗死死亡。1例再次術(shù)后膽道仍狹窄，反復(fù)黃疸，肝腎功能衰竭死亡。6例（LC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹痛，黃疸，發(fā)熱，行MRCP檢查明確IBDI，術(shù)后2周二次手術(shù)4例取掉夾傷膽總管的鈦夾放置T管，2例行膽總管Roux-en-Y吻合術(shù)，均痊愈。

2 討論

2.1 IBDI的常見原因 IBDI大多數(shù)發(fā)生于膽囊切除術(shù)及膽總管探查引流術(shù)，亦可見于胃大部切除術(shù)和十二指腸及胰腺手術(shù)。損傷的發(fā)生與多種因素有關(guān)：（1）IBDI與術(shù)者的心里因素密切相關(guān)，對(duì)膽囊切除術(shù)的潛在危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，產(chǎn)生思想上的麻痹為首要問題，過度自信，盲目粗暴，缺乏謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。（2）術(shù)前對(duì)膽道病變沒有充分了解，尤其對(duì)慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病史較長，肝外膽管結(jié)構(gòu)不清及膽道和血管的解剖變異（如膽囊管合流異常，肝外膽道合流較低，副右肝管等）缺乏認(rèn)知。（3）術(shù)中出血時(shí)盲目鉗夾，結(jié)扎，縫合，醫(yī)用止血膠的局部應(yīng)用。（4）局部病變復(fù)雜，嚴(yán)重，如多次膽道或上腹手術(shù)史，Mirizzi綜合癥等術(shù)前了解，術(shù)前檢查（如增強(qiáng)螺旋CT或MRCP）不足，膽道病變不清楚。（5）開腹手術(shù)過度追求小切口，而使術(shù)野暴露不充分，手術(shù)操作粗糙，過度牽拉造成膽成角，沒有辨清解剖關(guān)系而盲目切斷，結(jié)扎。（6）腹腔鏡膽管囊切除術(shù)中膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清盲目操作。

2.2 IBDI的手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)鍵在于早診斷，早治療，解除黃疸及膽汁漏，恢復(fù)膽管完整性和連續(xù)性，減少肝功能損害。膽管損傷完全梗阻病人術(shù)后24小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸，因此明確診斷后，24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)積極再手術(shù)。膽管損傷不完全梗阻病人通常要經(jīng)過一段膠著的治療階段，但一旦明確診斷應(yīng)于7-10天內(nèi)進(jìn)行再次手術(shù)。本組有3例1-2周手術(shù)，如錯(cuò)過該手術(shù)時(shí)機(jī)病人可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害，局部感染，周身狀態(tài)惡化，應(yīng)積極采取減黃引流措施，改善肝功能，調(diào)整局部及周身狀態(tài)，通常于3-6個(gè)月之后尋求再次手術(shù)時(shí)機(jī)。本組3例病人管損傷后出現(xiàn)膽漏，梗阻性黃疸，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）待狀態(tài)好轉(zhuǎn)，3-6個(gè)月后實(shí)施修復(fù)手術(shù)。

2.3 IBDI術(shù)式選擇

2.3.1 單純縫合修補(bǔ) 適用于膽管連續(xù)性存在者，損傷<3MM的新鮮損傷，直接橫行縫合，無需發(fā)放置T管。損傷>3MM，應(yīng)于損傷部位放置T管。該類損傷多伴隨熱損傷尤應(yīng)引起重視。本組5例為該型損傷，均采用T管引流治愈。對(duì)于膽管損傷陳舊病變合并膽管狹窄，應(yīng)禁用縱切橫縫，因?yàn)檫@種病例往往存在嚴(yán)重的纖維素性炎癥及膽管血運(yùn)障礙，縱切橫縫后即便置人T管，拔管后多數(shù)再狹窄梗阻，將面臨更加艱難的再次手術(shù)，應(yīng)果斷采取膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。

2.3.2 膽管端端吻合術(shù) 適用于完全或大部橫斷新鮮損傷，缺損<1.0CM，減少膽管斷端的游離，最大限度保留膽管運(yùn)，可用Kocker切開游離十二指腸及胰頭，在吻合口無張力下用4-0可吸收縫線行黏膜對(duì)黏膜的端端吻合，吻合后置T管，使其一短臂通過吻合口支撐 6-12月。該術(shù)式面臨兩大致命缺欠，吻合口張力及血運(yùn)，因此，筆者認(rèn)為沒有十足把握盡量避免該術(shù)式。

2.3.3 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 適用于所有陳舊性膽管損傷和新鮮膽管損傷>1.0CM，為目前膽管損傷修復(fù)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。如損傷位置較高，應(yīng)于肝門部解剖肝門板，將損傷造成的纖維素瘢痕切除，距離瘢痕越近膽管血運(yùn)越差，反之距離瘢痕越遠(yuǎn)，越接近肝內(nèi)的膽管血運(yùn)越佳，各肝管斷端融合后再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，輸膽腸袢>50CM，術(shù)后吻合口置T管，留置時(shí)間不得少于6個(gè)月，最好8-12個(gè)月為宜[3]。

2.3.4 膽管十二指腸吻合術(shù)因存在一定程度的膽道“逆行感染”和“盲端綜合癥”有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。但術(shù)式操作方便，相對(duì)簡(jiǎn)易安全，適應(yīng)征選擇恰當(dāng)，有較好的效果，仍有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.4 IBDI修復(fù)手術(shù)成功的幾個(gè)因素：（1）首次修復(fù)手術(shù)的處理是否正確至關(guān)重要，直接決定術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)IBDI應(yīng)該十分珍惜修補(bǔ)機(jī)會(huì)，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科專家?guī)椭?，?jǐn)慎使用膽管端端吻合術(shù)，盡量采取膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。（2）膽管斷端不宜過多游離，以保證膽管壁的正常血運(yùn)。（3）吻合口應(yīng)足夠大且無張力，對(duì)端良好，針距均勻。（4）膽管與膽管或膽管與空腸的吻合應(yīng)做到黏膜對(duì)黏膜，應(yīng)用4-0可吸收線，慎用醫(yī)用膠。（5）如膽管直徑>2CM，可選擇環(huán)型吻合器，但應(yīng)慎重。（6）吻合口應(yīng)放置T管，時(shí)間至少6個(gè)月，8-12個(gè)為宜[3]。

醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)后 膽管損傷后其并發(fā)癥往往比較復(fù)雜，影響醫(yī)源性膽管損傷予后的因素很多，除術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和具體的手術(shù)技術(shù)因素外，主要還有患者膽管損傷的位置、吻合口直徑、修復(fù)術(shù)前膽管擴(kuò)張程度、吻合口的高度以及患者的全身情況，手術(shù)的難度和修建的次數(shù)，損傷的發(fā)生至修復(fù)的時(shí)間等。早期出現(xiàn)的膽漏，膽汁性腹膜炎是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情險(xiǎn)惡，死亡率高。晚期出現(xiàn)的膽管狹窄和梗阻在肝膽手術(shù)中治療極為棘手，若處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。全身情況較好，第一次手術(shù)效果最佳，修復(fù)次數(shù)越多，全身和局部因素越不利，療效亦越差。另外，術(shù)者的心理素質(zhì)及心理狀態(tài)嚴(yán)重影響著術(shù)者對(duì)膽管損傷首次處理方法的選擇和操作技術(shù)。在醫(yī)源性膽管損傷中，術(shù)者存在兩種心態(tài)，第一是心理壓力過重，損傷發(fā)生后考慮后果問題多，甚至顯得驚慌失措，選擇處理方法多少帶有盲目性。第二是僥幸心理，忽略了膽管損傷可能發(fā)生嚴(yán)重繼發(fā)性病變，簡(jiǎn)單化處理，這兩種心態(tài)再加上本身膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏，從而選擇了錯(cuò)誤的處理方法，給再次手術(shù)造成很大的困難。因此，我們認(rèn)為膽管損傷發(fā)生后首次處理應(yīng)由具有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀或會(huì)診，這樣力爭(zhēng)在首次手術(shù)中就處理滿意，即使不行也應(yīng)為再次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

結(jié)果：膽道損傷及并發(fā)癥原因主要有人為因素、技術(shù)因素、膽道的解剖異常、局部病理因素等。結(jié)論：預(yù)防膽道損傷，提高醫(yī)生對(duì)膽道損傷的警惕性，術(shù)中解剖清楚是關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志強(qiáng)，膽管損傷：肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志，2001，16（6）：371-372.

[2]膽道損傷分型：Strasberg-Bismuth分型.膽管損傷的診斷和治療指南（2013版）15.

[3]黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng)，醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（7）：413-414.