探討NICU早產(chǎn)兒胃液抽吸與評估的應(yīng)用

梅娟 李敏

在新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care uite，NICU）中，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)是一個重大問題，尤其是對極低、超低出生體重兒，由于本身發(fā)育及疾病的影響，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，因此，常規(guī)對早產(chǎn)兒胃殘留（gastric residual，GR）的評估具有重要的臨床意義。胃殘留是指前次喂奶后幾小時乳汁仍停留在胃中的反映，當(dāng)胃殘留量>2ml/kg，或者>3h喂養(yǎng)容量的50%屬于異常;胃殘留液的性質(zhì)也是評估喂養(yǎng)耐受性的一個方法，綠色或膽汁樣或血性胃液也是異常胃殘留液[1]。常規(guī)胃殘留的抽吸與評估可以：（1）對胃內(nèi)容物的抽吸可以判斷胃管的準確位置;（2）通過胃殘留物來判斷喂養(yǎng);（3）胃殘留物提示是否有喂養(yǎng)不耐受及壞死性小腸結(jié)腸炎;（4）胃殘留物容積與呼吸相關(guān)性肺炎之間的關(guān)系;但是，是否需要常規(guī)進行胃殘留的抽吸與評估，目前還沒有統(tǒng)一的說法，有學(xué)者認為常規(guī)對胃內(nèi)容物抽吸與評估也存在潛在危險：（1）造成胃黏膜的損傷;（2）胃管位置受諸多因素影響，不能完全抽吸盡胃內(nèi)容物，導(dǎo)致錯誤的喂養(yǎng)判斷;（3）過分丟棄胃液增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本文總結(jié)了現(xiàn)有的關(guān)于胃液抽吸與評估的研究，為以后的臨床護理工作和研究提供借鑒。

1.用胃內(nèi)容物的抽吸與評估來判斷胃管位置

不管經(jīng)口還是經(jīng)鼻所安置的胃管在胃內(nèi)的正確位置是非常必要的，因為可以避免一些嚴重并發(fā)癥，比如反流誤吸，呼吸暫停，心動過緩，缺氧，創(chuàng)傷如食道穿孔。雖然X片是確定胃管位置的金標準，但是對于危重患兒還涉及到費用以及頻繁射線暴露，這種技術(shù)也是不可取。因此，在NICU中大部分護士都通過對胃液的抽吸來判斷胃管的準確位置。

2. 通過胃殘留物來判斷喂養(yǎng)

對胃液評估的應(yīng)用也是根據(jù)假設(shè)回抽胃量能具體準確地反應(yīng)胃殘留情況。臨床工作中往往通過回抽的胃內(nèi)容物量的多少決定了是否增加喂養(yǎng)，還是暫停喂養(yǎng)，以及回抽胃內(nèi)物的性質(zhì)來判斷是否繼續(xù)喂養(yǎng)，如果回抽有異常胃殘留液如綠色或膽汁樣胃液，常常提示有反流或者是腸道梗阻;血性胃液提示有出血[1]，有異常胃液提示消化道功能差，可以暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。

加拿大版早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南中建議，如果胃殘留量不超過5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%，將抽吸的胃內(nèi)容物回注入胃內(nèi)，如果下餐仍有儲留，喂養(yǎng)量需減去儲留量;如果殘留量超過5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有儲留，需減慢喂養(yǎng)速度或禁食[2]。

3.胃殘留物提示喂養(yǎng)不耐受或NEC

早兒由于胃腸道發(fā)育不成熟及腸蠕動的減慢，常常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。關(guān)于喂養(yǎng)不耐受的定義并不明確，主要與出現(xiàn)嘔吐、可見腸型、腹圍增加、腹壁張力高以及異常的胃內(nèi)容物有關(guān)。由于胃殘留量和形狀是判斷喂養(yǎng)不耐受的普遍方法，因此常用來判定腸內(nèi)喂養(yǎng)是繼續(xù)還是暫停。

NEC的特點是腸道的炎癥和壞死，具有致命性，而且發(fā)病率及死亡率都在顯著增加。大量異常的GR就被認為是NEC的早期表現(xiàn)。

Cobb等人在一項對極低出生體重兒的對照研究中（51例NEC及102例對照組），在診斷前6天監(jiān)測GR量，發(fā)現(xiàn)NEC組GR量多達4.5ml，而對照組GR量只有2ml，并且胃殘留量也多于對照組，NEC組中胃殘留量占了喂養(yǎng)量的40%，而對照組只有14%[3]。Bertino等人也對17例NEC的極低出生體重兒及17例對照患兒從出生到發(fā)生NEC的這個過程進行了GR的對比研究，發(fā)現(xiàn)NEC患兒GR量明顯高些。NEC組中GR量最多的達7.46ml，而對照組最高僅4ml。盡管這些發(fā)現(xiàn)有很重要的統(tǒng)計學(xué)意義，然而在獲得最高GR和診斷NEC時間上延遲了17天。在診斷NEC之前患兒有可能發(fā)生消化道出血的殘留物滯留，而可能延遲19天之久才診斷NEC[4]。

目前并不清楚是否大量的GR就提示發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或是NEC，而且關(guān)于GR量也沒有確切的定義。此外，在診斷NEC之前，GR量增加的時間無法預(yù)料，因此并不能作為病情惡化的標識。

其他非侵入性的評估因素比如嘔吐、可見的腸型、腹圍增大、腹脹及張力改變都可能提示喂養(yǎng)不耐受或者NEC。這些癥狀都對臨床診斷提供了重要的信息，也提示是否需要進行GR的抽吸與評估。所以在出現(xiàn)這些胃腸道癥狀時才進行GA的評估才更合理而不是常規(guī)評估。目前的研究中建議，對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)計算中提出只有在喂養(yǎng)不耐受或NEC其他的癥狀出現(xiàn)時才進行GR的抽吸與評估。此外，他們還建議當(dāng)GR量超過先前喂養(yǎng)量的50%就要考慮進行進一步的評估和治療。這種算法對GR的評估和治療標準化起到很重要的作用[5]。

4.胃殘留量和呼吸相關(guān)性肺炎的關(guān)系

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指機械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)肺炎[1]。目前，認為使用機械通氣的重癥患者，胃內(nèi)容物的反流誤吸與VAP相關(guān)，大量的GR會引起反流誤吸而造成VAP的發(fā)生[6]。這種觀念是源于假設(shè)大量GR促使胃內(nèi)容物反流至食道而引起誤吸及VAP。然而，GR容量和VAP之間的關(guān)系還沒得到很好的證實，而且較低的GR是否能防止反流誤吸也未知。有研究，發(fā)現(xiàn)常規(guī)的GR評估和VAP之間并沒有直接的關(guān)系，而且口咽部分泌物的吸入比胃內(nèi)容物反流誤吸引起的危害還大[7]。

雖然VAP常發(fā)生在腸內(nèi)喂養(yǎng)的患兒，但是GR量和VAP之間的關(guān)系還不是很清楚。F等人發(fā)現(xiàn)92%的機械通氣的VLBW患兒都發(fā)生了胃內(nèi)容物的反流誤吸，因為在他們的氣管分泌物中檢測到了胃消化酶。在喂養(yǎng)期間采樣，檢測到的胃酶水平更高。但是沒有闡述GR的存在及GR的量多少與VAP有關(guān)[8]。

5.胃內(nèi)容物是丟棄還是回注

抽吸的GR通常會被丟棄，而且決定丟還是會注往往是取決與護士個人判斷、信念、經(jīng)歷和病房習(xí)慣做法。如果丟棄GR，一些重要成分比如胃酸，消化酶等也會丟失。胃酸在防止腸內(nèi)菌群失調(diào)中起到必不可少的作用。丟棄GR就會丟失胃酸，腸內(nèi)細菌就會大量繁殖，從而導(dǎo)致腸炎，也可能增加晚發(fā)性敗血癥及NEC發(fā)生風(fēng)險[9]。

6.抽吸與評估GR的潛在危害

6.1抽吸的胃內(nèi)容物并不能完反映胃內(nèi)實踐的殘留量。在一項對147例早產(chǎn)兒的前瞻性研究中，Sangers等發(fā)現(xiàn)胃殘留量容易受體位影響[10];Cohen等人也報道了：左側(cè)臥位、仰臥、俯臥、右側(cè)臥位，胃回抽量依次減少[11]。Ellis等人報道：胃殘留量的抽吸還受抽吸空針型號、抽吸技術(shù)、喂養(yǎng)粘稠度有關(guān)[12]。

6.2根據(jù)抽吸的GR量來判斷是增加喂養(yǎng)還是維持現(xiàn)狀喂養(yǎng)，因此不常規(guī)評估GR量可能會提前到達完全腸內(nèi)喂養(yǎng)。喂養(yǎng)量和達到完全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間與GR量呈反比，大量GR是阻礙喂養(yǎng)的常見原因[13]。

眾所周知足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是完全的腸內(nèi)營養(yǎng)對于早產(chǎn)兒及其良好的生長發(fā)育非常重要。延遲到達完全腸內(nèi)營養(yǎng)會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，包括神經(jīng)發(fā)育落后，延長腸外營養(yǎng)（PN）時間。延遲腸外營養(yǎng)又會導(dǎo)致胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾?。≒NALD），而且患兒接受PN時間長短與發(fā)生PNALD風(fēng)險及嚴重程度有關(guān)。腸外營養(yǎng)又需要中心靜脈置管（PICC），因此又會增加晚期敗血癥的危險，也會導(dǎo)致一些更嚴重的并發(fā)癥比如血栓形成、心包積液[1]。

6.3進行GR的抽吸還會損傷胃粘膜。在回抽過程中胃管尖端與嬌嫩的胃黏膜親密接觸，再加上為了抽到胃內(nèi)容物需要很大的負壓，加重對胃黏膜的損傷。

討論

在NICU中GR的抽吸與評估是標準化程序，但是只有少許研究其利弊。本文總結(jié)了目前關(guān)于GR抽吸與評估，這項常規(guī)做法相關(guān)的重要問題。對于是否需要進行常規(guī)回抽GR，或者如何準確判斷胃殘留量、少量的GR與VAP有無關(guān)系、大量GR治療的一致性等問題還需要進一步的研究。而且減少對患兒的侵入性操作，使GR抽吸與評估受到很大的限制。

既然GR的抽吸并不能準確判斷胃管位置，那么就需要更為可靠的證實工具。比如，多種插入方法綜合判斷可以提高胃管安置的準確率，并且在可視的位置標識插入長度，這些方法都可以在管胃之前準確判斷胃管位置。新生兒胃管插入的準確性還需要更多的研究證實，就像有報道，根據(jù)體重和身長來判斷胃管位置之類的方法。

因為GR的抽吸并不能準確判斷胃容量，因此，它作為一種可靠的評估依據(jù)遭到質(zhì)疑，關(guān)于GR抽吸的有用性還需要進一步的研究，而且臨床上判斷胃殘留量，還需要應(yīng)用更準確的測量工具。

參考文獻：

[1]. 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011

[2].Guidelines for Feeding Very Low Birth Weight Infants Nurients 2015，7，423-442

[3]. Cobb BA， Carlo WA， Ambalavanan N. Gastric residuals and their relationship to necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics. 2004 Jan; 113（1 Pt 1）：50–53. [PubMed： 14702446]

[4]. Bertino E， Giuliani F， Prandi G， Coscia A， Martano C， Fabris C. Necrotizing enterocolitis： risk factor analysis and role of gastric residuals in very low birth weight infants. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2009 Apr; 48（4）：437–442. [PubMed： 19330932]

[5]. Li YF， Lin HC， Torrazza RM， Parker L， Talaga E， Neu J. Gastric Residual Evaluation in Preterm Neonates： A Useful Monitoring Technique or a Hindrance？ Pediatrics and neonatology. 2014 Oct; 55（5）：335–340. [PubMed： 25129325]

[6] 曾靜，杜嫻，等危重病人胃殘留量與誤吸的相關(guān)性研究[J].護理研究2012，26 （11）：2946-2947

[7]. Torrazza RM， Parker LA， Li Y， Talaga E， Shuster J， Neu J. The value of routine evaluation of gastric residuals in very low birth weight infants. Journal of perinatology ： official journal of the California Perinatal Association. 2014 Aug 28.

[8]. Farhath S， Aghai ZH， Nakhla T， et al. Pepsin， a reliable marker of gastric aspiration， is frequently detected in tracheal aspirates from premature ventilated neonates： relationship with feeding and methylxanthine therapy. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2006 Sep; 43（3）：336–341. [PubMed： 16954956]

[9].Graham PL 3rd， Begg MD， Larson E， Della-Latta P， Allen A， Saiman L. Risk factors for late onset gram-negative sepsis in low birth weight infants hospitalized in the neonatal intensive care unit. The Pediatric infectious disease journal. 2006 Feb; 25（2）：113–117. [PubMed： 16462286]

[10] Sangers H，de Jong PM，Mulder SE，et al. Outcomes of gastric residuals whilst feeding preterm infants in various body positions[J]. J Neonatal Nurs，2013，19（6）：337-341.

[11] Cohen S，Mandel D，Mimouni FB，et al. Gastric residual in growing preterm infants：effect of body position [J].Am J Perinatol，2004，21（3）：163-166.

[12]. Ellis RJB，F(xiàn)uehne J. Examination of accuracy in the assessment of gastric residual volume a simulated，controlled study[J]. J Parenter Enteral Nutr，2015，39（4）：434-440.

[13].Arieh Riskin， MD， MHA， Keren Cohen， MD， Amir Kugelman， MD， et al.The Impact of Routine Evaluation of Gastric Residual Volumes on the Time to Achieve Full Enteral Feeding in Preterm Infants[J]FLA 5.4.0 DTD YMPD9226_proof June 15， 20