蔡瑩

[摘要]國(guó)醫(yī)大師熊繼柏行醫(yī)60余載，一貫堅(jiān)持運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)診斷、辨證、處方、用藥，對(duì)疑難病的診療如理亂絲、如解死結(jié)，療效顯著。例舉熊教授運(yùn)用加味二妙散合失笑散治雙腿痿弱案，補(bǔ)陽(yáng)還五湯合宣痹湯治脈痹案，理中湯合五苓散治久瀉不愈案，甘露消毒丹治一身散發(fā)穢濁之氣案，介紹其診治疑難病辨證選方的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]疑難病癥;雙腿痿弱;脈痹;久瀉不愈;一身散發(fā)穢濁之氣;熊繼柏

[中圖分類號(hào)]R249[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.003

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏十三歲習(xí)醫(yī)，十六歲行醫(yī)，現(xiàn)已從事中醫(yī)臨床60余載，接診患者100余萬(wàn)人次，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他不僅善于常見(jiàn)病的診治，而且善于診治疑難病癥，臨床療效卓著。無(wú)數(shù)危重病人、疑難病例在他的診治下起死回生，藥到病除。

熊繼柏教授認(rèn)為，疑難病不是一個(gè)單純的病種，而是超乎常見(jiàn)病一般規(guī)律的一些疾病。疑難病要同時(shí)具備三個(gè)突出的特點(diǎn)：（1）癥狀特異、復(fù)雜，比較特殊的疾病。（2）診斷疑惑、不明確，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段沒(méi)有明確診斷結(jié)論的。（3）治療經(jīng)久不效，長(zhǎng)期、反復(fù)的治療沒(méi)有效果。他提出“中醫(yī)診治疑難病癥三要素”（2）：一是理論功底扎實(shí)，通熟經(jīng)典：二是善于抓住主癥，辨清病機(jī)關(guān)鍵，即病位、病性，做到治病求本;三是因證立法，因法選方，因方遣藥，隨癥加減，理法方藥，絲絲入扣。熊教授一貫堅(jiān)持運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)診斷辨證和處方用藥，從而達(dá)到辨證如理亂絲，用藥如解死結(jié)。筆者有幸隨師侍診數(shù)年，獲益匪淺。例舉熊教授診治顯效的疑難病癥數(shù)則，以介紹其經(jīng)驗(yàn)。

1多發(fā)性骨體瘤致雙腿痿弱案

曾某，男，61歲，湖南郴州人，門診病歷。

初診：2018年10月14日?；级喟l(fā)性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期），重度貧血。訴腰背疼痛5個(gè)月。近日雙腿痿弱，不能站立行走，大便秘結(jié)。舌邊紫，舌苔黃白膩，脈細(xì)數(shù)。辨證：濕熱夾瘀。治法：清利濕熱，祛瘀止痛。主方：加味二妙散合失笑散。處方：蒼術(shù)6g，黃柏10g，川牛膝20g，萆蘚10g，秦艽10g，當(dāng)歸6g，漢防己6g，木瓜20g，薏苡仁15g，延胡索10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，煅乳香6g，煅沒(méi)藥6g，桃仁10g，火麻仁30g，酒大黃3g，甘草6g，水蛭粉5g。30劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年11月11日。訴服藥后左腿疼痛減輕，已能站立行走，大便已通暢，但不欲食。舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。方已對(duì)證，藥已取效。原方減去大黃、火麻仁，加續(xù)斷15g，神曲10g，山楂10g，再進(jìn)30劑。三診：2018年12月12日。訴腿痛已止，已能行走，但精神疲乏，面色淡黃，兼口舌生瘡。舌淡苔黃，脈細(xì)數(shù)。擬參芪四妙散加味合金鈴子散，一以益氣固本，二以清熱利濕止痛。處方：西洋參8g，黃芪30g，蒼術(shù)6g，黃柏10g，川牛膝20g，薏苡仁20g，木瓜20g，川棟子10g，延胡索10g，連翹10g，梔子10g。30劑。四診：2019年1月11日。訴雙足已能行走自如，但仍腰腿痛，兼口周生瘡，食納較差。舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。此時(shí)雙腿痿弱已止，但腰腿痛，仍擬加味二妙散。處方：蒼術(shù)6g，黃柏10g，萆蘚10g，秦艽10g，當(dāng)歸6g，漢防己6g，木瓜15g，川牛膝20g，薏苡仁15g，桃仁10g，延胡索10g，連翹10g，梔子10g，山楂15g，甘草6g。40劑。

按：多發(fā)性骨髓瘤是惡性漿細(xì)胞疾病中常見(jiàn)的一種類型，臨床主要表現(xiàn)為廣泛骨質(zhì)破壞、骨痛、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥等。本案患者腰背疼痛5個(gè)月，近日雙腿痿弱，不能站立行走，系痿痹同病。中醫(yī)認(rèn)為痹病日久，可以演變?yōu)榧∪馕s、肢體運(yùn)動(dòng)障礙之痿病。《素問(wèn)·痿論》謂“發(fā)為肌痹，傳為脈痿”及“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”凹。該患者雙腿痿弱，大便秘結(jié)，舌邊紫，舌苔黃白膩，脈細(xì)數(shù)，顯是濕熱夾瘀，故予《醫(yī)宗金鑒》加味二妙散清熱燥濕、通利筋脈，合失笑散祛瘀止痛，加桃仁、水蛭以加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之效，方證合拍，故取良效。

2脈痹案

何某，女，14歲，湖南祁陽(yáng)人。門診病歷。

初診：2018年4月6日。病人患結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（皮膚型），西醫(yī)予以激素治療半年。訴四肢關(guān)節(jié)疼痛，伴下肢腫脹乏力，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷加重。舌苔薄白，脈弦數(shù)。辨證：氣虛血瘀兼濕熱浸淫。治法：益氣活血，清利濕熱，通經(jīng)活絡(luò)。主方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合宣痹湯。處方：黃芪30g，歸尾6g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，忍冬藤15g，漢防己6g，滑石15g，片姜黃15g，連翹15g，梔子炭10g，薏苡仁10g，赤小豆15g，秦艽10g，蠶砂15g，海桐皮10g。20劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年4月22日。訴四肢疼痛減輕，但頭痛，大便可。舌苔薄黃，脈弦滑數(shù)，舌偏紫。改擬宣痹湯合散偏湯加減。處方：柴胡10g，香附10g，川芎10g，白芷30g，法半夏10g，天麻15g，僵蠶30g，海桐皮10g，杏仁10g，漢防己6g，滑石15g，片姜黃15g，連翹10g，梔子10g，薏苡仁15g，赤小豆15g，秦艽10g，蠶砂10g，甘草6g。30劑。三診：2018年5月23日。訴鼻衄已止，四肢疼痛及頭痛均減輕。舌紫，舌苔薄白，脈弦細(xì)。以初診補(bǔ)陽(yáng)還五湯合宣痹湯再進(jìn)30劑。四診：2018年6月27日。訴四肢疼痛減輕，近日心煩急躁。舌紫，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。仍以原方再進(jìn)30劑，鞏固療效。五診：2018年8月1日。訴現(xiàn)在服用激素由8粒減至4粒，四肢疼痛減輕。月經(jīng)未行。舌邊紫，舌苔薄黃，脈細(xì)。擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙散。處方：黃芪30g，歸尾6g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，蒼術(shù)6g，黃柏8g，川牛膝15g，秦艽10g，薏苡仁15g。30劑。六診：2018年10月12日。訴下肢遍發(fā)結(jié)節(jié)，色紫，并腫脹疼痛，鼻衄?，F(xiàn)服用激素。舌苔薄黃，脈細(xì)。病情出現(xiàn)反復(fù)，改擬四妙散合活絡(luò)效靈丹。處方：蒼術(shù)5g，黃柏10g，川牛膝20g，薏苡仁15g，丹參10g，歸尾6g，煅乳香6g，煅沒(méi)藥6g，牡丹皮10g，梔子炭10g，白茅根15g，茯苓皮10g，赤小豆15g。30劑。七診：2018年11月16日。訴在現(xiàn)激素用量減至2粒。一身肢節(jié)疼痛已止，下肢結(jié)節(jié)顯減，但右下肢腫塊質(zhì)軟不硬，有壓痛。兼口中多痰涎。舌邊紫，舌苔黃白滑，脈細(xì)。仍以四妙散、活絡(luò)效靈丹合二陳湯，再進(jìn)30劑。八診：2018年12月28日。訴一身肢節(jié)疼痛已止，右小腿結(jié)節(jié)較前縮小。近日咳嗽，大便秘結(jié)。舌邊紫，舌苔黃膩，脈弦滑。先擬貝夏止嗽散以化痰止嗽，后擬四妙散合活絡(luò)效靈丹，以獲全效。處方1：浙貝30g，法半夏10g，杏仁10g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陳皮10g，荊芥10g，薄荷10g，甘草6g。7劑，水煎服。處方2：蒼術(shù)6g，黃柏6g，川牛膝15g，薏苡仁15g，丹參10g，歸尾6g，煅乳香6g，煅沒(méi)藥6g，法半夏10g，浙貝母40g，三棱8g，莪術(shù)8g。30劑，水煎服。

按：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇?！端貑?wèn)·痹論》云：“痹……在于脈則血凝而不流?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹病總括》有述：“脈痹，則脈中血不流行，而色變也?！泵}痹為邪客血脈，氣血痹阻不通所致。本案患者四肢關(guān)節(jié)疼痛，伴下肢腫脹乏力，畏風(fēng)，遇感風(fēng)冷則加重，苔薄白，脈弦數(shù)，系氣虛血瘀兼濕熱阻絡(luò)?！夺t(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！惫蚀擞醚a(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血通脈。《類證治裁·痹癥論治》云“脈痹……風(fēng)濕郁熱，經(jīng)隧為壅”，《溫病條辨·濕溫》又云：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼……病名濕痹，宣痹湯主之?！惫视趾嫌眯詼謇麧駸?，以治痹痛。雖取效而未能收全功?；颊咴V四肢疼痛減輕，故守原方。后病情反復(fù)，六診時(shí)患者下肢遍發(fā)結(jié)節(jié)，色紫，并腫脹疼痛，改擬四妙散合活絡(luò)效靈丹清熱利濕，活血化瘀，通絡(luò)止痛，終獲全效。

3.20余年久瀉不愈案

汪某，男，48歲，湖南石門人。門診病歷。

初診：2018年11月18日。訴反復(fù)腹瀉20余年，臍腹痛10余年，日瀉7-8次，水樣便，畏冷。舌苔薄白，脈細(xì)。辨證：脾胃虛寒，兼水濕下注。治法：溫中散寒，補(bǔ)氣健脾，化濕止瀉。主方：理中湯、五苓散合桃花湯。處方：紅參8g，炒白術(shù)10g，干姜6g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，官桂3g，砂仁10g，吳茱萸3g，赤石脂16g，甘草6g。30劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年12月21日。訴服藥后，腹瀉20余年已止，時(shí)腹痛腹脹。舌苔薄白，脈細(xì)。予理中湯、四苓散合桃花湯加味。30劑。

按：《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“濕勝則濡瀉?！北纠颊叻磸?fù)腹瀉20余年，一日腹瀉7-8次，系久瀉遷延不愈，脾胃虛寒兼水濕下注之證。脾胃受納運(yùn)化失權(quán)、水濕內(nèi)停、清濁不分?！毒霸廊珪ば篂a》又云：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！惫视枥碇袦⑽遘呱?、桃花湯，一以溫中散寒，補(bǔ)氣健脾，二以利濕止瀉，30劑藥后收獲全效，患者腹瀉20余年已止，喜出望外。

4.一身散發(fā)穢濁之氣案

陳某，女，45歲，湖南邵陽(yáng)人。門診病歷。

初診：2018年6月1日。訴一身散發(fā)穢濁之氣，旁人聞之作嗆，并惡心欲嘔?？诳啵嬗悬S帶。面色發(fā)黃，舌苔白膩，脈細(xì)略數(shù)。辨證：濕熱內(nèi)阻。治法：利濕化濁，清熱解毒。方擬：甘露消毒丹加減：茵陳30g，通草6g，滑石20g，連翹10g，黃芩10g，石菖蒲30g，川貝8g，藿香10g，白蔻仁8g，薏苡仁15g，佩蘭15g，黃柏10g，魚腥草10g，甘草10g。30劑，水煎服，分2次溫服。二診：2018年7月2日。仍一身散發(fā)穢濁之氣。舌苔薄白膩，脈細(xì)略數(shù)。擬原方再進(jìn)30劑。三診：2018年8月31日。仍一身散發(fā)穢濁之氣。舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。擬原方加減，再進(jìn)30劑。四診：2018年9月28日。訴一身散發(fā)穢濁之氣，漸減。舌苔薄白，脈細(xì)。仍擬原方加減，再進(jìn)30劑，鞏固療效。五診：2018年11月2日。訴一身散發(fā)穢濁之氣，進(jìn)一步顯減，兼有黃帶。舌苔薄黃，脈細(xì)。守原方加減，再進(jìn)30劑。六診：2018年12月7日。諸癥悉除。舌苔薄白，脈細(xì)滑。仍守原方加減，再進(jìn)30劑，以收全功。

按：甘露消毒丹為溫病學(xué)家之名方，王孟英推崇其為“治濕溫時(shí)疫之主方”，并稱其主治范圍為“發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頸腫口渴，尿赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證”。本例患者一身散發(fā)穢濁之氣，口苦，兼有黃帶，面色發(fā)黃，屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸于表，故一身散發(fā)異味;濕熱壅遏，不得發(fā)越，則郁而為黃：濕熱淫于下焦，客于胞脈，則有黃帶。故以甘露消毒丹加佩蘭芳香化濕。方證合拍，故而獲效。

5結(jié)語(yǔ)

綜觀上述四則國(guó)醫(yī)大師熊繼柏診治疑難病驗(yàn)案，辨證診治過(guò)程抽絲剝繭，層層遞進(jìn)，每一步都有章可循。筆者認(rèn)為熊教授診治疑難病辨證選方大致有三個(gè)特點(diǎn)：第一，深諳經(jīng)典，熟用經(jīng)方。如案3中，將治療脾胃虛寒之理中湯、濕勝濡瀉之五苓散、固澀收斂之桃花湯多個(gè)經(jīng)方合用，做到了師古而不泥古，故而療效顯著。第二，謹(jǐn)守病機(jī)，抓主癥。如案1中，緊抓痿痹之主癥，并結(jié)合舌脈綜合分析，病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱挾瘀，治以加味二妙散合失笑散清熱燥濕、祛瘀止痛。同時(shí)，辨證中沒(méi)有受到西醫(yī)“重度貧血”的干擾而處以補(bǔ)虛藥，先專治痿痹，后緩調(diào)體質(zhì)。第三，理法方藥貫通，方從法出，方隨證設(shè)。如案2中初診四肢關(guān)節(jié)疼痛，伴乏力，畏風(fēng)，感風(fēng)遇冷則加重，提示氣虛，而脈又?jǐn)?shù)，知有里熱，此時(shí)雖有西醫(yī)診斷“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎”，但脈痹的標(biāo)志性癥狀尚未顯現(xiàn)，故處以益氣、活血、清利濕熱三法：第六診下肢遍發(fā)結(jié)節(jié)，色紫，并腫脹疼痛，此時(shí)脈痹癥候全部出現(xiàn)，改以四妙散合活絡(luò)效靈丹清熱利濕，通絡(luò)止痛，終獲全效。疑難病與常見(jiàn)病雖然癥候不一，病機(jī)都居于疾病中的核心地位，因機(jī)用方，臨證中做到“知其常”“達(dá)其變”，因而治疑難病療效顯著。