醫(yī)?；鸨O(jiān)管中協(xié)議管理模式的優(yōu)化使用分析

廖威

摘要：本文筆者從理論上深入分析協(xié)議管理較行政許可模式、價格監(jiān)管模式優(yōu)點的基礎(chǔ)上，對我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險協(xié)議管理制度提出優(yōu)化建議。僅供業(yè)內(nèi)同行參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?協(xié)議管理;優(yōu)化使用

一、協(xié)議管理制度較行政許可模式在實現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)方面的優(yōu)勢

根據(jù)2015年《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2015]98號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），協(xié)議管理目標(biāo)在于“提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求”。那么，為實現(xiàn)上述目標(biāo)，協(xié)議管理方式是否能比行政審批方式更有優(yōu)勢？如前所述，我國2015年前使用的醫(yī)療保險定點零售藥店資格審批和定點醫(yī)療機構(gòu)資格審批事實上是一種行政許可審批手段。行政審批（許可）手段是一種典型的政府監(jiān)管手段，往往代表著比其它命令控制型監(jiān)管手段更強的市場干預(yù)程度，因而只有在其它替代性手段未能實現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)時才使用。

醫(yī)保行政部門使用行政審批手段時，是作為監(jiān)管者的身份出現(xiàn)的。相比較，協(xié)議管理作為市場化手段，經(jīng)辦機構(gòu)作為政府部門的代表是以上述服務(wù)和產(chǎn)品的支付方身份出現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)市場或醫(yī)藥市場存在的信息不對稱問題，即醫(yī)療服務(wù)或藥品技術(shù)的復(fù)雜性，消費者往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品。醫(yī)生（作為服務(wù)提供方或其雇員）在很大程度上直接決定了參保病人實際接受的醫(yī)療服務(wù)和使用藥品，他們可能會從服務(wù)或藥品提供方的利益出發(fā)向消費者提供性價比不高、超出參保病人需要的醫(yī)療服務(wù)和藥品（特別是在醫(yī)療服務(wù)或藥品的質(zhì)量受到嚴(yán)格監(jiān)管的情況下）。與信息不足的參保病人相比，經(jīng)辦機構(gòu)作為職業(yè)支付方，可以得到大量專業(yè)人士和現(xiàn)代信息技術(shù)的幫助，并掌握了大量的專業(yè)信息，能夠有效克服參保病人的信息不足問題并形成和醫(yī)藥機構(gòu)強有力的談判地位。同時，在使用協(xié)議管理制度時，市場競爭機制的存在本身也會對醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方形成競爭壓力，促使他們以更優(yōu)的性價比來滿足參保病人的基本醫(yī)療需求。經(jīng)辦機構(gòu)還可進一步利用招投標(biāo)程序的安排，增大醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方之間的競爭程度。因此，經(jīng)辦機構(gòu)可以通過市場化的協(xié)議管理方式要求服務(wù)提供方以更優(yōu)的性價比來滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

相比較，如行政審批被使用，將直接影響或限制市場的競爭程度，可能導(dǎo)致市場價格整體上漲，使得以“更好地來滿足參保人員的基本醫(yī)療需求”這一目標(biāo)更難實現(xiàn)。不難理解，至少從名義上，行政審批應(yīng)會比協(xié)議管理有更多的準(zhǔn)入限制，可能進一步導(dǎo)致更多的醫(yī)療服務(wù)或藥品提供方無法進入醫(yī)保市場，并進一步導(dǎo)致市場競爭程度降低和價格上升等后果。其次，行政審批的使用必須滿足公平、公正等程序要求，而協(xié)議管理則可根據(jù)締約對象的不同，設(shè)立不同的條件。

二、協(xié)議管理模式較價格監(jiān)管在實現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)方面的優(yōu)勢

根據(jù)2016年國家發(fā)改委會同原國家衛(wèi)生計生委等四部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2016]1431號）的規(guī)定：明確規(guī)定了協(xié)議管理模式的使用。對于接受國家財政撥款并不以盈利為目標(biāo)的公立醫(yī)療機構(gòu)，市場競爭機制在理論上可能無法有效地運行，但上述意見仍然肯定了協(xié)議管理在一定程度上的使用。

從理論上分析，使用價格監(jiān)管模式經(jīng)常必須解決信息問題，監(jiān)管者希望確定科學(xué)合理的價格（包括強制性和指導(dǎo)性價格），卻又常常難以獲得準(zhǔn)確可靠的與成本相關(guān)的基礎(chǔ)信息。相比較，協(xié)議管理往往有更多機會獲取與成本相關(guān)的信息，在談判過程或競爭過程中上述醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方往往會有意或無意地進行披露。此外，價格監(jiān)管方式的使用往往在相當(dāng)程度上限制市場競爭。而協(xié)議管理方式的使用不但不會限制競爭，還可通過一些招投標(biāo)程序并以最高性價比作為選擇中標(biāo)人的標(biāo)準(zhǔn)來進一步促進競爭。

三、基本醫(yī)療保險協(xié)議管理制度的優(yōu)化

前述20巧年《指導(dǎo)意見》要求各地社會保險行政部門及時取消“兩定”資格審查事項，轉(zhuǎn)變行政管理方式，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭。但在2016年《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（人社廳發(fā)[2016]139號，以下簡稱《經(jīng)辦規(guī)程》）中卻仍然規(guī)定了事前準(zhǔn)入條件。此外，該《經(jīng)辦規(guī)程》還規(guī)定各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)布局，參保人員需求，統(tǒng)籌地區(qū)基金支撐能力，業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的實際情況，確定每批次新增定點醫(yī)藥機構(gòu)位置范圍和數(shù)量。

許多地方政府或人社（醫(yī)保）部門也依據(jù)《經(jīng)辦規(guī)程》制定了本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定。這些地方管理規(guī)定進一步細(xì)化上述《經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定的申請條件，甚至增設(shè)一些準(zhǔn)入條件。如2017年北京市規(guī)定除要求經(jīng)營場所已連續(xù)經(jīng)營一定時限外，其它條件與上述《經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定的條件相一致。而廣東省清遠(yuǎn)市對新增定點醫(yī)療機構(gòu)申請條件的規(guī)定有一定特殊性。其規(guī)定的基本申請條件包括取得執(zhí)業(yè)許可證，正常開展醫(yī)療服務(wù)，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和定點規(guī)劃等;補充條件包括“普通門診營業(yè)面積應(yīng)近400平方以上，5名以上執(zhí)業(yè)藥師，其中至少兩名主治醫(yī)師以上職稱，5名以上護士和相應(yīng)的藥劑檢驗放射等衛(wèi)生技術(shù)人員，廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的甲類藥品品種不得少于200種，配備負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的專職或者兼職人員至少一人等”。

上述關(guān)于區(qū)域規(guī)劃要求、穩(wěn)定的經(jīng)營場所、場所最低面積要求、醫(yī)師及其他技術(shù)人員的最低人數(shù)、經(jīng)營最低時限、新增定點醫(yī)藥機構(gòu)位置要求和數(shù)量限制等準(zhǔn)入條件，實際上變相保留了原有的行政審批制度，提高了市場準(zhǔn)入成本，進一步限制市場競爭。

四、結(jié)束語

總體而言，當(dāng)協(xié)議管理制度被用來替代原有定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審批制度后，我們應(yīng)充分發(fā)揮其作為市場化手段的優(yōu)勢，避免通過協(xié)議新設(shè)市場準(zhǔn)入條件來限制競爭，而是盡可能促進市場競爭機制發(fā)生作用。因此，上述《經(jīng)辦規(guī)程》和地方協(xié)議管理規(guī)定關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請條件中，除要求申請人建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的管理制度、人員安排和儀器設(shè)備外，不應(yīng)強制性、統(tǒng)一地設(shè)立其它準(zhǔn)入條件;這才能避免增加準(zhǔn)入成本，避免對市場競爭施加不必要的限制。同時，使用協(xié)議管理制度，我們還應(yīng)通過一些招投標(biāo)程序等程序安排來促進市場競爭，使相關(guān)市場能以更低成本來更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

參考文獻：

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