昝春梅 姚雪梅

產(chǎn)后出血是分娩時常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后的24h內(nèi)，順產(chǎn)患者出血量大于500毫升、剖宮產(chǎn)患者出血量大于1000mL的現(xiàn)象，嚴(yán)重者容易引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡。近年來，隨著人們生活水平的提高，生活觀念的改變，仍有部分女性的自我保護意識較為缺乏，人工流產(chǎn)發(fā)生率逐年上升，居高不下，極易損傷子宮內(nèi)膜，造成前置胎盤，胎盤植入，甚至兇險性前置胎盤，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。臨床對于產(chǎn)后出血的治療堅持以預(yù)防大于防治的理念，早期預(yù)防產(chǎn)后出血，減少產(chǎn)后出血量，從而改善預(yù)后。

1.妊娠期一般護理及指導(dǎo)

指導(dǎo)孕婦保持舒適體位，并掌握不同體位對胎兒與自身的影響;告知產(chǎn)婦飲食與胎兒生長發(fā)育間的關(guān)系，指導(dǎo)孕婦進食營養(yǎng)豐富、種類多樣易消化飲食;對孕婦的胎動情況詳細觀察與記錄，特別是妊娠晚期者，其胎動情況與胎兒的成活情況間有著密切聯(lián)系;積極與產(chǎn)婦溝通，指導(dǎo)產(chǎn)婦保持積極樂觀的心理態(tài)度接受產(chǎn)檢，通過播放音樂等方式使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力，緩解負(fù)性情緒;對產(chǎn)婦進行健康知識宣教，講述胎心監(jiān)護有關(guān)知識，提高認(rèn)知水平，充分了解胎心監(jiān)護對胎兒的評估作用，可觀察胎兒胎心功能、胎盤功能、以及胎兒缺氧情況等;對孕婦情況準(zhǔn)確評估，檢測身體指標(biāo)，并詳細記錄服藥情況，包括最晚服藥時間、服藥種類等，對產(chǎn)婦中樞神經(jīng)抑制類藥物使用情況詳細了解;護理人員需保持熱情的態(tài)度與孕婦溝通，向孕婦介紹醫(yī)院環(huán)境，包括監(jiān)護室情況、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療團隊等，促進孕婦依從性提高，積極配合有關(guān)檢查。

2.產(chǎn)檢及胎監(jiān)

做好產(chǎn)婦的身體多項指標(biāo)的觀察，包括產(chǎn)婦的心率、血壓等，以及胎心監(jiān)護。胎心監(jiān)護是對胎兒在宮內(nèi)情況的一種檢測，能夠?qū)μ簩m內(nèi)生理活動全面了解，并檢測胎心頻率。當(dāng)下，臨床在監(jiān)測胎兒的胎心情況時必要時可使用應(yīng)激試驗，有效觀察與處理胎兒異常情況，確保胎兒宮內(nèi)安全，盡力避免發(fā)生分娩不良事件，降低對產(chǎn)婦不利影響，安全性高。同時，胎心監(jiān)護的操作簡單，使用頻率高，可準(zhǔn)確、直接評定胎兒在宮內(nèi)的情況。

3、產(chǎn)程護理

第一產(chǎn)程，護理人員向孕產(chǎn)婦講述分娩有關(guān)知識，強調(diào)自然分娩好處與優(yōu)勢，耐心與產(chǎn)婦進行溝通，鼓勵孕產(chǎn)婦，消除其負(fù)面心理與不良情緒，使孕產(chǎn)婦保持良好且平靜心態(tài)待產(chǎn)，同時拉近與產(chǎn)婦之間的關(guān)系。向孕產(chǎn)婦介紹醫(yī)院有關(guān)情況，其中包括住院環(huán)境、醫(yī)療團隊等，使孕產(chǎn)婦消除恐懼心理。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦的合理運動，可通過慢走等運動促進產(chǎn)程順利進行。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦減輕分娩疼痛技巧，如呼吸減痛、自由體位減痛等。鼓勵產(chǎn)婦進食易消化、高熱量食物，確保分娩過程精力與體力充足。在產(chǎn)婦進入產(chǎn)室以后，助產(chǎn)士陪伴，監(jiān)測胎心，每15-20min一次，再2-4h內(nèi)電子胎心監(jiān)護1次，根據(jù)胎心監(jiān)護情況實施吸氧等措施，若胎心異常，積極評估其狀況及原因，及時宮內(nèi)復(fù)蘇，如無緩解則積極實施剖宮產(chǎn)終止妊娠。觀察宮縮情況，若宮縮乏力需必要時實施人工破膜，或予宮縮素調(diào)節(jié)宮縮，從而縮短產(chǎn)程。在活躍期，每1h進行一次肛診，掌握宮口擴張、胎頭下降等情況，動態(tài)評估管理干預(yù)產(chǎn)程，促進成功分娩。

第二產(chǎn)程，鼓勵并支持孕產(chǎn)婦，講述愉快話題或播放輕音樂分散注意力，減輕疼痛感，主動握住孕產(chǎn)婦的手，使其樹立自然分娩自信心，并感受到來自陌生人的關(guān)心與支持。同時對于孕產(chǎn)婦的疑問及時給予解答，并觀察臨床癥狀，監(jiān)測生命體征各項指標(biāo)，向孕產(chǎn)婦講述分娩進程。評估是否需要行會陰切開，適時行會陰局部麻醉后行會陰切開、保護會陰、協(xié)助胎先露娩出等助產(chǎn)分娩，避免嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

第三產(chǎn)程，在胎兒前肩娩出后，立即常規(guī)肌肉注射或靜脈滴注縮宮素10U積極預(yù)防產(chǎn)后宮縮乏力而致的產(chǎn)后出血，協(xié)助胎盤胎膜完整娩出，必要時行胎盤人工剝離。在胎盤娩出以后，檢查胎盤的完整性，如考慮胎盤胎膜殘留則及時清宮操作，動作輕柔，避免過度清宮。在產(chǎn)后實施常規(guī)宮頸與陰道檢查，對于軟產(chǎn)道裂傷實施縫合，避免血腫。產(chǎn)后加強營養(yǎng)指導(dǎo)，促進體力恢復(fù)，減少產(chǎn)后出血發(fā)生。

4、宮縮乏力產(chǎn)后出血的治療

宮縮乏力產(chǎn)后出血常先采用積極使用卡貝縮宮素、麥角新堿、欣母沛等宮縮劑促進子宮復(fù)舊減少出血，如經(jīng)使用藥物無效則可采用宮腔填塞紗條、宮腔球囊填塞、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、背帶式縫合等技術(shù)聯(lián)合治療，甚至在危及患者生命時需行子宮切除。宮腔紗布或球囊填塞其具體操作為：（1）宮腔填塞紗條聯(lián)合治療：在剖宮產(chǎn)術(shù)后，使用縮宮素靜脈滴注，取縮宮素20U與500ml葡萄糖（濃度為5%）混合。取宮腔紗條或?qū)m腔球囊對宮腔、子宮下段進行填充，并鉗夾紗條另一端，由宮頸管送至陰道內(nèi)，并逐步填塞宮頸管宮腔下段，子宮切口周圍，最后縫合。（2）子宮動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合球囊壓迫治療：在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用縮宮素靜脈滴注，取縮宮素20U與500ml葡萄糖（濃度為5%）混合。胎盤剝離以后使用明膠海綿，并連接引流袋，根據(jù)宮腔大小注射60-90ml氯化鈉溶液（濃度為0.9%），直至球囊膨脹，并對宮腔進行填充，若感到推注壓力，需停止注入，需停止注入，觀察患者出血情況，術(shù)后B超監(jiān)測，了解剖宮產(chǎn)切口情況，以及球囊與宮腔壁的貼合情況。宮腔填塞球囊為產(chǎn)后出血常用治療手段，通過使用球囊對子宮壁進行擠壓，使子宮感受器在刺激下激發(fā)宮縮，且對胎盤剝離面進行壓縮，配合使用縮宮素，從而減少產(chǎn)后出血量，但其效果個體差異大。子宮血流量以子宮動脈為主要來源，對于妊娠子宮，約有90%血流來源于子宮動脈。子宮動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合球囊壓迫治療產(chǎn)后出血時，結(jié)扎子宮動脈上行，積極使用宮縮劑促進子宮平滑肌的收縮，從而實現(xiàn)壓迫血竇止血。同時，子宮下段由于基層較薄，前置胎盤極易發(fā)生出血，在宮腔內(nèi)應(yīng)用球囊對子宮下段實施壓迫，可有效達到止血目的。