白新華

【摘要】比較不同劑量納布啡用于小兒四肢骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果及對小兒的影響，探討納布啡用于小兒骨折術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的最適宜劑量.選擇我院骨科2017年3月-2019年1月收住的3-10歲，ASAⅠ～Ⅱ級擇期四肢骨折手術(shù)后90例患兒，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為3組， 每組30例，麻醉均選擇全身麻醉，A組患兒納布啡0.5mg/kg、B組1mg/kg、C組1.5mg/kg均配伍昂丹司瓊4mg，并用生理鹽水稀釋至100mL配制為鎮(zhèn)痛泵藥液。鎮(zhèn)痛方式采用靜脈護(hù)士鎮(zhèn)痛（NCA），術(shù)后接自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），全程監(jiān)護(hù)觀察48h，記錄術(shù)后不同時間的疼痛、鎮(zhèn)靜評分，PCA按壓次數(shù)，不良反應(yīng)等. A組疼痛評分及PCA按壓次數(shù)高于其他劑量組，而C組鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他劑量組.納布啡1mg/kg+昂丹司瓊4mg+0.9%鹽水100ml配制鎮(zhèn)痛泵用于小兒骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果滿意，安全性高.

【關(guān)鍵詞】納布啡， 小兒， 骨科手術(shù)，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛

小兒四肢骨折手術(shù)后疼痛劇烈，通常不能忍受，引起患兒哭鬧不安，對患兒生理心理造成不良的危害，術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。純阿片受體芬太尼類藥物如舒芬太尼已廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)限制了它的廣泛應(yīng)用。納布啡是1965年人工合成的阿片受體激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡類似，它的合成就是為了克服純阿片受體激動劑所引起的不良反應(yīng)。我國于2016年開始投入臨床應(yīng)用，現(xiàn)在納布啡已安全應(yīng)用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，對使用的方法和劑量研究較多，但應(yīng)用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛報(bào)道較少，使用劑量無從參考，本文旨在探討納布啡在小兒四肢骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛最佳劑量和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1. 資料與方法

本研究為一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、對照研究，經(jīng)本院倫理委員會審查和批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇我院骨科2017年3月-2019年1月收住患兒90例，手術(shù)部位：上肢44例，下肢46例。所有患兒采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C組，每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒監(jiān)護(hù)人愿意接受納布啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，年齡3-10歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級，擇期在全身麻醉下行四肢骨折手術(shù)的患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.監(jiān)護(hù)人拒絕患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，2.存在呼吸系統(tǒng)疾病，如睡眠呼吸暫停綜合癥3.貧血、營養(yǎng)不良。

三組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、蘇醒時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。（表1）

1.2麻醉方法三組患兒均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定0.05mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml：10mg，產(chǎn)品批號：81G06021，規(guī)格：2ml：10mg，產(chǎn)品批號：81G06021），舒芬太尼5μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml：50μg，產(chǎn)品批號：1180424），丙泊酚2.5-3mg/kg（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格20ml：200mg，產(chǎn)品批號：21807112）維庫溴胺0.1mg/kg（辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：4mg，產(chǎn)品批號：17111110911），麻醉維持采用丙泊酚4-8 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.5μg/kg/min（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1mg，產(chǎn)品批號：80A07241）持續(xù)靜脈泵注，維庫溴胺0.05-0.08 mg/kg間斷推注。

1.3 鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛模式采用負(fù)荷量+維持量+PCA量，鎮(zhèn)痛泵使用駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的一次性攜式輸注泵（型號：CBI+PCA）參數(shù)為背景劑量2ml/h，單次PCA 1ml，鎖定時間15min。每組均在患兒清醒拔除氣管導(dǎo)管后給予負(fù)荷量鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml：20mg，批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H20130127）0.2mg/kg，昂丹司瓊0.1mg/kg（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2ml：4mg，產(chǎn)品批號：8F0091016），然后接上PCIA泵。PCIA泵藥物配方：A組，納布啡0.5mg/kg+昂丹司瓊4mg，B組納布啡1 mg/kg+昂丹司瓊4mg，C組1.5 mg/kg+昂丹司瓊4mg。均用生理鹽水稀釋到100ml。為便于觀察研究結(jié)果，3組患兒術(shù)后均送入骨科的ICU，持續(xù)監(jiān)護(hù)48h，由護(hù)士觀察患兒的病情變化，根據(jù)患兒的疼痛程度按壓PCA自控按鈕，同時由患兒監(jiān)護(hù)人陪伴，避免患兒自己按壓PCA 按鈕。48小時后停用靜脈泵，轉(zhuǎn)出骨科ICU。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1? FLACC（Face， Legs， Activity， Crying， Consolability）評分：評估術(shù)后2、4、8、12、24、48h的鎮(zhèn)痛效果，即根據(jù)患兒面部表情、腿部動作、軀體姿態(tài)、哭鬧和可安慰性進(jìn)行數(shù)字評分并記錄：0分（完全不痛）;1-3分（輕微疼痛）;4-5分（中度疼痛）;6-10分（重度疼痛），如果評分≥4分，則使用藥物曲馬多1mg/kg肌肉注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4.2? Ramsay評分：評估并記錄各時段的患者的鎮(zhèn)靜程度，1分：焦慮、煩躁，2分：合作、安靜;3分：嗜睡但對命令有反應(yīng);4分：睡眠狀態(tài)，可以喚醒;5分：睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍;6分：深睡狀態(tài)，對刺激無任何反應(yīng)。評分≥3分為不良鎮(zhèn)靜。

1.4.3 其他指標(biāo)鎮(zhèn)痛期間持續(xù)監(jiān)護(hù)患兒的血壓、心率、呼吸、脈搏，脈搏血氧飽和度，記錄術(shù)后不良反應(yīng)：呼吸抑制（呼吸頻率<基礎(chǔ)值的2/3或SPO<90%定義為呼吸抑制）、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢。詢問護(hù)士并記錄患兒PCA按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛評分 A組的各時點(diǎn)鎮(zhèn)痛評分明顯高于B、C組（<0.05），同組內(nèi)隨著時間推移，分值逐漸下降。（表2）

2.2 鎮(zhèn)靜評分 C組各時點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評分明顯高于A、B組（<0.05） 。（表3）

2.3? 不良反應(yīng) A組和B組患兒均未出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐，C組出現(xiàn)呼吸抑制（2例，6%），不良鎮(zhèn)靜例數(shù)（13例，43%）明顯高于A（0例）、B組（3例，10%），PCA按壓總次數(shù)A組（16±0.8）明顯多于B組（8.1±1.5）和C組（6.5±1.4），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率A組（27%）明顯高于B組（3%）和C組（0）。

3 討論

四肢骨折手術(shù)是引起患兒術(shù)后中、重度疼痛的手術(shù)類型之一，術(shù)后疼痛對于患兒的危害和術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性逐漸被人們認(rèn)識，正確評估術(shù)后患兒疼痛程度、合理使用鎮(zhèn)痛藥物和選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式是保證小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的關(guān)鍵。FLACC評分是小兒行為學(xué)疼痛評分的一種評分方法，適用于1-18歲患兒術(shù)后疼痛的評估，是住院手術(shù)患兒首推的評估方法。護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（Nurse Controlled Analgesia，NCA）是由經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)患兒術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估，依據(jù)疼痛程度追加鎮(zhèn)痛藥物的一種方法，此方法與患兒自控鎮(zhèn)痛和家長控制鎮(zhèn)痛相比較更安全且能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。靜脈鎮(zhèn)痛是小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式之一，鎮(zhèn)痛泵藥物配方中阿片類藥物占主導(dǎo)地位，但阿片類藥物不良反應(yīng)如：呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等，使醫(yī)務(wù)人員和家長擔(dān)心術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，給小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展帶來一定的難度。阿片類藥物呼吸抑制的主要原因是通過激動腦干的μ受體抑制呼吸中樞，同時降低中樞對H納的敏感性，從而導(dǎo)致不同程度的呼吸抑制。納布啡屬于阿片類激動-拮抗劑，與κ受體和δ受體結(jié)合，對κ受體呈激動作用。脊髓上和脊髓的κ受體激活可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抑制皮膚瘙癢。以質(zhì)量單位計(jì)，納布啡的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相似，但無心血管副作用，能與μ受體結(jié)合呈現(xiàn)拮抗作用，所以呼吸抑制作用輕微，并有封頂效應(yīng)，此特點(diǎn)決定了此藥用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，是安全和有效的。本研究中的A組和B組患兒均未出現(xiàn)呼吸抑制，證明了該藥的安全性。但A組在鎮(zhèn)痛評分、PCA按壓總次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率方面均高于B、C組，鎮(zhèn)痛效果明顯不佳，明顯劑量過小;B和C組在鎮(zhèn)痛效果方面滿意，但隨著劑量增加，C組不良鎮(zhèn)靜發(fā)生率（43%）和呼吸抑制發(fā)生率較高（6%），證明隨著藥物劑量增加副作用相應(yīng)增加，C組劑量偏大。

從本研究結(jié)果來看，其發(fā)生率最高的不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜（C組），與納布啡的使用說明書一致。過度鎮(zhèn)靜是引起呼吸抑制的危險因素之一，因此在觀察指標(biāo)中使用Ramsay評分，以確定鎮(zhèn)靜程度。

本研究的不足之處在于樣本量過小和未進(jìn)行年齡分層，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，今后在此方面進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，納布啡1mg/kg+昂丹司瓊4mg+0.9%鹽水100ml配制鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，是小兒四肢骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

參考文獻(xiàn)：

[1]金平. 阿片類藥物用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2017，（10）：1419-1421.

[2]?雷超，廖海燕，張朝輝， 等.?納布啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性與安全性的Meta分析[J].中國藥房，2019，30（4）：528-532.

[3]謝言虎， 章敏， 高瑋， 等. 納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA適宜的配制劑量[J]. 中華麻醉學(xué)雜志， 2017，（4）： 478-480.

[4]周鳳琦.納布啡的藥理及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（3）：395-397.

[5]左云霞，吳新民，連慶泉，等.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識[C].2010年中華醫(yī)學(xué)會全國小兒麻醉學(xué)術(shù)年會暨中歐小兒麻醉交流會論文集，2010：52-56.

[6]陸靜，彭雪，李夢華，等.護(hù)士控制鎮(zhèn)痛法在兒童術(shù)后疼痛護(hù)理中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，30（3）：339-340.

[7]譚嵐月，黃焜，?左云霞.國內(nèi)大型綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛調(diào)查[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014（12）：1109-1112.

[8]Kumar K， Singh SI. Neuraxial opioid- induced pruritus： an update [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2013， 29（3）：303- 307.

[9]Chen? MK，Chau SW，Shen YC，er al.Dose-dependent attenuation of intravenous nalbuphine on epidural morphine-induced pruritus and analgesia after cesarean delivery[J].Kaohsiung J Med Sci，2014，30（5）：248-253.

[10]金平，陸鳳嬌， 石翊颯.小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛安全性探討[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2017，（2）： 175-178，184.