陳旎珺 吳繼昌 胡原

摘要 目的：探究鼻淵通竅顆粒聯(lián)合克拉霉素治療小兒慢性鼻竇炎的臨床療效及對(duì)炎性反應(yīng)因子的影響。方法：選取2016年7月至2018年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的慢性鼻竇炎患兒121例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=61）和觀察組（n=60），對(duì)照組采用克拉霉素治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鼻淵通竅顆粒。比較2組患者治療效果評(píng)分、炎性反應(yīng)因子水平、鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）、鼻黏膜纖毛清除率（MCC）和有效率。結(jié)果：觀察組有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05）。治療后，2組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分、內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分、鼻竇CT掃描病變?cè)u(píng)分、IL-2和IL-6水平均降低（P<0.05），且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，2組患者M(jìn)TR和MCC水平均升高（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：鼻淵通竅顆粒聯(lián)合克拉霉素治療小兒慢性鼻竇炎，降低炎性反應(yīng)水平，增強(qiáng)鼻黏膜纖毛功能，能夠改善臨床癥狀。

關(guān)鍵詞 慢性鼻竇炎;鼻淵通竅顆粒;克拉霉素;鼻黏膜纖毛輸送率;炎性反應(yīng)因子

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Biyuan Tongqiao Granule combined with clarithromycin in children with chronic sinusitis and its influence on inflammatory factors.Methods：A total of 121 children with chronic sinusitis treated in Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University from July 2016 to May 2018 were divided into an observation group（n=60）and a control group（n=61）according to random number table.The control group was treated with clarithromycin，while the observation group was additionally treated with Biyuan Tongqiao Granule on this basis.The scores of therapeutic effect，the levels of inflammatory factors，nasal mucociliary transport rate（MTR），nasal mucociliary clearance rate（MCC）and effective rate were compared between the 2 groups.Results：The effective rate in the observation group was 91.67%，which was significantly higher than 70.00% in the control group（P<0.05）.After treatment，the scores of visual analogue scale（VAS），endoscopic mucosal morphology，sinus CT scan lesion，the levels of IL-2 and IL-6 in the 2 groups all decreased（P<0.05），and the observation group was lower than those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.After treatment，the levels of MTR and MCC in both groups increased（P<0.05），and the observation group was higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Biyuan Tongqiao Granule combined with clarithromycin can improve the clinical symptoms of chronic sinusitis in children by reducing the level of inflammation and enhancing the ciliary function of nasal mucosa.

Key Words Chronic sinusitis; Biyuan Tongqiao Granule; Clarithromycin; Nasal mucociliary transport rate; Inflammatory factors

中圖分類(lèi)號(hào)：R276.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.033

兒童鼻竇結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，是慢性鼻竇炎的易患人群，長(zhǎng)期的流涕、鼻塞、頭痛癥狀不利于患兒的學(xué)習(xí)和生活。手術(shù)治療可能會(huì)對(duì)患兒面部發(fā)育產(chǎn)生不良影響，且難以糾正因炎性反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔、鼻竇生理功能障礙，臨床上仍以藥物保守治療為主[1]?？死顾厥锹员歉]炎的常用藥物，但單藥治療效果有限。慢性鼻竇炎屬于中醫(yī)“鼻淵”范疇，其病機(jī)為火熱犯竅、久病成虛所致，兒童臟嬌腑嫩、元?dú)獠怀?，故鼻竅阻閉、濁涕難祛，單一使用克拉霉素等抗生素治療難以正本清源，清熱通竅[2]。鼻淵通竅顆粒是近年來(lái)慢性鼻竇炎重要的輔助用藥，已有研究發(fā)現(xiàn)其聯(lián)合西藥治療能有改善慢性鼻竇炎患兒的癥狀[3]。但現(xiàn)階段已有二者聯(lián)合用藥的研究較少，多以臨床表現(xiàn)和炎性反應(yīng)程度為主要觀察指標(biāo)，監(jiān)測(cè)手段單一，充分結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的報(bào)道較少。因此本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)121例慢性鼻竇炎患兒進(jìn)行比較研究，結(jié)合臨床評(píng)分、炎性反應(yīng)水平和鼻黏膜纖毛功能等多種指標(biāo)反應(yīng)治療效果，以期為慢性鼻竇炎患兒中西醫(yī)結(jié)合治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的慢性鼻竇炎患兒121例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=61）和觀察組（n=60）。對(duì)照組中男29例，女32例;年齡4～11歲，平均年齡（5.78±1.57）歲;病程5個(gè)月至2年，平均病程（1.05±0.47）年;單側(cè)慢性鼻竇炎39例，雙側(cè)慢性鼻竇炎22例。觀察組中男27例，女33例;年齡4～10歲，平均年齡（5.32±2.46）歲;病程6個(gè)月至2年，平均病程（1.03±0.59）年;單側(cè)慢性鼻竇炎36例，雙側(cè)慢性鼻竇炎24例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患兒均符合西醫(yī)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且鼻內(nèi)鏡或CT結(jié)果顯示屬于不伴鼻息肉的I型慢性鼻竇炎[4];中醫(yī)《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]中關(guān)于“鼻淵”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以鼻塞、流涕為主癥，以脈浮、苔白、發(fā)熱為次癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合慢性鼻竇炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，鼻內(nèi)鏡或CT結(jié)果顯示屬于不伴鼻息肉的I型慢性鼻竇炎;2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中關(guān)于“鼻淵”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以鼻塞、流涕為主癥，以脈浮、苔白、發(fā)熱為次癥;3）2～12歲的兒童;4）無(wú)低熱、頭昏、失眠、記憶減退等全身性癥狀;5）患兒家屬對(duì)研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎患者;2）鼻腔結(jié)構(gòu)異常，需要手術(shù)矯正治療者[6];3）難以排除鼻腔鼻竇腫瘤者;4）同時(shí)合并眼部并發(fā)癥或顱內(nèi)并發(fā)癥，需要優(yōu)先處理者;5）慢性鼻竇炎急性加重期患兒或近期使用過(guò)抗組胺、抗生素、血管收縮劑等藥物治療者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）中途退出研究者;2）臨床資料不完整者;3）對(duì)本研究有禁忌證者等。

1.6 治療方法 對(duì)照組采用克拉仙（克拉霉素片）（上海雅培制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033044）進(jìn)行治療：口服，用量為7.5 mg/kg，2次/d，治療4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鼻淵通竅顆粒（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030071）口服，1袋/次，3次/d，治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 治療效果評(píng)分 比較2組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分和鼻竇CT掃描病變?cè)u(píng)分。VAS分為鼻塞、鼻漏、嗅覺(jué)障礙和頭面部疼痛4個(gè)方面，總分40分，得分越高表示疼痛不適越嚴(yán)重。進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，比較鼻內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)進(jìn)行評(píng)分，總分20分，得分越高鼻黏膜形態(tài)越差。進(jìn)行鼻竇CT掃描檢查后進(jìn)行病變嚴(yán)重程度評(píng)分，包括上頜竇、蝶竇、篩竇等多個(gè)部位，總分24分，得分越高表示鼻竇炎病變?cè)絿?yán)重。

1.7.2 炎性反應(yīng)因子 治療前后采集2組患者空腹靜脈血3 mL，高速離心處理后留取上層清液，采用ELISA法檢測(cè)IL-6和IL-2水平，試劑盒由北京佳科生物技術(shù)公司提供。

1.7.3 鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）和鼻黏膜纖毛清除率（MCC） 取少量糖精顆粒置于患兒下鼻甲上表面，患兒每15 s吞咽1次，運(yùn)用糖精試驗(yàn)測(cè)量MTR和MCC水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以慢性鼻竇炎臨床癥狀將療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。痊愈：鼻塞、流涕、鼻甲腫脹等完全消退，CT結(jié)果顯示炎性反應(yīng)消失;顯效：鼻塞、流涕、鼻甲腫脹等明顯消退，CT結(jié)果顯示炎性反應(yīng)基本消失;有效：鼻塞、流涕、鼻甲腫脹等有所改善，或由經(jīng)常性變現(xiàn)轉(zhuǎn)為間歇性表現(xiàn)，CT結(jié)果顯示炎性反應(yīng)有所減少;無(wú)效：臨床癥狀和CT結(jié)果無(wú)改善[7-8]。計(jì)算有效率：有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和配對(duì)t進(jìn)行組間和組內(nèi)比較，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒有效率比較 觀察組患者的總有效率為91.67%，對(duì)照組的總有效率為70.00%，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 2組患兒治療效果評(píng)分比較 2組患兒在治療前，VAS、內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分及鼻竇CT掃描病變?cè)u(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患兒的VAS、內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分及鼻竇CT掃描病變?cè)u(píng)分均降低，且觀察組的以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患兒炎性反應(yīng)因子比較 2組患兒在治療前，IL-2和IL-6水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患兒組患者的IL-2和IL-6均降低，且觀察組IL-2和IL-6水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患兒MRT和MCC比較 2組患兒在治療前，MTR和MCC水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患兒的MTR和MCC水平均升高，且觀察組MTR和MCC水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

慢性鼻竇炎是累及多個(gè)鼻竇的慢性化膿性炎性反應(yīng)，相較于成人，兒童鼻竇開(kāi)口長(zhǎng)而狹窄，鼻和鼻黏膜功能有待發(fā)育完善，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)清除鼻竇病變后可能復(fù)發(fā)，且機(jī)體免疫力較低，對(duì)手術(shù)的耐受性差[9]。血管收縮劑黏液促排劑等藥物僅適用于緩解急性癥狀，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，抗生素是保守治療的主要藥物[10]。但多重耐藥菌的存在限制了單藥抗生素的治療效果，探究抗生素的輔助用藥方案是兒童慢性鼻竇炎治療中亟待解決的問(wèn)題。

中醫(yī)認(rèn)為慢性鼻竇炎屬于“鼻淵”范疇，其發(fā)病與多個(gè)臟腑功能失調(diào)有關(guān)，多為虛證或虛實(shí)夾雜之證[11]。鼻屬肺經(jīng)，本受肺氣滋養(yǎng)和肺之宣肅功能調(diào)節(jié)，而脾乃后天之本，主氣血生化而上養(yǎng)肺氣。脾肺共同參與周身氣血水液的輸布，當(dāng)脾肺受損，水停濕阻，互結(jié)余邪，則久而化熱，熱邪上涌而至鼻竅壅結(jié)，出現(xiàn)鼻塞、鼻阻、流涕、頭痛等慢性鼻竇炎性反應(yīng)狀[12]。因此，慢性鼻竇炎的治療當(dāng)以潤(rùn)肺補(bǔ)脾、清熱化濕和散邪通竅為主。克拉霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，能夠?qū)︽溓蚓⒎窝浊蚓?、葡萄球菌等多種菌屬產(chǎn)生抗菌作用，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，緩解化膿性炎性反應(yīng)，減輕慢性鼻竇炎性反應(yīng)狀[13]。觀察組在此對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用鼻淵通竅顆粒，針對(duì)慢性鼻竇炎邪熱濕毒郁積鼻竇、鼻竅的特點(diǎn)，補(bǔ)益肺、脾、肝三臟氣血，轉(zhuǎn)化水濕、驅(qū)散熱邪，抑制濕熱腐敗化膿，起到調(diào)養(yǎng)氣血水液、開(kāi)通鼻竅的作用。觀察組聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素和鼻淵通竅顆粒，起到了顯著的治療效果，有效率高達(dá)91.67%，明顯高于對(duì)照組有效率70.00%。

為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)治療效果，本研究借助鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT的檢查手段進(jìn)行多項(xiàng)評(píng)分，結(jié)果顯示治療后，2組患者的VAS、內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分及鼻竇CT掃描病變?cè)u(píng)分均降低，且觀察組的以上評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，觀察組的臨床癥狀和病理改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。克拉霉素是治療慢性鼻竇炎的常見(jiàn)藥物，對(duì)緩解鼻塞流涕具有顯著效果，對(duì)抑制鼻甲水腫肥大、改善鼻黏膜功能也有一定的作用[14]。鼻淵通竅顆粒是中藥制劑，不但可以有效改善慢性鼻竇炎鼻部癥狀、嗅覺(jué)障礙和頭面部疼痛，長(zhǎng)期應(yīng)用還能緩解鼻黏膜病變，減少鼻黏膜水腫，改善上頜竇、蝶竇、篩竇、竇口鼻道復(fù)合體等多個(gè)部位的生理功能。鼻淵通竅顆粒主管清熱化濕，宣肺通竅，能夠補(bǔ)益患兒肺、脾氣虛，方中以白芷、辛夷、蒼耳子（炒）為主藥，輔以麻黃、薄荷、藁本、黃芩、連翹、野菊花、天花粉、地黃、丹參、茯苓、甘草等清熱祛火、排膿疏竅、宣肺化濕的藥物，起到進(jìn)一步降低VAS、內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分及鼻竇CT掃描病變?cè)u(píng)分的作用。白芷歸肺、脾、胃三經(jīng)，具有解表散寒、祛風(fēng)止痛之效，能夠消腫排膿，以通鼻竅，《本草求真》言其“氣溫力厚，通竅行表，為足陽(yáng)明經(jīng)祛風(fēng)散濕主藥”，乃是“使腠理之風(fēng)悉去，留結(jié)之癰腫潛消，誠(chéng)祛風(fēng)上達(dá)，散濕火要?jiǎng)盵15]。辛夷發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅，主治鼻塞、鼻淵，能“溫中治頭面目鼻之病”“通竅而上走于腦舍，（治）鼻塞鼻淵之癥”。蒼耳子祛風(fēng)止痛，與辛夷、白芷配伍即成古方“蒼耳子散”，是治療鼻淵的經(jīng)驗(yàn)良方[16]。諸藥中還有許多消炎鎮(zhèn)痛、化膿逐瘀的藥物，能夠抑制慢性鼻竇炎鼻部炎性反應(yīng)，抑制促炎因子的表達(dá)。黃芩清熱燥濕，且具有較好的抑菌消炎作用，能夠抑制鏈球菌、葡萄球菌對(duì)鼻黏膜的破壞[17]。麻黃和茯苓具有利水消腫、滲水利濕的功效，能夠緩解鼻黏膜水腫，減少流涕，抑制鼻部竇口和引流通道因水腫而狹窄，防止鼻部組織缺氧，破壞病原菌定植和生長(zhǎng)的有利條件，起到間接的抑菌殺菌作用。因此，加用鼻淵通竅顆粒后，檢測(cè)炎性反應(yīng)因子發(fā)現(xiàn)觀察組IL-2和IL-6水平顯著低于對(duì)照組，促炎因子的表達(dá)受到抑制，這也是觀察組患兒慢性鼻竇炎性反應(yīng)狀緩解和病變改善程度優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。

纖毛結(jié)構(gòu)改變和功能障礙是慢性鼻竇炎發(fā)病的重要組織學(xué)基礎(chǔ)，也是疾病遷延不愈的原因，纖毛系統(tǒng)的功能的恢復(fù)是臨床治愈的客觀指標(biāo)之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后2組患者M(jìn)TR和MCC水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，觀察組鼻黏膜纖毛輸送功能和清除功能優(yōu)于對(duì)照組。鼻黏膜水腫后纖毛活動(dòng)能力降低，黏液輸送和清除功能隨之減弱，克拉霉素治療后鼻黏膜炎性反應(yīng)水平降低，黏膜充血水腫得以控制，MTR和MCC水平升高。馮勇軍等[19]運(yùn)用克拉霉素治療慢性鼻竇炎也取得了與本研究類(lèi)似的效果。鼻淵通竅顆粒能夠鞏固卡拉霉素的抗炎效果，進(jìn)一步減少鼻黏膜黏液的分泌，緩解黏膜水腫，增強(qiáng)黏液纖毛系統(tǒng)的功能。方中白芷聯(lián)合蒼耳子能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，具有抗變態(tài)反應(yīng)作用;辛夷能夠改善局部血液循環(huán)，起到收斂作用，減少鼻部分泌物;麻黃利水消腫、治鼻竅閉塞不通，本身具有較強(qiáng)的縮血管作用，有助于改善纖毛功能[20];連翹具有清熱解毒、收斂止血、鎮(zhèn)痛消腫的效果，能夠促進(jìn)鼻黏膜病變的恢復(fù);藁本和甘草具有調(diào)和諸藥、清熱解毒、祛除濕毒的作用，有助于緩解黏膜水腫，減少黏液生成，促進(jìn)纖毛活動(dòng)。因此觀察組加用鼻淵通竅顆粒后，緩解鼻甲腫脹，減少鼻腔分泌物，纖毛功能進(jìn)一步改善，MTR和MCC水平高于對(duì)照組。

綜上所述，鼻淵通竅顆粒聯(lián)合克拉霉素是小兒慢性鼻竇炎有效的中西醫(yī)結(jié)合治療手段，能夠降低炎性反應(yīng)水平，增強(qiáng)鼻黏膜纖毛功能，能夠改善臨床癥狀，值得推廣運(yùn)用。

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（2019-02-26收稿 責(zé)任編輯：王明）