張鵬 楊冬妹 聶波

摘要 目的：探討補(bǔ)脾益肺推拿手法治療小兒哮喘緩解期的臨床療效，為小兒哮喘治療方案選擇提供參考。方法：選取2016年1月至2018年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的小兒哮喘緩解期患兒80例作為研究對象，按照就診順序編號，單號設(shè)為對照組，雙號設(shè)為觀察組，每組40例。2組患兒入組后均進(jìn)行哮喘風(fēng)險(xiǎn)因素測評，制定非藥物管理策略、藥物控制或緩解方案。并對患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，日常注意事項(xiàng)及可控危險(xiǎn)因素的防控方法。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上再予以補(bǔ)脾益肺推拿手法治療。2組患兒均連續(xù)治療觀察3個月。2組患兒均行癥狀、肺功能、急性發(fā)作次數(shù)監(jiān)測并行組間比較。比較2組患兒治療前后血清人轉(zhuǎn)化生長因子-1（TGF-β1）水平、肺功能指標(biāo)用力肺活量（FVC）、第一秒鐘用力肺活量（FEV1）及、FEV1/FVC水平的變化。比較2組患兒完成治療周期后哮喘臨床療效。比較2組患兒治療期間的藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果：2組患兒完成治療后，觀察組患兒臨床治療有效率高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患兒完成治療后氣短、精神、面色，飲食，出汗臨床癥狀積分均較治療前下降，且觀察組各項(xiàng)癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患兒完成治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前明顯升高，且觀察組患兒高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患兒完成治療后血清人轉(zhuǎn)化生長因子-1（TGF-β1）較治療前明顯升高，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患兒治療期間急性發(fā)作次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患兒治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，且一般不良反應(yīng)率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：補(bǔ)脾益肺推拿手法輔助常規(guī)綜合治療小兒哮喘緩解期患兒，可有效減緩患兒臨床癥狀，提升患兒肺功能，降低急性發(fā)作頻次，且安全，對緩解期哮喘患兒病情控制和緩解具有較高的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞 小兒哮喘緩解期;補(bǔ)脾益肺推拿手法;綜合治療;肺功能;臨床癥狀;急性發(fā)作;血清人轉(zhuǎn)化生長因子-1;不良反應(yīng)

Abstract Objective：To explore the clinical effect of invigorating spleen for benefiting lung tuina manipulation in the remission stage of asthma in children，and to provide references for the choice of treatment options for asthma in children.Methods：A total of 80 children with asthma in remission period were enrolled in Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from January 2016 to June 2018.They were numbered according to the order of consultation.The odd number was set as the control group，and the even number was set as the observation group，with 40 cases in each group.After the 2 groups were enrolled，asthma risk factors were assessed and non-drug management strategies，drug control or mitigation programs were formulated.Health education，daily precautions and methods of prevention and control of controllable risk factors were also carried out for the children and their families.On the basis of the above，the patients in the observation group were treated with tuina manipulation of invigorating the spleen and benefiting the lung.The 2 groups were treated for 3 months.The symptoms，pulmonary function and the number of acute episodes were monitored and compared between the 2 groups.The changes of serum levels of human transforming growth factor-1（TGF-β1），forced vital capacity（FVC），forced expiratory volume in 1 s（FEV1）and FEV1/FVC were compared between the 2 groups before and after treatment.The clinical effects of asthma after completion of treatment cycle were compared between the 2 groups.The adverse drug reactions during treatment were compared between the 2 groups.Results：1）After treatment，the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. 2）The scores of clinical symptoms of shortness of breath，spirit，complexion，diet and sweating in the 2 groups were decreased than those before treatment，and the scores of symptoms in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. 3）FVC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC in the 2 groups were significantly increased than those before treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）. 4）After treatment，the serum level of human TGF-β1 in the 2 groups was significantly increased than that before treatment，and there was no statistically significant difference between the 2 groups（P>0.05）. 5）The number of acute episodes in the observation group was smaller than that in the control group（P<0.05）. 6）There were no serious adverse drug reactions in the 2 groups during treatment，and there was no significant difference in the general adverse reaction rate between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：invigorating spleen for benefiting lung tuina manipulation combined with routine comprehensive treatment can effectively alleviate the clinical symptoms of children with asthma in remission stage，improve the pulmonary function of children，reduce the frequency of acute attacks，and is safe.It has high clinical value for the control and remission of children with asthma in remission stage.

Key Words Remission stage of asthma in children; Tuina manipulation of invigorating spleen and benefiting lung; Comprehensive treatment; Pulmonary function; Clinical symptoms; Acute attack; Serum human transforming growth factor-1; Adverse reactions

中圖分類號：R242;R725.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.049

哮喘（Asthma）是一種氣道慢性炎性疾病，病因病機(jī)復(fù)雜，遺傳、體質(zhì)、吸入變應(yīng)原等多種因素相關(guān)。3歲以前的小兒是哮喘的高發(fā)人群。哮喘發(fā)作后臨床表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作，夜間和凌晨加重。因小兒各系統(tǒng)、器官發(fā)育尚不成熟，長期哮喘發(fā)作可誘發(fā)患兒發(fā)生肺氣腫和肺心病、胸廓畸形和肋骨骨折、出現(xiàn)心律失常和休克、閉鎖綜合征、生長發(fā)育遲緩、引起呼吸驟停和呼吸衰竭、造成氣胸和縱隔氣腫等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[1]。近年來隨著環(huán)境變化，小兒哮喘發(fā)病率呈逐年上升之勢。小兒哮喘一般情況下可自行緩解，或者經(jīng)治療后的得到緩解，但隨著病程的延長，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)性改變，即氣道重塑[2]。小兒哮喘緩解期的治療目標(biāo)為達(dá)到并維持哮喘控制。中醫(yī)典籍中記載的“哮喘”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘一致，中醫(yī)對于小兒哮喘的記載最早可追述到《靈樞·本神》。中有“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利少氣，實(shí)則喘喝，胸盈仰息”的記載。中醫(yī)治療方案以在治療小兒哮喘中發(fā)揮了重要作用?！督饏T要略》曰：“咳而上氣，喉中如水雞聲，射干麻黃湯主之”。小兒推拿是中醫(yī)治療體系中重要的分支之一，其以中醫(yī)辨證理論為基礎(chǔ)，通過辨證取穴、推拿手法以調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽[3]。因其在小兒疾病的治療中具有操作簡便，療效確切而廣受推崇。本研究采用補(bǔ)肺益脾推拿手法對小兒哮喘緩解期患兒進(jìn)行治療，取得較好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的小兒哮喘緩解期患兒84例作為研究對象，按照就診順序編號，單號設(shè)為對照組，雙號設(shè)為觀察組，每組40例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、病程、中醫(yī)證型、入組前哮喘嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實(shí)施[倫理審批號：2016（論）審第001號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及緩解期標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2016年制定的《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[4]中對哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)師根據(jù)患兒臨床癥狀（反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)）、體征（發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長）、可變氣流受限的客觀檢查結(jié)果及患兒可自行緩解或者經(jīng)治療后緩解即可確診為哮喘?；純号R床癥狀緩解后無臨床癥狀維持1年以上者為哮喘緩解期。

1.2.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 確診為緩解期哮喘后，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師參照《中醫(yī)疾病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的“哮病”診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)對患兒進(jìn)行診斷分型。根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀（喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲發(fā)紺）、體征（兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕羅音）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血嗜酸性粒細(xì)胞可增高、痰液涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞、胸部X線無特殊改變，病久可見肺氣腫征），可確診為哮病。

中醫(yī)分型：肺氣虛證：自汗，怕風(fēng)，易感冒，發(fā)病前噴嚏頻作，鼻塞流清涕。舌苔薄白，脈濡。脾氣虧虛：平素痰多，倦怠無力，食少便溏，每因飲食失當(dāng)而引發(fā)。舌苔薄白，脈細(xì)緩。腎氣虧虛：平素氣息短促，動則為甚。腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累，下肢欠溫，小便清長。舌淡，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡5～10歲;2）符合哮喘的西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷及分型、分期標(biāo)準(zhǔn);3）臨床癥狀均緩解至少1年以上;4）無多種藥物過敏史，對本方案所用藥物不過敏;5）信任中醫(yī)藥病接受中醫(yī)推拿治療;6）患兒和（或）家屬了解參加此次研究利弊，愿意配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）哮喘急性發(fā)作者;2）由其他疾病（支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）引起的喘息、呼吸困難者;2）伴有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;3）經(jīng)研究負(fù)責(zé)人評估其風(fēng)險(xiǎn)與獲益不適合參加此項(xiàng)研究患兒。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）因患兒原因未完成確定的治療方案;2）用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化;3）因非治療原因致療程未結(jié)束患兒退出試驗(yàn)或失訪或死亡者;4）隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患兒入組后均進(jìn)行哮喘風(fēng)險(xiǎn)因素測評，制定非藥物管理策略、藥物控制或緩解方案。并對患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，日常注意事項(xiàng)及可控危險(xiǎn)因素的防控方法。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上再予以補(bǔ)脾益肺推拿手法治療。每日進(jìn)行下述推拿手法操作。

補(bǔ)脾經(jīng)：推拿者沿著患兒拇指外側(cè)緣，赤白肉際處由指尖向指根直推，連續(xù)300次。

補(bǔ)腎經(jīng)：推拿者沿著患兒小指指腹由指尖向指根直推，連續(xù)300次。

補(bǔ)肺經(jīng)：推拿者沿著患兒無名指末節(jié)羅紋面由指尖向指根直推，連續(xù)300次。

運(yùn)內(nèi)八卦：推拿者沿著患兒掌心四周，以內(nèi)勞宮為圓心，內(nèi)勞宮至中指指根橫紋的2/3為半徑作圓順時(shí)針推移，連續(xù)100次。

按揉天突：推拿者沿著患兒頸部正中線上胸骨上窩中央順時(shí)針按揉3 min;分推膻中100次;按涌泉3 min;按弦走搓摩100次;揉肺俞、脾俞、腎俞各3 min;捏脊10遍。

1次/d，連續(xù)3周后休息1周再繼續(xù)上述推拿。2組患兒均連續(xù)治療觀察3個月。

1.7 觀察指標(biāo) 2組患兒均行臨床癥狀、肺功能、急性發(fā)作次數(shù)監(jiān)測并行組間比較。比較2組患兒治療前后血清人轉(zhuǎn)化生長因子-1（TGF-β1）水平、肺功能指標(biāo)用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力肺活量（FEV1）及、FEV1/FVC水平的變化。比較2組患兒完成治療周期后哮喘臨床療效。比較2組患兒治療期間的藥物不良反應(yīng)情況。

中醫(yī)證候積分判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指南》制定哮喘患兒緩解期臨床癥狀積分判斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒治療前后，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的中醫(yī)師對患兒氣短、出汗、面色、精神、食欲癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，分別賦值為1、2、3分。分值越高說明臨床癥狀越嚴(yán)重。

肺功能指標(biāo)檢測：患兒治療前、完成治療后，由同一位醫(yī)師采用安科臺式肺功能檢測儀（章丘舜澤生物工程有限公司四川，規(guī)格型號：FGC-A）檢測患兒肺功能：第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC。

血清TGF-β1檢測：2組患兒治療前后取空腹靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清TGF-β1，試劑盒均由上海康朗生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：治療過程中指導(dǎo)患兒及家長觀察藥物不良反應(yīng)，每月監(jiān)測1次血常規(guī)、肝功、腎功，綜合判定是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 2組患兒完成治療周期后，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對患兒進(jìn)行臨床療效評定。治愈：哮喘控制，哮鳴音消失;好轉(zhuǎn)：哮喘緩解，或發(fā)作次數(shù)減少;未愈：癥狀無變化。臨床治療有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 完成治療周期后，觀察組患兒臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患兒治療前后臨床癥狀積分比較 2組患兒完成治療后氣短、精神、面色，飲食，出汗臨床癥狀積分均較治療前下降，且觀察組各項(xiàng)癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化比較 2組患兒完成治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前明顯升高，且觀察組患兒高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患兒治療前后血清TGF-β1水平比較 2組患兒完成治療后血清TGF-β1水平均較治療前升高，且組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 2組患兒治療期間哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較 ? 觀察組患兒治療期間急性發(fā)作（1.02±0.12）次，低于對照組的（1.35±0.23）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 2組患兒治療期間藥物不良反應(yīng)率比較 2組患兒治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，且一般不良反應(yīng)率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

小兒身體各器官、系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，免疫系統(tǒng)較為孱弱，機(jī)體較易過敏，尤其是呼吸道與外界直接接觸，發(fā)生過敏的概率更大，接觸過敏原是導(dǎo)致小兒發(fā)生支氣管哮喘的重要因素之一[6]。過敏后氣道易發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多種炎性細(xì)胞及其分泌的炎性反應(yīng)遞質(zhì)共同作用于氣道而影響氣道的相關(guān)功能而發(fā)生哮喘[7]。因此，小兒哮喘的病機(jī)為氣道慢性炎性反應(yīng)的結(jié)果。哮喘急性發(fā)作一般可以通過藥物治療而緩解哮喘癥狀，繼而轉(zhuǎn)為哮喘緩解期[8]。在哮喘緩解期內(nèi)患兒氣道炎性狀態(tài)若得不到有效改善，仍然可發(fā)作哮喘，長期炎性反應(yīng)對氣道的反應(yīng)性和氣道空間造成不利影響，加重患兒哮喘發(fā)作的頻次及嚴(yán)重程度，最終影響患兒的肺部通氣功能[9]。西醫(yī)治療哮喘的首選方法是應(yīng)用支氣管舒張劑與激素，可快速緩解氣道高反應(yīng)狀態(tài)，具有療效確切、起效快的優(yōu)點(diǎn)，但對于小兒哮喘患兒，長期使用激素和支氣管舒張劑對患兒的免疫功能、代謝等方面均有一定的影響，且直接采用霧化吸入的方法，對呼吸道也會造成一定的刺激，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致聲帶發(fā)生病變[10-11]。

中醫(yī)治療哮喘歷史悠久，金元·朱丹溪首次提出了哮喘的病名。后世醫(yī)家對哮喘的病因病機(jī)進(jìn)行了深入研究，歸納總結(jié)中醫(yī)對哮喘的病機(jī)闡述，肺、脾、腎、胃間的相互作用是最主要的病機(jī)闡述[12]。

《時(shí)方妙用·哮證》認(rèn)為“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰壅結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)，一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動怒動氣也發(fā)，勞役房勞亦發(fā)”。其次“伏痰”也是中醫(yī)較為主流的病機(jī)學(xué)說[13-14]。肺、脾、腎三臟不足是形成“伏痰”的根由。脾、肺、腎在氣血津液的生化輸布過程中發(fā)揮重要作用，三臟功能異常致津液運(yùn)化輸布不利，津液聚而成痰，滯留于肺，肺失疏達(dá)，氣機(jī)不暢而致咳喘。三臟本虛而表現(xiàn)為積聚停滯的實(shí)證[15]。

中醫(yī)推拿作為歷史悠久的治療小兒疾病的方法，其結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)穴位體系，用其獨(dú)特的手法疏通經(jīng)絡(luò)穴位，達(dá)到調(diào)理氣血津液、增強(qiáng)小兒免疫力、促進(jìn)體質(zhì)方面具有確切的療效[16-17]。本研究采用補(bǔ)脾益肺推拿手法輔助西藥及綜合治療措施對哮喘緩解期患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，較之于單純的西藥及綜合療法，其在改善患兒臨床哮喘癥狀積分、提高患兒免疫指標(biāo)、提升臨床療效方面更具優(yōu)勢[18]。且并未增加患兒的不良反應(yīng)。補(bǔ)脾益肺推拿法根據(jù)脾臟、肺臟及腎臟對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)拇指外側(cè)緣，赤白肉際處（對應(yīng)脾經(jīng)）、小指指腹（對應(yīng)肝、心、肺、腎經(jīng)）、無名指末節(jié)羅紋面（對應(yīng)肺經(jīng)）進(jìn)行直推達(dá)到疏通上述經(jīng)絡(luò)的效果[19]，對肺俞、脾俞、腎俞穴位進(jìn)行揉捏，達(dá)到補(bǔ)充脾肺腎氣機(jī)生化的作用。通過推移八卦、內(nèi)勞宮、天突、膻中、腧穴等關(guān)聯(lián)穴位，達(dá)到補(bǔ)氣固本、運(yùn)氣活血、暢通經(jīng)絡(luò)、溫化痰飲、消除夙根的效果[20]。

綜上所述，補(bǔ)脾益肺推拿手法輔助常規(guī)綜合治療小兒哮喘緩解期患兒，可有效減緩患兒臨床癥狀，提升患兒肺功能，降低急性發(fā)作頻次，且安全，對緩解期哮喘患兒病情控制和緩解具有較高的臨床價(jià)值。

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（2019-01-20收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）