溫針灸對腎陽虛型高齡患者試管嬰兒成功率及對患者月經(jīng)和子宮內(nèi)膜厚度的影響

劉亞敏 唐菊花

摘要 目的：探討溫針灸對腎陽虛型高齡患者試管嬰兒成功率、月經(jīng)和子宮內(nèi)膜水平的影響。方法：選取2015年1月至2016年12月三亞市人民醫(yī)院收治的高齡不孕不育癥患者68例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組34例。對照組采用Gn-RH-/PSH-r/HMG/HCG超排卵長方案進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸進(jìn)行治療，連續(xù)治療3個月，待子宮內(nèi)膜水平穩(wěn)定后進(jìn)行胚胎移植。比較2組治療前后腎陽虛癥狀積分及月經(jīng)情況積分變化，治療前后檢測并比較2組子宮內(nèi)膜改善情況及性激素水平，觀察治療后2組臨床療效及妊娠結(jié)局。結(jié)果：治療后觀察組和對照組的治療有效率分別為90.32%、50.00%，觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組腎陽虛癥狀積分及月經(jīng)情況積分明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度明顯增高，子宮內(nèi)膜A型患者比例及血清E2和P水平明顯升高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組臨床妊娠率明顯高于對照組（P<0.05），2組生化妊娠及早孕流產(chǎn)率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：溫針灸可明顯提高腎陽虛型高齡患者試管嬰兒臨床妊娠成功率，可能與改善患者腎陽虛體征，調(diào)節(jié)患者月經(jīng)情況及子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)。

關(guān)鍵詞 不孕癥;溫針灸;腎陽虛型;試管嬰兒;臨床妊娠;子宮內(nèi)膜;生殖;性激素;妊娠

Abstract Objective：To investigate the effects of warm acupuncture on the success rate of tube baby，menstruation and endometrial level in elderly patients with kidney-yang deficiency.Methods：A total of 68 cases of elderly infertility patients in Sanya Municipal People′s Hospital from Jan.2015 to Dec.2016 were selected and randomly divided into an observation group and a control group，with 34 cases in each group.The control group was treated with Gn-RH-/PSH-r/HMG/HCG superovulation program for in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）; and the observation group combined with warm acupuncture for treatment on the basis of the control group，and continuously treated for 3 months.The 2 groups were performed embryo transfer after the level of endometrium was stabilized.The scores of kidney-yang deficiency syndrome and the change of menstrual status before and after treatment were compared between the 2 groups.The endometrium improvement and sex hormone levels were detected and compared between the 2 groups before and after treatment.The clinical efficacy and outcome of pregnancy of the 2 groups were observed after the treatment.Results：After treatment，the total effective rate of the observation group and the control group were 90.32%，50.00% respectively，and the total efficiency of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.After treatment，the scores of kidney-yang deficiency syndrome and menstruation in the 2 groups were obviously decreased than before treatment，and the observation group was lower than those of the control group（P<0.01）.Compared with before treatment，the endometrial thickness，the proportion of endometrial type A and serum E2 and P levels increased significantly in the observation group，and which were higher than those in the control group（P<0.01）.After treatment，the clinical pregnancy rate in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and there was no significant difference between the 2 groups in biochemical pregnancy rate and early pregnancy miscarriage rate（P>0.05）.Conclusion：Warm acupuncture can improve the success rate of clinical pregnancy in elderly patients with kidney-yang deficiency.It may be related to the improvement of the symptoms of kidney-yang deficiency，the regulation of menstruation and the endometrial level.

Key Words Infertility; Warm acupuncture; Kidney-yang deficiency; Tube baby; Clinical pregnancy; Endometrium; Reproduction; Sex hormone; Pregnancy

中圖分類號：R245;R711 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.056

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，不孕不育癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，而近些年體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)得到全世界的關(guān)注，作為輔助生育技術(shù)的重要組成部分極大地解決了女性不孕不育的問題。然而臨床應(yīng)用顯示，IVF-ET的胚胎種植率始終為20～30%，妊娠成功率也不夠理想[1-2]。胚胎種植失敗的主要原因包括胚胎因素、卵巢反應(yīng)低下及子宮內(nèi)膜因素等，其中子宮內(nèi)膜容受性（ER）是胚胎種植成功與否的主要制約因素[3]。中醫(yī)認(rèn)為腎陽虛型是不孕癥的常見類型，腎主藏精，與生長發(fā)育及生殖密切相關(guān)，針灸治療不孕癥歷史悠久，且已積累了豐富的臨床經(jīng)驗。研究顯示，針灸治療可減少子宮結(jié)合帶的收縮率，促進(jìn)胚胎著床，提高妊娠成功率[4]。本研究對收治的腎陽虛型高齡不孕不育癥患者在IVF-ET治療中聯(lián)合應(yīng)用溫針灸，旨在觀察其胚胎移植成功率及對患者月經(jīng)、子宮內(nèi)膜水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月三亞市人民醫(yī)院收治的高齡不孕不育癥患者68例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組34例。對照組患者平均年齡（39.38±2.29）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（24.81±3.22）kg/m2;平均不孕年限（7.05±4.22）年;原發(fā)性不孕18例，繼發(fā)性不孕16例。觀察組患者平均年齡（38.42±2.64）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（24.56±3.34）kg/m2;平均不孕年限（7.57±4.31）年;原發(fā)性不孕20例，繼發(fā)性不孕14例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中不孕癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[7]，所有患者均為腎陽虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡大于35歲;簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 生殖器官嚴(yán)重器質(zhì)病變者;合并泌尿、生殖系統(tǒng)感染性疾病者;心血管及重要臟器原發(fā)性疾病無法承受妊娠者;伴有嚴(yán)重精神疾病、抑郁焦慮者;過敏性體質(zhì)者;任何一方有接觸有致畸量的毒物、射線或藥品者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間擅自增減治療藥物者;未能按照治療方案完成既定治療周期者;主動提出退出本研究者等。

1.6 治療方法 所有患者均于上1個月經(jīng)周期的黃體期采用Gn-RH-/PSH-r/HMG/HCG超排卵長方案進(jìn)行IVF-ET治療，選取優(yōu)質(zhì)卵細(xì)胞，通過體外受精及試管培育技術(shù)獲得胚胎，并進(jìn)行冷凍處理。對照組在胚胎移植前連續(xù)3個月超聲檢查子宮內(nèi)膜情況，恢復(fù)正常即可進(jìn)行單胚胎移植。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予溫針灸（華佗牌針灸針，0.35 mm×40 mm）治療。取穴：中脘、天樞、關(guān)元、氣海、帶脈、足三里、三陰交、太沖、中極、子宮、血海，每穴灸3壯，留針30 min。每個月經(jīng)周期前10 d開始，1次/d，連續(xù)治療至月經(jīng)前1 d，連續(xù)治療3個月后進(jìn)行胚胎移植。

1.7 觀察指標(biāo) 1）治療后2組臨床療效。2）腎陽虛癥狀積分及月經(jīng)情況積分：根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定積分表，腎陽虛癥狀積分分為頭暈耳鳴、性欲淡漠、腰酸、便溏、分泌物、舌脈，積分越高表明腎陽虛證候越嚴(yán)重;月經(jīng)情況積分分為月經(jīng)周期、月經(jīng)量、痛經(jīng)情況，并分別記為0～3分，積分越高表明月經(jīng)情況不良程度越重。3）子宮內(nèi)膜厚度及類型：治療前后超聲下測量子宮最大縱切面上一側(cè)內(nèi)膜強回聲與聲暈交界處至另一側(cè)交界處的最大距離，并記錄子宮內(nèi)膜厚度;按照Gonen的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)超聲回聲強調(diào)，將子宮內(nèi)膜分為A、B、C3型。4）治療前后分別于排卵后第7天，抽取患者空腹靜脈血5 mL，檢測血清雌二醇（E2）、孕酮（P）等性激素水平。5）妊娠結(jié)局：移植后14 d，經(jīng)檢測人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)8周超聲顯示宮內(nèi)有妊娠囊并有胎心搏動者為臨床妊娠，若超聲檢查宮內(nèi)外未見妊娠囊，復(fù)查血HCG逐漸下降且行經(jīng)者為生化妊娠，不計入臨床妊娠;移植后14 d HCG或尿妊娠試驗陽性，隨后出現(xiàn)自然流產(chǎn)、胚胎停育或陰道排出妊娠囊為早孕流產(chǎn)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[6]。治愈：超聲檢查為臨床妊娠，臨床癥狀及體征消失;顯效：超聲檢查未妊娠或早期流產(chǎn)，但臨床癥狀明顯改善，子宮內(nèi)膜厚度正常，內(nèi)膜類型改善，黃體功能正常;有效：未妊娠，臨床癥狀緩解，子宮內(nèi)膜未達(dá)最佳著床厚度，內(nèi)膜類型及黃體功能有所提高但未達(dá)正常水平。無效：未妊娠，臨床癥狀無緩解，子宮內(nèi)膜厚度、類型及黃體功能無變化。治療有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗后，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療期間觀察組和對照組分別有2例提前進(jìn)入周期未能完成治療，觀察組中途放棄治療1例，最終觀察組納入統(tǒng)計的有效病例為63例，對照組為32例，觀察組31例。

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者腎陽虛癥狀積分及月經(jīng)情況積分比較 治療后2組腎陽虛癥狀積分及月經(jīng)情況積分明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者子宮內(nèi)膜改善情況及性激素水平比較 與治療前比較，治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度增高，子宮內(nèi)膜A型患者比例及血清E2和P水平明顯升高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者妊娠結(jié)局比較 治療后觀察組臨床妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組生化妊娠及早孕流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

經(jīng)過30余年的發(fā)展，IVF-ET技術(shù)已日趨成熟，通過標(biāo)準(zhǔn)化的方案大部分患者可獲得理想的治療效果。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，女性生育年齡普遍推遲，進(jìn)行IVF-ET治療的患者逐漸增多。然而，臨床應(yīng)用顯示，高齡患者IVF-ET治療效果不能令人滿意，對于年齡超過35的患者其妊娠成功率更低[10-11]。因此解決高齡患者IVF-ET治療效果，幫助其獲得滿意的助孕療效是目前臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。研究顯示，卵巢旁分泌減弱，卵巢反應(yīng)性的下降，對促性腺激素的敏感性下降是高齡患者助孕最大的問題之一[12-13]。Schild等[14]研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET治療失敗的病例中超過60%的患者是由于ER的原因?qū)е?，胚胎移植成功的關(guān)鍵是子宮內(nèi)膜與胚泡之間的相互作用，只有在著床窗的開放和ER的建立與胚胎發(fā)育同步時，胚胎才能正常植入并著床。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕多由腎虛、血瘀、痰濕等引起，其中腎虛是不孕癥的基本病機，《傅青主女科》所云：“夫胎之成，成于腎臟之精”?！妒備洝芬嘣疲骸皨D人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。另外，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)等使腎氣虧損，亦可引起沖任失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，氣血不足，從而不能受孕，因此不孕癥與腎氣不足，沖任氣血失調(diào)等密切相關(guān)，而腎陰陽平衡，腎氣充盛則是月經(jīng)來潮，孕育胚胎的基礎(chǔ)與關(guān)鍵[15]。進(jìn)行IVF-ET治療的患者通常有1次或多次治療失敗的經(jīng)歷，且不孕癥病程較長，多數(shù)患者呈現(xiàn)出面色晦暗、手腳冰涼、腰膝酸軟、經(jīng)期異常、月經(jīng)不調(diào)等腎陽虛表現(xiàn)，因此常導(dǎo)致卵子無法發(fā)育成熟或胚胎著床不成功。針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出“針?biāo)粸椋闹恕?，針灸能平衡陰陽、疏通?jīng)絡(luò)氣血，改善子宮內(nèi)膜狀況，而溫針灸時產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)更可提高針灸的治療效果，艾葉燃燒時產(chǎn)生的紅外輻射可直接滲透到深層組織，為人體所吸收，進(jìn)而促進(jìn)胚胎著床[16-17]。

本研究結(jié)果中，治療后觀察組的治療有效率明顯高于對照組，治療后腎陽虛癥狀積分及月經(jīng)情況積分較對照組降低程度更為顯著，表明對于腎陽虛證進(jìn)行IVF-ET治療的高齡不孕患者，采用溫針灸治療效果更佳，使患者腎陽虛癥狀得以明顯改善，月經(jīng)更趨于正常。本研究中對溫針灸穴位的選擇，以助陽為法，可激發(fā)卵巢功能的正?；?，改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán);同時，針灸可促進(jìn)任脈、督脈、沖脈的通暢，使脾化生血液、腎生精氣血的功能得以改善，經(jīng)絡(luò)臟腑功能得以協(xié)調(diào)，有效達(dá)到補腎益氣、疏肝養(yǎng)血的功效。Yadav等[18]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)膜厚度為9 mm時妊娠率明顯提高。研究表明，多囊卵巢大鼠子宮內(nèi)膜發(fā)育異常，針灸治療后，大鼠雌激素水平異常及ER不良狀態(tài)得以改善，可促進(jìn)卵泡著床。本研究結(jié)果中，治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，子宮內(nèi)膜A型患者比例大大提高，患者血清雌激素E2和P水平明顯升高。因此觀察組臨床妊娠率顯著高于對照組，充分表明溫針灸作為中醫(yī)特色療法，補充了單純西藥治療的不足，通過整體調(diào)節(jié)患者身體功能，進(jìn)而提高臨床妊娠率，該治療方案是有效可行的。

綜上所述，溫針灸可明顯提高腎陽虛型高齡患者試管嬰兒臨床妊娠成功率，可能與其改善患者腎陽虛體征，調(diào)節(jié)患者月經(jīng)情況及子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]Baalbergen A，Janssen JW，van der Weiden RM.CA-125 levels are related to the likelihood of pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer[J].Am J Reprod Immunol，2000，43（1）：21-24.

[2]Rossi AC，Prefumo F.The effects of surgery for endometriosis on pregnancy outcomes following in vitro fertilization and embryo transfer：a systematic review and meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2016，294（3）：647-655.

[3]Ni H，He S，Li H，et al.Ovarian response and pregnancy outcome in hyper-responders during repeated in vitro fertilization and embryo transfer[J].Journal of Southern Medical University，2015，35（6）：912-915.

[4]嚴(yán)紅蓮，何淑禎，邢彥君等.針灸治療在體外受精—胚胎移植技術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].廣州醫(yī)藥，2015，46（1）：13-16.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：327-328.

[6]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：201.

[7]張玉珍.新編中醫(yī)婦科學(xué)[M].7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：382.

[8]國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語[S].北京：中國國家標(biāo)準(zhǔn)出版社，1998.

[9]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：54.

[10]耿育紅，陳莉娟，李艷輝，等.重組人黃體生成素在體外受精-胚胎移植高齡患者促排卵中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（3）：190-193.

[11]李青.針刺改善腎虛肝郁型試管嬰兒受試者周期前子宮內(nèi)膜容受性的臨床療效研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[12]周林燕，李松，林海燕，等.高齡非輸卵管性不孕婦女不同助孕方案妊娠結(jié)局的比較[J].中華生殖與避孕雜志，2017，37（2）：129-133.

[13]張明哲，彭先敏，葉貴丹.高齡不孕癥患者經(jīng)自然周期排卵后繼續(xù)黃體期促排的可行性分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（2）：201-202，206.

[14]Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，and uterine artery blood flow[J].Fertil Steril，2001，75（2）：361-366.

[15]黃永俐，冉利梅.88例接受IVF-ET治療的不孕癥患者焦慮、抑郁發(fā)生情況及妊娠成功率[J].山東醫(yī)藥，2016，56（7）：66-68.

[16]姜朵生，張迎春，吳獻(xiàn)群，等.針?biāo)幝?lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征導(dǎo)致不孕癥：隨機對照研究[J].中國針灸，2015，35（2）：114-118.

[17]李艷梅，宋立中，姜豪杰.中藥溫針灸合用治療輸卵管阻塞性不孕癥50例[J].中國針灸，2005，25（4）：259-260.

[18]Yadav P，Singla A，Sidana A，et al.Evaluation of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness as predictors of ectopic pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，2017，136（1）：70-75.

（2018-10-29收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）