超聲造影檢查對(duì)肝臟復(fù)雜囊性病變的診斷價(jià)值

李萍 王建紅 姜彩云 郭源 孫詠梅 初旭

[摘要]?目的?探討超聲造影檢查在診斷肝臟復(fù)雜囊性病變中的應(yīng)用價(jià)值。

方法?回顧性分析在我院就診的56例病人（56個(gè)病灶）肝臟復(fù)雜囊性病變的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)。

結(jié)果?56個(gè)病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)為多房囊性25個(gè)，囊實(shí)性21個(gè)，類囊性10個(gè)。40個(gè)病灶行超聲造影檢查，其中7個(gè)類囊性病灶及3個(gè)囊實(shí)性病灶呈無增強(qiáng);17個(gè)囊實(shí)性、12個(gè)多房囊性及1個(gè)類囊性病灶的囊壁、分隔及實(shí)性部分有不同程度的增強(qiáng)。超聲造影診斷肝臟復(fù)雜囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率為88.9%，明顯高于常規(guī)超聲的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。

結(jié)論

超聲造影有助于鑒別肝臟復(fù)雜囊性病變的良惡性，表現(xiàn)不典型者可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

[關(guān)鍵詞]?復(fù)雜囊性病變;肝;造影劑;超聲檢查;診斷，鑒別

[中圖分類號(hào)]?R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號(hào)]??2096-5532（2019）06-0692-04

doi：10.11712/jms201906015

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

VALUE OF CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF COMPLEX CYSTIC FOCAL LIVER LESIONS

LI Ping， WANG Jianhong， JIANG Caiyun， GUO Yuan， SUN Yongmei， CHU Xu

（Department of Ultrasound， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the diagnosis of complex cys-

tic focal liver lesions.

Methods A retrospective analysis was performed for the ultrasound （US） and CEUS images of 56 complex cystic focal liver lesions from 56 patients who attended our hospital.

Results Of all 56 lesions， there were 25 multilocular cystic lesions， 21 solid-cystic lesions， and 10 cyst-like lesions on US. CEUS was performed for 40 lesions， among which 7 cyst-like lesions and 3 solid-cystic lesions showed no enhancement， while 17 solid-cystic lesions，12 multilocular cystic lesions， and 1 cyst-like lesion showed varying degrees of enhancement in the cyst wall， septa， and solid component. CEUS had a significantly higher accuracy than US in the diagnosis of complex cystic focal liver lesions （88.9% vs 65.0%， P=0.039）.

Conclusion CEUS can be used to identify benign or malignant complex cystic focal liver lesions， and ultrasound-guided biopsy can be performed for patients with atypical manifestations.

[KEY WORDS] complex cystic lesions; liver; contrast media; ultrasonography; diagnosis， differential

肝臟局灶性囊性病變包括單純性囊腫及復(fù)雜囊性病變，多數(shù)病人無癥狀，查體可偶然發(fā)現(xiàn)。肝臟局部單純性囊腫具有典型的超聲征象易于診斷，肝臟復(fù)雜性囊性病變因病灶內(nèi)有分隔、壁結(jié)節(jié)、囊液渾濁等特點(diǎn)，影像學(xué)檢查常難以做出定性診斷[1]。超聲造影（CEUS）檢查可以敏感顯示腫瘤內(nèi)的血管，對(duì)于肝臟實(shí)性病變的診斷不遜于增強(qiáng)CT及MRI[2]。目前，CEUS對(duì)于肝臟復(fù)雜囊性病變的診斷多局限于單病種報(bào)道中，鮮有綜合性分析，而肝臟復(fù)雜囊性病變良惡性的鑒別診斷仍然是臨床工作中的難點(diǎn)。本文回顧性分析我院就診的56例病人肝臟復(fù)雜囊性病變的常規(guī)超聲和CEUS表現(xiàn)，旨在探討CEUS檢查對(duì)于肝臟復(fù)雜囊性病變的診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2015年6月—2019年5月，收集在我院就診的肝臟復(fù)雜囊性病變病人56例，男34例，女22例，年齡9～78歲，中位年齡48.5歲。56例病人均為單發(fā)病灶。所有病人均接受常規(guī)超聲檢查，其中40例接受CEUS。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人在接受CEUS前均簽署知情同意書。本文以病理或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估常規(guī)超聲及CEUS的應(yīng)用價(jià)值。

1.2?檢查方法

使用GE Logiq E9、Philipsi U22彩色多普勒超聲儀，腹部探頭（C5-1）頻率1～5 MHz，行常規(guī)超聲及CEUS檢查。常規(guī)行肝臟二維灰階超聲和彩色多普勒超聲檢查，觀察肝內(nèi)病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、囊壁、囊內(nèi)有無分隔，以及分隔的數(shù)量與厚度，有無實(shí)性部分及囊壁、分隔，實(shí)性部分的彩色血流。造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫微泡（SonoVue），使用前向瓶?jī)?nèi)注入無菌生理鹽水5 mL，用力振蕩搖勻至凍干粉完全溶解，經(jīng)肘正中靜脈快速推注，劑量為每次1.5～2.0 mL或2.0～2.4 mL，之后快速推注5 mL生理鹽水。造影劑注入后連續(xù)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)部的灌注過程，觀察時(shí)間為5 min。動(dòng)脈期為0～30 s，門脈期為31～120 s，延遲期為121～300 s，并存儲(chǔ)整個(gè)過程的動(dòng)態(tài)圖像，最后將常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)與病理及其他臨床結(jié)果對(duì)照分析。由兩位從事CEUS工作5年以上超聲醫(yī)師共同分析病灶的增強(qiáng)模式及各時(shí)相的造影表現(xiàn)。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。40個(gè)行常規(guī)超聲及CEUS檢查的病灶：常規(guī)超聲考慮為良性的病灶分為Ⅰ類，因有可疑惡性征象不能做出明確診斷的以及考慮為惡性的分為Ⅱ類（可疑惡性征象包括：囊壁厚且不規(guī)則、分隔粗細(xì)不一、有少量實(shí)性成分，有上述征象但無明顯血流信號(hào)）;CEUS考慮為良性的分為Ⅰ類，傾向于惡性的分為Ⅱ類。繪制四格表，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。采用卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率法比較兩種方法之間的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)?果

2.1?臨床診斷

本文56例（56個(gè)）肝臟復(fù)雜囊性病灶，病灶最大徑2.7～11.0 cm。良性病灶32個(gè)，包括肝膿腫/炎性病變14個(gè)，復(fù)雜性（出血/感染性）囊腫6個(gè)，膽管乳頭狀黏液腺瘤3個(gè)，膽汁瘤3個(gè)，間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤2個(gè)，膽管錯(cuò)構(gòu)瘤1個(gè)，巨大海綿狀血管瘤1個(gè)，血腫2個(gè)。惡性病灶24個(gè)，包括肝轉(zhuǎn)移瘤14個(gè)，原發(fā)性肝癌6個(gè)，黏液性脂肪肉瘤2個(gè)，未分化胚胎性肉瘤1個(gè)，膽管乳頭狀黏液腺癌1個(gè)。51例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理、置管引流證實(shí)，5例經(jīng)CT、MRI證實(shí)、臨床隨訪1年以上。

2.2?常規(guī)超聲表現(xiàn)

本文56個(gè)病灶中，25個(gè)（44.6%）呈多房囊性：9個(gè)病灶囊液清亮，16個(gè)囊液不清亮，內(nèi)見細(xì)密點(diǎn)狀回聲及片絮狀回聲;8個(gè)囊壁及分隔上未探及明顯血流信號(hào)，17個(gè)囊壁及分隔均可探及點(diǎn)線狀血流信號(hào)。21個(gè)病灶呈囊實(shí)性（37.5%）：15個(gè)病灶囊液清亮，6個(gè)囊液不清亮;實(shí)性部分表現(xiàn)不一，11個(gè)為較均勻的高回聲，10個(gè)為不均勻的低回聲;14個(gè)可探及少許點(diǎn)線狀血流信號(hào)，7個(gè)可探及較豐富的血流信號(hào)（其中5個(gè)病灶內(nèi)可探及高阻動(dòng)脈血流頻譜，RI>0.70）。10個(gè)病灶呈類囊性（17.9%）：超聲表現(xiàn)為甚低回聲，傾向于囊性，病灶內(nèi)部未探及明顯血流信號(hào)。常規(guī)超聲診斷：考慮良性20個(gè)（35.7%），惡性19個(gè)（33.9%），誤診6個(gè)（10.7%），另外12個(gè)（21.4%）未能做出定性診斷。

2.3?CEUS表現(xiàn)

本文40個(gè)病灶（包括12個(gè)常規(guī)超聲未做出定性診斷）接受CEUS檢查，其中20個(gè)為囊實(shí)性，12個(gè)為多房囊性，8個(gè)為類囊性。7個(gè)類囊性病灶及3個(gè)囊實(shí)性病灶呈造影三期無增強(qiáng)（圖1A）。17個(gè)囊實(shí)性、12個(gè)多房囊性及1個(gè)類囊性病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)為：19個(gè)病灶囊壁、分隔同步于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，11個(gè)早于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng);17個(gè)同步于肝實(shí)質(zhì)消退，13個(gè)早于肝實(shí)質(zhì)消退。13個(gè)囊壁、分隔動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈等增強(qiáng);8個(gè)囊壁、分隔、實(shí)性部分動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，門脈期呈等增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)（圖1B）;9個(gè)囊壁、分隔、實(shí)性部分動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，門脈期呈低增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng);其中6個(gè)病灶實(shí)性部分造影劑灌注不均勻，可見灌注缺損區(qū)。所有病灶的囊性部分均無增強(qiáng)。CEUS診斷結(jié)果：考慮良性23個(gè)（57.5%），惡性17個(gè)（42. 5%），誤診3個(gè)（7.5%）。

2.4?兩種超聲診斷效能比較

常規(guī)超聲和CEUS診斷肝臟復(fù)雜囊性病變良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.5%、69.6%、65.0%、80.0%、72.5%及94.1%、91.3%、88.9%、95.5%、92.5%，CEUS診斷肝臟復(fù)雜囊性病變良惡性的準(zhǔn)確率為88.9%，明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。見表1。

3?討?論

肝臟復(fù)雜囊性病變病理類型多樣：良性病變包括出血性/感染性囊腫、膿腫、寄生蟲囊腫、血腫、膽汁瘤、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、間葉錯(cuò)構(gòu)瘤、海綿狀血管瘤等;惡性病變包括肝癌并囊變、轉(zhuǎn)移瘤、肉瘤等;良惡性兼有的病變包括膽管乳頭狀黏液性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。肝臟復(fù)雜囊性病變?cè)诔Ｒ?guī)超聲上表現(xiàn)為囊實(shí)性、多房囊性、類囊性等3種類型。復(fù)雜囊性病變具有以下一種或多種特征：增厚的或者不規(guī)則的囊壁、分隔、實(shí)性成分、鈣化、囊內(nèi)沉積物等[3]。

常規(guī)超聲是肝臟病變首選的影像學(xué)檢查方法，有文獻(xiàn)報(bào)道，其對(duì)于肝臟囊性病變?cè)\斷的靈敏度與特異度為90%[4]。但是有些病變不具有典型的聲像圖特點(diǎn)，常規(guī)超聲難以鑒別良惡性，需進(jìn)一步檢查明確診斷。CEUS能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)顯示病灶內(nèi)血流灌注情況，提高病變的檢出率，并對(duì)病變的良惡性進(jìn)行鑒別。

CEUS能夠明確病變的囊性或?qū)嵭浴１窘M病例中，7例類囊性低回聲病灶及3例囊實(shí)性病灶，造影三期均呈無增強(qiáng)，3例病灶內(nèi)部見1～3條纖細(xì)分隔增強(qiáng)。CEUS提示囊腫6例，膽汁瘤3例，血腫2例。其中2例手術(shù)病理證實(shí)為囊腫，3例CEUS后在超聲引導(dǎo)下置管引流出褐色膽汁證實(shí)為膽汁瘤。5例病人在CEUS檢查的同期行CT或MRI檢查，檢查結(jié)果與CEUS相符，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中4例經(jīng)常規(guī)超聲隨訪1年以上無變化。

良性病變的分隔、囊壁及實(shí)性部分在CEUS的門脈期及延遲期呈持續(xù)增強(qiáng)，惡性病變?cè)煊皠┰陂T脈期快速消退[5]。本組復(fù)雜囊性病變良惡性鑒別的難點(diǎn)主要集中在多房囊性及囊實(shí)性病灶上。1例78歲男性病人，胰頭癌術(shù)后3年，常規(guī)超聲顯示右肝囊實(shí)性病灶，性質(zhì)待定。CEUS顯示病灶的實(shí)性成分在動(dòng)脈期及門脈期持續(xù)增強(qiáng)，延遲期出現(xiàn)造影劑的消退，考慮膿腫。病人在超聲引導(dǎo)下于病灶無增強(qiáng)區(qū)置管引流膿性液體;在實(shí)性區(qū)行穿刺活檢，病理檢查示肝組織呈慢性化膿性炎，并見壞死及膿腫形成。1例67歲女性病人CEUS誤診為肝膿腫，該病人有糖尿病病史，發(fā)熱1周就診，血清糖類抗原19-9、癌胚抗原輕度升高，后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。良惡性病變的CEUS表現(xiàn)常有交叉，與惡性腫瘤比較，炎性病變動(dòng)脈期增強(qiáng)程度略低，持續(xù)時(shí)間較短，門脈期和延遲期減退程度低，速度慢，而惡性病變?cè)趧?dòng)脈晚期出現(xiàn)消退，至延遲期消退得更為徹底[6]。CEUS評(píng)估病灶良惡性時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人的腫瘤標(biāo)志物、其他影像學(xué)檢查信息綜合考慮，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷。

本組4例膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、2例間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤、1例膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。常規(guī)超聲表現(xiàn)為多房囊性5例，囊實(shí)性2例，其中3例伴有膽管的擴(kuò)張，提示膽管來源，均未做進(jìn)一步診斷。膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤可表現(xiàn)為膽管不對(duì)稱性擴(kuò)張，管腔內(nèi)見絮狀物，探頭加壓可輕微浮動(dòng)[7]。CEUS顯示膽管內(nèi)絮狀物動(dòng)脈期增強(qiáng)時(shí)，有助于本病的診斷。本組4例膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤行CEUS，其中2例延遲期實(shí)性區(qū)域出現(xiàn)造影劑的消退，提示惡性可能性大，手術(shù)病理檢查證實(shí)為膽管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤。CEUS能夠判斷病灶內(nèi)的實(shí)性成分是腫瘤還是沉積物，但是以造影劑的消退與否鑒別良惡性比較困難，最終需要手術(shù)病理證實(shí)[8]。常規(guī)超聲表現(xiàn)為囊性改變的肝轉(zhuǎn)移瘤有胃腸道腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，轉(zhuǎn)移瘤多在靜脈期甚至動(dòng)脈早期即可表現(xiàn)為低增強(qiáng)。本組1例常規(guī)超聲為類囊性病變，CEUS為囊實(shí)性，病灶的囊壁及分隔在動(dòng)脈期、靜脈期為等增強(qiáng)，延遲期為低增強(qiáng)，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)。部分肝癌病人接受肝動(dòng)脈栓塞及消融治療后，病灶壞死、液化可呈囊性改變[9]，CEUS結(jié)合病史，多數(shù)不難診斷。肝臟肉瘤少見，較大者合并出血壞死或黏液樣變性時(shí)，可表現(xiàn)為多房囊性或囊實(shí)性，CEUS顯示病灶實(shí)性部分在延遲期出現(xiàn)造影劑的消退，可提示惡性，最終需穿刺活檢或手術(shù)病理確診。

綜上所述，CEUS較常規(guī)超聲更有助于肝臟復(fù)雜囊性病變的良惡性的鑒別，可以提高診斷符合率，避免部分病人不必要的進(jìn)一步檢查及手術(shù)。對(duì)于CEUS表現(xiàn)不典型者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。本研究的局限性為樣本量較小，56例病人中只有40例接受CEUS檢查，今后仍需繼續(xù)積累病例，進(jìn)行深入研究。

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