王曉琳 戴杰 阮方超

[摘要]?目的?了解烤瓷冠基牙折斷后利用原修復(fù)體再修復(fù)的效果。

方法?選擇烤瓷冠或橋的基牙折斷病人52例（68顆），隨機(jī)數(shù)字表法分為原修復(fù)體修復(fù)組27例（35顆）和重新制作修復(fù)組25例（33顆）。原修復(fù)體修復(fù)組基牙折斷的烤瓷冠或橋通過直接形成纖維樁核使得原修復(fù)體在原折斷的基牙繼續(xù)使用;重新制作修復(fù)組重新制作樁核，重新預(yù)備后重新制作修復(fù)體。隨訪2年，觀察并比較兩組臨床效果。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗(yàn)分析比較2組患牙修復(fù)后2年的成功率。

結(jié)果?原修復(fù)體修復(fù)組35顆患牙成功率為88.57%，與重新制作修復(fù)組成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05）。

結(jié)論

使用纖維樁利用原修復(fù)體進(jìn)行烤瓷冠基牙折斷后的再修復(fù)是可行、有效的，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]?樁核技術(shù);陶瓷制品;牙橋基;牙折斷

[中圖分類號]?R783.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）06-0714-04

doi：10.11712/jms201906020

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

EFFECT OF RE-REPAIR WITH ORIGINAL RESTORATIONS AFTER FRACTURE OF ABUTMENT TEETH OF PORCELAIN-FUSED-TO-MENTAL CROWN

WANG Xiaolin， DAI Jie， RUAN Fangchao

（Department of Emergency and General， Dalian Stomatological Hospital， Dalian 116021， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of re-repair with original restorations after fracture of abutment teeth of porcelain-fused-to-metal crown.

Methods A total of 52 patients （68 teeth） with fracture of abutment teeth of porcelain-fused-to-metal crowns or bridges were selected， and they were divided into 27 cases （35 teeth） in original restoration group and 25 cases （33 teeth） in reconstructed restoration group according to the random number table method. The porcelain-fused-to-metal crowns or bridges with broken abutments in the original restoration group continued to use the original restorations in the original broken abutments through the direct formation of fiber post-core. In the reconstructed restoration group， the post and core were remade， and the prosthesis was remade after re-preparation. The patients were followed up for 2 years， and the clinical effects were observed and compared between the two groups. The Kaplan-Meier method was used to plot survival curves， and log-rank test was used to analyze and compare the success rate at 2 years after restoration between the two groups.

Results The success rate of 35 teeth in the original restoration group was 88.57%， which had no significant difference compared with the reconstructed restoration group （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Re-repair with original restorations after fracture of abutment teeth of porcelain-fused-to-metal crown with fiber posts is feasible and effective， which is worthy of clinical application.

[KEY WORDS] post and core technique; ceramics; dental abutments; tooth fractures

烤瓷冠或橋修復(fù)是目前臨床廣泛使用的修復(fù)類型之一，隨著長時間使用，基牙可能會因?yàn)橥鈧?、咬合力過大、基牙抗力不足及修復(fù)設(shè)計(jì)缺陷等原因折斷[1]，而其中較多烤瓷冠或橋多無損壞，將其報(bào)廢重新制作，既費(fèi)時費(fèi)力，又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，也不能滿足病人即刻修復(fù)的愿望。本文使用纖維樁形成樹脂樁核， 即刻對基牙冠折斷的烤瓷冠進(jìn)行重新修復(fù)粘結(jié)，避免了重新制作烤瓷冠，與常規(guī)重新制作樁冠修復(fù)方法進(jìn)行了成功率、牙周情況、繼發(fā)齲等并發(fā)癥的比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2013年1月—2015年12月，選取大連市口腔醫(yī)院和臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院診治烤瓷冠或橋的基牙折斷病人52例（68顆牙）為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：基牙折斷局限在冠部，未累及牙根，折斷線位于齦上;牙周情況良好，殘留牙根松動度<Ⅰ度;無異常咬合關(guān)系;原烤瓷冠或橋無破損、折斷，邊緣正常，復(fù)位后鄰接、邊緣以及橋體齦面接觸正常[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：原烤瓷冠已破損或?yàn)椴涣夹迯?fù)

體;基牙已根折;抗力、支持條件差，無樁核修復(fù)條件;異常咬合關(guān)系者。52例病人按隨機(jī)數(shù)字表分為原修復(fù)體修復(fù)組和重新制作修復(fù)組。原修復(fù)體修復(fù)組27例（35顆），其中男15例（21顆），女12例（14顆）;年齡19～61歲，平均（37.30±11.35）歲;前牙22例（30顆），前磨牙5例（5顆）;基牙為死髓牙30顆，活髓牙5顆。重新制作修復(fù)組25例（33顆），其中男14例（19顆），女11例（14顆）;年齡18～63歲，平均（39.36±12.90）歲;前牙21例（29顆），前磨牙4例（4顆）;基牙為死髓牙30顆，活髓牙3顆。兩組性別、年齡、牙位等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2?修復(fù)材料

POPO纖維樁及配套根管預(yù)備鉆系列（北京實(shí)德隆科技公司，中國）;3M RelyXTM Unicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門?。?M公司，美國）;登士柏QHL75光固化機(jī)（登士柏公司，美國）。

1.3?修復(fù)方法

1.3.1?修復(fù)前準(zhǔn)備?拍攝X線片了解基牙殘留牙根的根長、形態(tài)、根管充填情況及根管內(nèi)有無樁釘?shù)犬愇锴闆r等。未根管治療基牙先行根管治療。對于根管內(nèi)有斷樁釘?shù)犬愇镉贸曊鹗幒笕〕觯蛘哂幂^細(xì)的金鋼砂車針在折斷的樁釘磨出間隙后輕巧去除[4]。操作時應(yīng)避免損壞過多牙體組織和防止根管壁側(cè)穿及牙根劈裂。

1.3.2?殘留基牙牙根的預(yù)備?選擇合適直徑的與POPO纖維樁系統(tǒng)配套的根管預(yù)備車針進(jìn)行預(yù)備，備樁達(dá)根長1/2～2/3，根尖區(qū)保留3～5 mm牙膠尖。殘留基牙牙根外周粘結(jié)劑用超聲潔治去除，減少用金鋼砂車針磨除以避免損傷患牙軸面和頸部造成原烤瓷冠再固位后不密合情況的發(fā)生。

1.3.3?原修復(fù)體修復(fù)組?①烤瓷冠或橋處理：用手機(jī)磨去烤瓷冠或橋冠內(nèi)的殘余牙體組織，用超聲潔治去除粘結(jié)劑后備用。②試樁及試冠：選擇合適直徑的POPO纖維樁試樁，再緩慢多次在原烤瓷冠或橋上制備纖維樁通道，使得原烤瓷冠或橋與殘留基牙牙根緊密復(fù)位[5]，觀察復(fù)位后烤瓷冠或橋的鄰接、邊緣及橋體齦面接觸是否正常。③烤瓷冠或橋再粘結(jié)：激活3M RelyXTM Unicem Aplicap膠囊，將樹脂水門汀輸入到根管內(nèi)及烤瓷冠或橋內(nèi)，通過制備的通道插入備用的纖維樁，觀察復(fù)位密合后，去除多余樹脂水門汀，光固化燈光照60 s。調(diào)拋光，消除早接觸及干擾。囑病人勿用患牙咀嚼硬物。

1.3.4?重新制作修復(fù)組?按常規(guī)方法選擇合適直

徑的POPO纖維，用3M RelyXTM Unicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門汀逐層光照形成樁核，備牙，盡可能保留牙體組織，并預(yù)備形成牙本質(zhì)肩臺;取模，重新制作修復(fù)體后戴冠。囑病人勿用患牙咀嚼硬物。

1.4?療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2，6]

兩組分別于1、6、12、24個月隨診，觀察再修復(fù)情況。成功：病人無自覺癥狀，咀嚼功能正常;修復(fù)體完好，穩(wěn)固無松動，叩診無不適感;邊緣密合，無齦炎;無繼發(fā)齲;X線片示根尖區(qū)無陰影或病變無進(jìn)展。失?。夯佳烙幸锊贿m，不能行使咀嚼功能;修復(fù)體崩瓷或折斷，冠松動或脫落;邊緣不密合，牙齦紅腫有深牙周袋;根尖區(qū)發(fā)生病變、疼痛;纖維樁折斷、基牙再次折斷或牙根繼發(fā)性折裂，符合其中1項(xiàng)者即為失敗。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0及Graph Pad Prism 6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

2?結(jié)?果

2.1?兩組隨訪結(jié)果比較

原修復(fù)體修復(fù)組隨訪6個月，27例（35顆）修復(fù)體再修復(fù)均成功;隨訪1年，1例出現(xiàn)纖維樁核脫落;隨訪2年，1例出現(xiàn)纖維樁折斷，1例出現(xiàn)基牙松動拔除，1例出現(xiàn)基牙再次折斷，2年總成功率為88.57%。重新制作修復(fù)組隨訪6個月，25例（33顆）修復(fù)體再修復(fù)均成功;隨訪1年，1例因外傷再次折斷;隨訪2年，1例出現(xiàn)基牙再次折斷，2年總成功率為93.94%。兩組患牙修復(fù)后2年未失敗情況見圖1，兩組的2年成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2?兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

原修復(fù)體修復(fù)組出現(xiàn)根尖周炎1例，繼發(fā)齲1例，牙齦炎3例;重新制作修復(fù)組出現(xiàn)根尖周炎1例，牙齦炎1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3?討?論

目前，烤瓷冠或橋?yàn)榕R床牙體及牙列缺損修復(fù)的常用方法，但由于各種原因?qū)е碌幕勒蹟鄬乙姴货r[7]。為了降低病人的經(jīng)濟(jì)損失及提高再修復(fù)效率，在烤瓷冠或橋無明顯損壞、基牙條件尚可的情況下，利用原烤瓷冠或橋再接修復(fù)，既節(jié)約成本，又快速恢復(fù)了功能，更容易使病人滿意[1]。

目前，已有一些針對烤瓷冠或橋基牙折斷后應(yīng)用原修復(fù)體再次修復(fù)方法的研究[8]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中鑄造樁核法是利用原烤瓷冠或橋進(jìn)行冠內(nèi)倒模的方法來還原原有樁核形態(tài)和位置[9-10]，缺點(diǎn)是不能一次直接完成，對于無共同就位道的多根后牙，各根樁需分開制作，難度大，對技工有較高的要求[2]。而樹脂樁核法是利用纖維樁形成與原烤瓷冠或橋匹配的樁核后再粘結(jié)，既往大都需要將樁核材料進(jìn)行分次堆砌[11-12]或反復(fù)試冠制備，存在不密合及污染風(fēng)險(xiǎn)。本文在原烤瓷冠上制備通道，利用自粘接樹脂型水門汀和纖維樁直接形成樁核并同時完成粘結(jié)，避免了分次堆砌或反復(fù)試冠制備，大大降低了不密合及污染風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用原修復(fù)體行再次修復(fù)的成功率是口腔醫(yī)生最關(guān)注問題，其中包括再次修復(fù)的修復(fù)體的強(qiáng)度能否承受咬合力。纖維樁最突出的優(yōu)點(diǎn)在于其優(yōu)良的物理性能，其彈性模量為30.0～116.9 GPa[13-14]，

接近牙本質(zhì)的彈性模量，形狀為仿生雙椎度的椎體，配合配套根管預(yù)備鉆，受力時纖維樁與樁備后根管壁保持廣泛接觸，有利于應(yīng)力沿樁長軸均勻向牙根表面?zhèn)鲗?dǎo)從而減少再次折斷[15]。RelyXTM Unicem Aplicap通用型自粘接樹脂型水門汀屬自粘接系統(tǒng)[16]，沒有單獨(dú)的酸蝕和去除酸蝕劑的過程，減少了因酸蝕和隔濕帶來的粘結(jié)失敗風(fēng)險(xiǎn);其具有雙重固化作用，解決了根管內(nèi)光線難以進(jìn)入無法光固化的問題;在原修復(fù)體內(nèi)先注滿樹脂，再利用其高流動性充分流注入不平整的斷根界面，通過修復(fù)體上的纖維樁通道排溢纖維樁與管壁狹小間隙的空氣和多余的樹脂，既解決了樹脂充滿牙冠的問題，又消除了分次固化材料層的微縫隙，從而保證原烤瓷冠或橋與殘留基牙牙根既能緊密復(fù)位，也能滲透到牙本質(zhì)和纖維樁中形成樹脂突，并產(chǎn)生良好機(jī)械嵌合，從而形成“牙本質(zhì)-樹脂水門汀-纖維樁復(fù)合體”的同質(zhì)性結(jié)構(gòu)[17-18]，減少再修復(fù)后再次折斷的發(fā)生。既往研究表明，雖然原修復(fù)體再接的抗折強(qiáng)度只達(dá)到原來強(qiáng)度的40%～50%[19-21]，再發(fā)生外傷時容易再次折斷，但有研究顯示，再修復(fù)體4年的保存率仍可達(dá)80%以上[22-23]。本文研究顯示，原修復(fù)體修復(fù)組經(jīng)過2年的臨床隨診觀察，總成功率為88.57%，與重新制作修復(fù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用纖維樁利用原烤瓷冠或橋再接修復(fù)的效果不差于重新制作修復(fù)體的效果，不僅成功率高，還可節(jié)約成本和時間。纖維樁修復(fù)還有一個優(yōu)勢是如果再次折斷需要拆除時，比金屬樁更容易磨除[24]，易于進(jìn)行再次修復(fù)或治療。本文原修復(fù)體修復(fù)組失敗病例中1例出現(xiàn)纖維樁折斷后通過順利磨除后再次修復(fù)。

要利用原烤瓷冠或橋再接修復(fù)取得良好的臨床效果，適應(yīng)證的選擇很重要。首先要充分考慮基牙殘留牙根的根長、根管治療及牙周情況，基牙殘留牙根過短、根折及松動明顯者均不屬再接修復(fù)的適應(yīng)證。再者，原修復(fù)的咬合關(guān)系也十分重要，有深覆及深覆蓋等異常咬合[24]存在也會大大降低成功率。其次，原基牙預(yù)備應(yīng)合理規(guī)范，否則會造成二次修復(fù)后烤瓷冠的再次脫落[25]。此外，病人的心理預(yù)期和經(jīng)濟(jì)承受能力也是選擇修復(fù)方法重要參考因素。

再修復(fù)操作中將烤瓷冠或橋正確的復(fù)位是修復(fù)的關(guān)鍵。治療前選擇合適病例是保持修復(fù)體的密合性的前提，原烤瓷冠或橋無破損、折斷，邊緣正常，復(fù)位后鄰接、邊緣及橋體齦面接觸正常才能保證術(shù)后治療的效果。對于多根管的后牙再修復(fù)時可選擇較小的纖維樁以避免纖維樁相互阻礙的情況;對于多個基牙冠折烤瓷橋更應(yīng)復(fù)位準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)就位道不一致難以按原位就位的情況。其次，纖維樁通道預(yù)備也至關(guān)重要，當(dāng)纖維樁阻擋修復(fù)體無法就位，斷面無法緊密接觸時，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大修復(fù)體上的纖維樁通道，并循纖維樁的角度對纖維樁通道進(jìn)行預(yù)備和調(diào)整[26]。修復(fù)體再接時粘結(jié)界面越薄，粘結(jié)強(qiáng)度越高[21]，直接使用粘結(jié)劑或使用有高流動性能的樹脂進(jìn)行粘結(jié)時，施加合適壓力并保持位置不變，可以使得多余流動樹脂溢出，使粘結(jié)層變的很薄并準(zhǔn)確對位，有利于獲得較強(qiáng)的粘結(jié)強(qiáng)度[27-28]。修復(fù)體上纖維樁通道也很重要，有利于多余的樹脂和氣泡溢出，更好地增加粘結(jié)效果，加大固位力[29-30]。

修復(fù)完成后要確?？敬晒诨驑蜻吘壟c基牙根面周緣及齦緣的形態(tài)協(xié)調(diào)以維持牙周組織的健康。本文兩組并發(fā)癥中牙齦炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明了原修復(fù)體修復(fù)的可行性。對于部分出現(xiàn)牙齦增生的病例再接修復(fù)前可采用電刀行牙齦切除術(shù)以減少出血，術(shù)中注意清洗干凈并嚴(yán)格隔濕以免影響粘結(jié)效果[2]。再接修復(fù)后還要進(jìn)行細(xì)致的調(diào)[5]，去除咬合高點(diǎn)，減輕咬合接觸，減少覆，以避免再次折斷的發(fā)生。

綜上所述，纖維樁用于烤瓷冠基牙折斷后的原修復(fù)體再修復(fù)是可行、有效的，成功率高，并發(fā)癥少，病人也樂于接受，但應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作時應(yīng)注意技巧以提高成功率。

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