李瑛 王惠利 張衛(wèi)杰

摘要 目的：探討鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥的治療效果及預(yù)后影響。方法：選取2017年1月至2018年1月于河南省直第三人民醫(yī)院五官科收治的復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染病例240例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組120例。觀察組給予鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥治療，對照組給予鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后應(yīng)用生理鹽水注射液治療。通過比較鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果評估、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT20）量表評分、2組患者術(shù)后30 d上頜竇內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)、患者滿意度調(diào)查結(jié)果等評估氟康唑注射液聯(lián)合中藥綜合干預(yù)的臨床效果。結(jié)果：觀察組鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果評估均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后2組鼻腔鼻竇狀況均好轉(zhuǎn)（均P<0.05），治療后觀察組鼻竇SNOT20評分明顯降低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者術(shù)后30 d炎性細(xì)胞的浸潤情況、間質(zhì)的水腫、黏膜下層腺體和杯狀細(xì)胞的增生發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。治療后觀察組滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染患者，應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥的治療效果和預(yù)后影響好，對患者的功能恢復(fù)和提高生命質(zhì)量有重要的意義。

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)窺鏡術(shù);上頜竇霉菌感染;氟康唑;中藥治療;治療效果;預(yù)后影響

Abstract Objective：To investigate the therapeutic effects and prognosis of fluconazole injection combined with traditional Chinese medicine for recurrent maxillary sinus fungal infection after endoscopic sinus surgery.Methods：A total of 240 cases of recurrent maxillary sinus fungal infection admitted to the ENT department of the Third People′s Hospital of Henan Province from January 2017 to January 2018 were selected as subjects，and they were randomly divided into an observation group and a control group，with 120 cases in each group.The observation group was treated with fluconazole injection combined with traditional Chinese medicine after endoscopic sinus surgery，and the control group was treated with nasal saline injection after endoscopic sinus surgery.By comparing the therapeutic effects evaluation after endoscopic sinus surgery，sinus nasal outcome test-20 （SNOT20） scale score，the indicators in the maxillary sinus after endoscopic sinus surgery in the 2 groups，the results of patient satisfaction survey，the clinical effects of fluconazole injection combined with traditional Chinese medicine intervention were evaluated.Results：The postoperative therapeutic effects evaluation in the observation group after endoscopic sinus surgery was better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The nasal sinus was improved in both groups before and after treatment （P<0.05）.After treatment，the sinus SNOT-20 score in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The infiltration of inflammatory cells，interstitial edema，submucosal gland and goblet cell hyperplasia in both groups after treatment were better than those before treatment，and the observation group was significantly better than the control group.The difference was statistically significant （P<0.05）.After treatment，the satisfaction rate in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：For the patients with recurrent maxillary sinus infection after endoscopic sinus surgery，the fluconazole injection combined with traditional Chinese medicine has a good effect on the treatment effect and prognosis of patients，which is of great significance to the function recovery and improving the quality of life of the patients.

Key Words Endoscopic sinus surgery; Recurrent maxillary sinus fungal infection; Fluconazole; Traditional Chinese medicine treatment; Therapeutic effect; Prognosis

中圖分類號：R276.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.028

上頜竇霉菌感染是由于抗生素或類固醇激素類藥物的濫用等因素導(dǎo)致條件致病菌霉菌感染上頜竇并引發(fā)炎性反應(yīng)[1]。流行病學(xué)研究[2]顯示近些年來我國霉菌性上頜竇炎患者的數(shù)量呈現(xiàn)出逐漸增多的趨勢，日益受到關(guān)注。臨床癥狀主要為患側(cè)或雙側(cè)鼻竇、前鼻或后鼻滴涕，患者黏液膿性或膿性狀痰多且臭，常有頭昏頭痛，若不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響到患者的日常生命質(zhì)量和心理衛(wèi)生健康[3]。目前對于上頜竇霉菌感染主要是通過手術(shù)徹底清除真菌感染的病變組織和清洗鼻竇的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，但是存在患者后期發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻竇內(nèi)分泌物異常，表現(xiàn)為膿性甚至干酪狀，即病情未得到有效控制[1，4]。目前氟康唑注射液聯(lián)合中藥應(yīng)用于鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染治療的相關(guān)臨床證據(jù)較少。本研究通過觀察鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥的治療效果及預(yù)后影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月于我院五官科收治的經(jīng)確診的復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染病例240例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組120例。觀察組給予鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥治療，對照組給予鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后應(yīng)用生理鹽水注射液治療。2組患者性別、年齡、前鼻竇CT檢查上頜竇骨質(zhì)病變類型、臨床伴隨癥狀表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果等的基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選患者均經(jīng)鼻竇CT篩查確診為單側(cè)上頜竇或伴有同側(cè)篩竇病變。患者經(jīng)急性期治療后病情穩(wěn)定，認(rèn)知基本正常，能配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者[5]。

1.4 治療方法 所有患者采取全身麻醉的狀態(tài)進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡術(shù)手術(shù)。矯正鼻中隔位置偏頗，切除清理息肉樣變的黏膜、真菌感染及病變組織，沖洗清理分泌物，對于患者病變側(cè)的上頜竇周圍骨質(zhì)進(jìn)行探查，觀察是否存在骨質(zhì)破壞，同時(shí)控制篩竇病變。在手術(shù)之后的24～48 h內(nèi)替換鼻腔的填塞物，同時(shí)用生理鹽水對術(shù)腔進(jìn)行沖洗防止積血和殘存的分泌物等，使用抗生素治療8～10 d，止血藥治療3 d[6]。觀察組給予鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥治療干預(yù)：術(shù)后5～10 d內(nèi)，用200 mL/d氟康唑注射液（徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)第四制藥廠，國藥準(zhǔn)字H19991038）聯(lián)合200 mL中藥鼻腔洗劑善邦通鼻腔洗劑（成都善邦生物科技有限公司，川衛(wèi)消證字（2010）第080號）沖洗上額竇腔2次;術(shù)后10～20 d內(nèi)，每天聯(lián)合沖洗上額竇腔1次;術(shù)后20～30 d內(nèi)，每3 d聯(lián)合沖洗上額竇腔1次，每次連續(xù)沖洗術(shù)腔3次。療程為1個(gè)月[7]。對照組給予鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后應(yīng)用生理鹽水注射液治療干預(yù)：每次用生理鹽水對術(shù)腔進(jìn)行沖洗，防止積血和殘存的分泌物等[8]。方法與療程同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo) 1）鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果。參考1997年的海口標(biāo)準(zhǔn)[1]，評估鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果。分為一期治愈、延期治愈、無效。當(dāng)鼻內(nèi)鏡檢查竇口的開放良好、竇腔黏膜上皮化發(fā)生同時(shí)分泌物正常、手術(shù)區(qū)引流無異常、鼻腔通氣順暢，即為一期治愈;當(dāng)竇腔中的黏膜發(fā)生部分水腫、伴有術(shù)后4～6個(gè)月術(shù)腔的黏膜上皮化發(fā)生、有少量肉芽組織形成、存在少量膿性分泌物，即為延期治愈;當(dāng)癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連、有息肉形成、有膿性分泌物，伴炎性反應(yīng)持續(xù)1或3個(gè)月內(nèi)需再次手術(shù)即為無效。有效率包括一期治愈和延期治愈。2）鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT20）量表評分[1]：該量表包括涉及臨床癥狀、社會功能、個(gè)人情緒等5個(gè)維度，20個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)影響程度共5個(gè)等級，計(jì)為0～4分。其中0分指優(yōu)，4分指差。3）2組患者術(shù)后30 d上頜竇內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較：炎性細(xì)胞的浸潤情況、杯狀細(xì)胞的增生狀態(tài)、間質(zhì)的水腫情況、黏膜下層腺體的增生發(fā)生情況比較[2]。4）患者滿意度調(diào)查：根據(jù)醫(yī)院科室自制的患者滿意度調(diào)查表，包括醫(yī)療環(huán)境、康復(fù)情況、生活影響等方面，分為相當(dāng)滿意、比較滿意、不滿意。滿意度為相當(dāng)滿意和比較滿意的比例之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果比較 與對照組比較，觀察組患者的評估鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT20）量表評分比較 治療前2組患者的評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療前后2組鼻腔鼻竇狀況均好轉(zhuǎn)（均P<0.05），治療后觀察組鼻竇SNOT20評分明顯降低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者術(shù)后30 d上頜竇內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 治療前，2組上頜竇內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)包括炎性細(xì)胞的浸潤情況、杯狀細(xì)胞的增生、間質(zhì)的水腫、黏膜下層腺體的增生發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組患者術(shù)后30 d炎性細(xì)胞的浸潤情況、間質(zhì)的水腫、黏膜下層腺體和杯狀細(xì)胞的增生發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者滿意度情況比較 根據(jù)醫(yī)院科室自制的患者滿意度調(diào)查表，2組給予不同的治療后，觀察組患者的滿意率結(jié)果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

上頜竇霉菌感染是一種條件致病菌霉菌感染上頜竇并引發(fā)炎性反應(yīng)，患者常伴有頭昏頭痛痰多且臭，患側(cè)或雙側(cè)鼻竇滴涕等不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和人際交往等方面。近幾年，真菌性上頜竇炎呈現(xiàn)出逐漸高發(fā)的趨勢[9]。目前對于上頜竇霉菌感染主要選用的是通過手術(shù)徹底清楚真菌感染的病變組織和清洗鼻竇的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，但是存在患者在后期發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻竇內(nèi)分泌物異常，表現(xiàn)為膿性甚至干酪狀，即病情沒有得到有效控制。但是鼻內(nèi)鏡治療存在著一定的復(fù)發(fā)率，如何避免鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染，成為臨床一大熱點(diǎn)。

氟康唑注射液是臨床上常用的廣譜抗真菌藥物，應(yīng)用氟康唑注射液這種抗真菌溶液對于術(shù)腔反復(fù)進(jìn)行沖洗，可達(dá)到破壞真菌生長環(huán)境、抑制真菌生長、繁殖的效果[10]。中藥鼻腔洗劑善邦通鼻腔洗劑主要成分有魚腥草、黃岑、黃芪、荊芥等，取至純天然之精華，安全無毒，具有抑菌、清熱通竅、化濁止痛的作用，并且克服了液體制劑攜帶儲存不便等缺點(diǎn)，使用簡單，患者可在家自行進(jìn)行鼻沖洗[11]。此藥適用于各種鼻炎引起的分泌物過多、鼻內(nèi)鏡術(shù)后、慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的圍手術(shù)期的鼻腔沖洗以及鼻腔保健等。國內(nèi)針對鼻腔鏡治療的手術(shù)方式有大量研究，同時(shí)有研究證明術(shù)后用兩性霉素注射液沖洗的確對于患者后期的復(fù)發(fā)和康復(fù)有明顯效果，氟康唑注射液作為廣譜抗真菌藥物，而中藥鼻洗劑抑菌清熱。而氟康唑聯(lián)合中藥鼻腔洗劑綜合干預(yù)對復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染的有效性尚無報(bào)道[12]。本研究通過比較鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療和氟康唑聯(lián)合中藥鼻腔洗劑綜合干預(yù)后患者康復(fù)的相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)氟康唑聯(lián)合中藥鼻腔洗劑綜合干預(yù)對復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染患者的康復(fù)效果。

本研究通過對240例復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染患者分析，將其分為觀察組和對照組，并比較其鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后治療性效果評估、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT20）量表評分、2組患者術(shù)后30 d上頜竇內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)、患者滿意度，評估氟康唑注射液聯(lián)合中藥綜合治療的臨床效果。研究結(jié)果表明，應(yīng)用氟康唑注射液聯(lián)合中藥綜合治療干預(yù)組的患者在術(shù)后治療性效果評估、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT20）量表評分、2組患者術(shù)后30 d上頜竇內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較、患者滿意度調(diào)查結(jié)果均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。說明與常規(guī)治療比較，氟康唑注射液聯(lián)合中藥綜合治療干預(yù)確實(shí)可以更好地促進(jìn)患者上頜竇霉菌抗感染能力，提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。本研究存在不足是，因?yàn)閱沃行呐R床研究，病例樣本數(shù)量較少可能會導(dǎo)致偏倚的發(fā)生，后續(xù)需要進(jìn)行大規(guī)模多中心研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論?？祻?fù)治療是一個(gè)長期的過程，本研究對納入患者的干預(yù)及隨訪的時(shí)間較短，同時(shí)還需要對治療費(fèi)用與效果的關(guān)系進(jìn)行分析，以上這些問題將在日后的研究中進(jìn)行完善。

綜上所述，氟康唑注射液聯(lián)合中藥綜合治療應(yīng)用其中西醫(yī)結(jié)合的理論，以復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染的癥狀、病因?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)，在術(shù)后患者的康復(fù)治療中取得了顯著的療效，對復(fù)發(fā)性上頜竇霉菌感染患者的功能恢復(fù)和提高生命質(zhì)量具有重要意義，值得在臨床大力推廣。

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（2019-04-23收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）