劉欣榮　陳維萍　張洪潔　段青　葉元華

[摘要]目的 探討妊娠早期血脂及空腹血糖（FPG）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期糖尿病（GDM）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 對(duì)650例孕婦于妊娠10～12周行血脂及FPG檢測(cè)，妊娠24～28周行葡萄糖耐量試驗(yàn)，按年齡、產(chǎn)次及體質(zhì)量指數(shù)行1∶2匹配，排除胎兒畸形、早產(chǎn)、失訪者，獲GDM組76例，對(duì)照組152例。采用Logistic回歸分析、ROC曲線等統(tǒng)計(jì)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。結(jié)果 GDM組三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）及FPG明顯高于對(duì)照組（t=2.10～2.50，P<0.05）。Logistic分析顯示，TG及FPG為GDM獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=3.98、2.41，P<0.001）。TG及FPG的ROC曲線下面積分別為0.71及0.64，以TG≥1.78 mmol/L、FPG≥4.97 mmol/L為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)GDM的靈感度分別為60.7%及52.8%，特異度分別為73.8%及67.2%;二者聯(lián)合的靈感度和特異度分別為73.2%及76.7%。結(jié)論 妊娠早期TG及FPG對(duì)GDM有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)的靈感度和特異度。

[關(guān)鍵詞]糖尿病，妊娠;妊娠初期;血糖;三酰甘油類;預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)]R714.256[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)] 2096-5532（2019）04-0398-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the predictive value of serum lipids and fasting plasma glucose （FPG） for gestational diabetes mellitus （GDM） in early pregnancy.?MethodsSix hundred and fifty pregnant women received measurements of serum lipids and FPG between the 10th-12th weeks of gestation and oral glucose tolerance tests between the 24th-28th weeks of gestation. All the subjects except those with fetal malformations， premature delivery， or loss of follow-up were divided into GDM group （n=76） and control group （n=152） using age， parity， and body mass index as matching criteria and 1∶2 as the ratio. The data were analyzed using logistic regression and the receiver operating characteristic （ROC） curve. ResultsThe levels of triglyceride （TG）， low-density lipoprotein， and FPG were significantly higher in the GDM group than in the control group （t=2.10-2.50，P<0.05）. The logistic regression analysis showed that both TG and FPG were independent risk factors for GDM （OR=3.98，P<0.001;OR=2.41，P<0.001）. The area under the ROC curve was 0.71 and 0.64 for TG and FPG， respectively. Using TG≥1.78 mmol/L and FPG ≥4.97 mmol/L as cut-off values， the sensitivities of TG and FPG for the prediction of GDM were 60.7% and 52.8%， respectively; the specificities of TG and FPG for the prediction of GDM were 73.8% and 67.2%， respectively; the sensitivity and specificity of a combination of TG and FPG for the prediction of GDM were 73.2% and 76.7%， respectively.ConclusionTG and FPG have certain predictive value for GDM in early pregnancy. A combination of TG and FPG can improve the specificity and sensitivity of the prediction.

[KEY WORDS]diabetes， gestational; pregnancy trimester， first; blood glucose; triglycerides; forecasting

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發(fā)生的或妊娠期首次診斷的糖尿病，雖然其發(fā)病率在不同國(guó)家、不同地區(qū)不盡相同，但有逐年升高的趨勢(shì)[1-3]。GDM引起的高糖血癥與巨大兒、羊水過(guò)多以及子癇前期等密切相關(guān)，同時(shí)也增加了剖宮產(chǎn)率及新生兒低糖血癥發(fā)生率;更為嚴(yán)重的是母體產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病、高血壓、心血管疾病等的概率明顯增加，而子代也面臨同樣的問(wèn)題[4]。GDM的發(fā)生與糖脂代謝密切相關(guān)，目前對(duì)GDM的診斷依據(jù)是妊娠24～28周75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)結(jié)果，這樣可能失去了早期干預(yù)的機(jī)會(huì)，因此，早期預(yù)測(cè)極為重要。目前，多數(shù)學(xué)者均采用妊娠中期生物指標(biāo)及臨床指標(biāo)對(duì)GDM進(jìn)行預(yù)測(cè)，雖有預(yù)測(cè)價(jià)值，但失去早期干預(yù)、指導(dǎo)的時(shí)機(jī)。目前的已有研究對(duì)于血脂與GDM關(guān)系的結(jié)論尚不一致，本研究試圖進(jìn)一步探討妊娠早期血脂及空腹血糖聯(lián)合檢測(cè)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為早期干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象及分組

本研究為前瞻性研究。2015年5月—2016年6月，選擇高密市人民醫(yī)院產(chǎn)科就診的妊娠10～12周的650例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為26～38歲;②單胎妊娠;③妊娠10～12周入院產(chǎn)檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病及肝腎疾病;多胎妊娠、早產(chǎn)、畸形及失訪者。所有入組孕婦均于妊娠10～12周采集空腹肘靜脈血5 mL并分離血清待測(cè)血脂和空腹血糖（FPG），采集并記錄年齡、產(chǎn)次和孕周，測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算并記錄體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。妊娠24～28（25.9±1.2）周行OGTT，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，空腹及服糖后1、2 h血糖分別為<5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任意一項(xiàng)異常即可診斷。其中，GDM（GDM組）87例，糖耐量正常（對(duì)照組）563例。追蹤至分娩，統(tǒng)計(jì)并記錄分娩孕周和新生兒出生體質(zhì)量。排除胎兒畸形、早產(chǎn)、失訪者，按照年齡、產(chǎn)次、BMI等1∶2與GDM組相匹配，獲GDM組76例，對(duì)照組為152例。GDM組新生兒出生體質(zhì)量以及OGTT血糖（空腹、1 h、2 h）均明顯高于對(duì)照組（t=6.89～12.23，P<0.05），GDM組分娩孕周明顯低于對(duì)照組（t=25.73，P<0.05）。兩組年齡、產(chǎn)次、標(biāo)本采集孕周、BMI及血壓等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2研究方法

采用德國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU 5811全自動(dòng)生化分析儀分別檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、孕早期FPG及OGTT血糖等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用[AKx-D]±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，高危因素采用多因素Logistic回歸分析。繪制ROC曲線計(jì)算預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05 為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組孕早期血脂水平及空腹血糖水平比較

GDM組TG、LDL、LDL/HDL、FPG水平均明顯高于對(duì)照組（t=2.10～2.50，P<0.05），兩組TC、HDL水平比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2Logistic回歸分析

以是否發(fā)生GDM為應(yīng)變量（賦值非GDM=0，GDM=1），以TC、TG、HDL、LDL、LDL/HDL、FPG為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TG（OR=3.98，P<0.05）和FPG（OR=2.41，P<0.05）為兩個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.3預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC曲線分析結(jié)果表明，TG的最佳預(yù)測(cè)值為1.78 mmol/L，預(yù)測(cè)GDM的曲線下面積（AUC）為0.71，其預(yù)測(cè)的靈感度和特異度分別為60.7%及73.8%;FPG最佳預(yù)測(cè)值為4.97 mmol/L，其預(yù)測(cè)GDM的AUC為0.64，預(yù)測(cè)的靈感度和特異度分別為52.8%及67.2%;二者聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM的AUC為0.76，預(yù)測(cè)的靈感度及特異度則分別為73.2%及76.7%。見(jiàn)表4、圖1。

3討論

GDM是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，近年來(lái)其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)[6]。GDM引起的高糖血癥可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，GDM與母體子癇前期、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率升高密切相關(guān)，而且可增加胎兒畸形、巨大兒、死胎等危險(xiǎn)[7]。同時(shí)，也可增加新生兒死亡率及新生兒患病率。GDM對(duì)母體及子代也有遠(yuǎn)期影響，可增加母體2型糖尿病及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]，對(duì)子代則可增加成年后肥胖及代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于GDM的診斷主要依據(jù)孕婦妊娠24～28周OGTT，然而即使確診為GDM也失去早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。因此，早期預(yù)測(cè)、干預(yù)對(duì)降低GDM及其并發(fā)癥有重要意義。

有關(guān)GDM預(yù)測(cè)已有較多報(bào)道，預(yù)測(cè)指標(biāo)包括了炎性因子、代謝指標(biāo)、臨床指標(biāo)等[9-15]，預(yù)測(cè)時(shí)間包括了中孕早期及孕早期，但目前尚未有公認(rèn)的敏感度、特異度高而且簡(jiǎn)便實(shí)用的預(yù)測(cè)指標(biāo)。血脂代謝與GDM的關(guān)系雖有研究但結(jié)果并不統(tǒng)一[16]。已有研究表明，GDM病人血脂水平與正常孕婦比較有明顯改變，主要表現(xiàn)為T(mén)C、TG、LDL的升高及HDL的降低[17-18]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果卻顯示，除TG升高外其他血脂指標(biāo)的變化在不同研究中結(jié)果并不一致[19]。同樣，利用血脂指標(biāo)預(yù)測(cè)GDM的結(jié)果也并不統(tǒng)一。KUMORE等[20]研究顯示，孕早期血脂僅TG及LDL可作為預(yù)測(cè)GDM有效指標(biāo)。LI等[21]采用BMI分層法分析了早期妊娠各血脂指標(biāo)與GDM的關(guān)系，結(jié)果顯示TG在低BMI及高BMI孕婦均為GDM的獨(dú)立高危因子，而LDL僅在

[LL]低MBI孕婦中為GDM的獨(dú)立高危因素。也有研究顯示，年齡及產(chǎn)次均為GDM的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，當(dāng)年齡≥35歲、產(chǎn)次>1時(shí)，GDM的發(fā)病率明顯增高[22-23]。因此，本研究采用年齡、產(chǎn)次及BMI進(jìn)行匹配的方法以消除其影響，結(jié)果顯示，GDM組TG及LDL明顯高于對(duì)照組，而TC及HDL與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而Logistic回歸分析結(jié)果顯示，只有TG為GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AUC為0.71，以TG≥1.78 mmol/L為截?cái)嘀担A(yù)測(cè)GDM的靈感度及特異度分別為60.7%及83.8%，提示TG可作為GDM的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)于孕早期或孕早中期FPG與GDM的關(guān)系亦有研究[24-26]。ZHU等[24]分析了初次就診孕婦FPG水平與GDM的關(guān)系，結(jié)果顯示FPG與GDM發(fā)生密切相關(guān)。CHEN等[25]利用妊娠早期FPG預(yù)測(cè)GDM，結(jié)果顯示，以FPG≥4.94 mmol/L為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)的敏感度及特異度分別為62.1%及70.2%，預(yù)測(cè)價(jià)值高于血脂各項(xiàng)指標(biāo)。但有學(xué)者提出單用妊娠早期FPG的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。HAO等[26]用FPG聯(lián)合BMI檢測(cè)預(yù)測(cè)GDM，結(jié)果顯示，以FPG≥4.64 mmol/L為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)的敏感度及特異度分別為53.89和70.94%。本研究結(jié)果表明，以FPG≥4.97 mmol/L為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)GDM的敏感度及特異度分別為52.8%和67.2%，提示孕早期FPG可預(yù)測(cè)GDM，但價(jià)值有限。同時(shí)，本研究采用FPG聯(lián)合TG預(yù)測(cè)GDM的靈感度和特異度分別為73.2%及76.7%，預(yù)測(cè)的靈感度及特異度明顯提高。本研究結(jié)果顯示，妊娠早期TG及FPG均對(duì)GDM有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但單獨(dú)預(yù)測(cè)的靈感度和特異度均較低，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM的靈感度和特異度更高。該方法預(yù)測(cè)GDM操作簡(jiǎn)單可行，在臨床上具有實(shí)用性，易在基層醫(yī)院開(kāi)展。其次，TG及FPG檢測(cè)成本較低，可有效地減輕病人家庭和社會(huì)醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明妊娠早期TG或FPG檢測(cè)對(duì)GDM均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)可提高靈感度及特異度。但是，本次研究?jī)H是單中心研究，樣本量也較小，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。在以后的研究中，爭(zhēng)取采用多中心、容納更多的樣本進(jìn)行研究，以對(duì)本次研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證和再次補(bǔ)充。

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