汪寧　溫昌明　張保朝

摘要?目的：探討中西醫(yī)結(jié)合對(duì)急性心源性腦梗死（ACCE）患者血清纖溶酶原（PLG）和神經(jīng)功能的影響。方法：選取2016年4月至2018年4月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的ACCE患者98例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組給予馬來(lái)酸桂哌齊特，觀察組給予馬來(lái)酸桂哌齊特聯(lián)合消栓寧心湯。觀察和比較2組患者的纖溶指標(biāo)、血流變、神經(jīng)功能和療效。結(jié)果：治療后，2組患者的血清PLG、人凝血因子Ⅷ相關(guān)抗原（VWF-Ag）和血栓素B2（TXB2）顯著降低，6-酮-前列腺素F1α（6-kcto-PGF1α）顯著升高，且觀察組患者的血清PLG、VWF-Ag、TXB2顯著低于對(duì)照組，6-kcto-PGF1α顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者的血漿黏度、全血黏度顯著低于對(duì)照組，粥樣斑塊減小面積顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患者的NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的總有效率（95.91%）顯著高于對(duì)照組的總有效率（71.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：消栓寧心湯聯(lián)合西藥能有效改善ACCE患者體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)活性，降低血液黏度，減輕患者神經(jīng)功能缺損，具有顯著的臨床療效。

關(guān)鍵詞?急性心源性腦梗死;纖溶酶原;血流變;神經(jīng)功能;馬來(lái)酸桂哌齊特;消栓寧心湯

Effects of Integration of Traditional Chinese and Western Medicine on Serum PLG and Neurological Function in Patients with Acute Cardiogenic Cerebral Embolism

Wang Ning，Wen Changming，Zhang Baochao

（Department of Neurology，Nanyang Central Hospital，Nanyang 473000，China）

Abstract?Objective：To explore the effects on serum PLG and neurological function in patients with acute cardiogenic cerebral embolism （ACCE） using integration of traditional Chinese and western medicine.Methods：A total of 98 patients with ACCE treated in Nanyang Central Hospital from April 2016 to April 2018 were randomly divided into the control group （49 cases） and the observation group （49 cases）.The control group was given cinepazide maleate，and the observation group was given Xiaoshuan Ningxin decoction combined with cinepazide maleate.The fibrinolytic indexes，blood rheology，neurological function and curative effect were observed and compared between the 2 groups.Results：After treatment，the serum levels of PLG，VWF-Ag and TXB2 in the 2 groups were significantly decreased，while the serum levels of 6-kcto-PGF1α significantly increased，and the changes in the observation group were more significant than those in the control group （P<0.05）.The plasma viscosity and total blood viscosity in the observation group were lower than those in the control group，and the reduced area of atheromatous plaque was higher than that in the control group （P<0.05）.The scores of NIHSS in both groups decreased，and the score of NIHSS in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group （95.91% vs 71.42%，P<0.05）.Conclusion：Xiaoshuan Ningxin decoction combined with western medicine can effectively improve the fibrinolytic system activity，reduce blood viscosity，and alleviate the neurological function defect in patients with ACCE，which has significant clinical effects.

Key Words?Acute cardiogenic cerebral embolism; PLG; Blood rheology; Neurological function; Cinepazide maleate; Xiaoshuan Ningxin decoction

中圖分類號(hào)：R256.29文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.021

心臟脫落的栓子隨著體循環(huán)進(jìn)入顱腦部，堵塞血管，造成供血區(qū)腦組織缺血性壞死，從而引起局灶性神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致急性心源性腦梗死（Acute Cardiogenic Cerebral Embolism，ACCE）。腦梗死中ACCE約占75%，ACCE患者可出現(xiàn)“三偏”癥狀：偏癱、偏感覺(jué)障礙和偏盲，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、昏迷等威脅患者生命的現(xiàn)象[1]。血液凝固和纖溶異常為ACCE的主要改變之一，血清纖溶酶原（Plasminogen，PLG）是反映纖溶活性的重要指標(biāo)，其水平高低與機(jī)體的纖溶系統(tǒng)活性呈負(fù)相關(guān)[2]。馬來(lái)酸桂哌齊特具有松弛血管平滑肌的作用，近年來(lái)廣泛用于腦梗死、腦出血、下肢靜脈栓塞等心腦血管疾病中，效果較佳。但長(zhǎng)期單用有引發(fā)過(guò)敏性休克、喉頭水腫、白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其在臨床上的作用越發(fā)顯著。融合消栓通脈湯和寧心湯的消栓寧心湯，對(duì)血流變具有較好的改善作用[4-5]。目前，馬來(lái)酸桂哌齊特聯(lián)合消栓寧心湯用于治療ACCE的研究甚少。為進(jìn)一步確定上述二者對(duì)ACCE的作用及可能機(jī)制，我們以中西結(jié)合為指導(dǎo)思想，探討二者對(duì)ACCE患者血清PLG和神經(jīng)功能的影響。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年4月至2018年4月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的ACCE患者98例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組中男25例，女24例;年齡35～70歲，平均年齡（58.27±10.16）歲;病程1～13 h，平均病程（6.45±2.53）h;歐洲卒中量表評(píng)分（ESS）：<10分9例，10～50分27例，50～80分的13例;心臟疾病類型：心臟瓣膜病15例，心肌梗死17例，心房顫動(dòng)9例，其他8例;合并高血壓15例，合并糖尿病13例，無(wú)并發(fā)癥21例。觀察組中男27例，女22例;年齡33～71歲，平均年齡（58.16±10.25）歲;病程1～15 h，平均病程（6.37±2.48）h;ESS評(píng)分：<10分8例，10～50分30例，50～80分的11例;心臟疾病類型：心臟瓣膜病18例，心肌梗死14例，心房顫動(dòng)10例，其他7例;合并高血壓16例，合并糖尿病15例，無(wú)并發(fā)癥18例。2組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）有心臟瓣膜病、心肌梗死或心房顫動(dòng)等心臟病史，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心電圖、頸動(dòng)脈超聲、頭顱CT或MRI檢查，診斷為ACEE[6];2）患者首次發(fā)病;3）ESS評(píng)分<80分;4）患者及家屬對(duì)本研究方案知情同意。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）合并腦疝、腦外傷或腦膿腫等腦部其他疾病者;2）合并惡性腫瘤者;3）肝腎功能嚴(yán)重不全者;4）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.4?治療方法?入院后根據(jù)患者情況，給予2組患者降壓、降糖、控制感染、擴(kuò)血管、抗血小板聚集及腦保護(hù)等常規(guī)治療。對(duì)照組給予馬來(lái)酸桂哌齊特（福建金山生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20153059）8 mL加入500 mL生理鹽水中，靜滴，速度為100 mL/h，1次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予消栓寧心湯：人參、地龍、石菖蒲、天麻及甘松各15 g，黃芪30 g，丹參、水蛭、麥冬、五味子、炙甘草及琥珀粉各10 g，用水煎服，取汁300 mL，早晚分服（150 mL/次），每日1劑。2組患者均連續(xù)治療2周。

1.5?觀察指標(biāo)

1.5.1?纖溶相關(guān)指標(biāo)?抽取2組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清PLG及6-酮-前列腺素F1α（6-kcto-PGF1α）水平，采用ELISA檢測(cè)人凝血因子Ⅷ相關(guān)抗原（VWF-Ag）及血栓素B2（TXB2）含量。試劑盒分別采購(gòu)于杭州江萊生物研究所及上海蔚霆生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5.2?血流變?采集2組患者治療前后的空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血漿黏度、全血黏度，采用頭顱CT檢查粥樣斑塊減小面積。

1.5.3?神經(jīng)功能缺損?以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分反應(yīng)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，NIHSS包含意識(shí)水平、凝視、視野、面癱等11個(gè)內(nèi)容，得分越高說(shuō)明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.6?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)NIHSS評(píng)分高低將療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效4分等級(jí)[7]。痊愈：NIHSS評(píng)分降低超過(guò)90%;顯效：NIHSS評(píng)分降低在46%～90%之間;有效：NIHSS評(píng)分降低在18%～45%之間;無(wú)效：NIHSS評(píng)分降低程度低于17%。統(tǒng)計(jì)痊愈、顯效、有效和無(wú)效人數(shù)并計(jì)算總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。血清PLG、VWF-Ag、6-kcto-PGF1α、TXB2含量、NIHSS評(píng)分、血漿黏度、全血黏度及粥樣斑塊減小面積為計(jì)量資料，采用（±s）表示，組間比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。臨床療效為等級(jí)計(jì)數(shù)資料，使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者纖溶指標(biāo)比較?治療后2組患者的血清PLG、VWF-Ag和TXB2顯著降低，6-kcto-PGF1α顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的血清PLG、VWF-Ag、6-kcto-PGF1α及TXB2含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的血清PLG、VWF-Ag、TXB2顯著低于對(duì)照組，6-kcto-PGF1α顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2?2組患者治療后血流變比較?治療后，觀察組患者的血漿黏度和全血黏度均低于對(duì)照組，但觀察組粥樣斑塊減小面積顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?2組患者的NIHSS評(píng)分比較?治療后，2組患者的NIHSS評(píng)分均降低（P<0.05）。治療前，2組患者的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4?2組患者的臨床療效比較?觀察組的總有效率為95.91%，顯著低于對(duì)照組的總有效率（71.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.48，P=0.01）。見(jiàn)表4。

3?討論

中醫(yī)學(xué)將心源性腦梗死（CCE）歸屬為“中風(fēng)”“心悸”“偏枯”等范疇中。中醫(yī)認(rèn)為“心肝火盛，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，引起痰火閉阻”是CCE的病機(jī)，其病位在腦，《本草綱目》記載：“腦為元神之府”，與五臟六腑相連，故病變對(duì)患者產(chǎn)生重大影響[8-9]。消栓通脈湯為臨床上常用于下肢靜脈血栓的方劑，具有較好的活血化瘀、消炎止痛等功效[10-11]，而寧心湯常見(jiàn)用于治療慢性心理衰歇、室性早搏及陣法性房顫等心臟病的治療中，對(duì)血流變及心功能具有較好的改善作用[12]，消栓寧心湯由上述二者融合而成。

ACCE具有進(jìn)展快、后果嚴(yán)重等特點(diǎn)，故在疾病發(fā)生后，需要積極進(jìn)行溶栓及擴(kuò)血管治療，以最大程度減輕腦部缺血、神經(jīng)功能缺損。本研究顯示，治療后2組患者的血清PLG、VWF-Ag和TXB2顯著降低，6-kcto-PGF1α顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者的血清PLG、VWF-Ag、TXB2顯著低于對(duì)照組，6-kcto-PGF1α顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PLG為單鏈糖蛋白，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激時(shí)可分泌大量組織型纖溶酶原激活物，將PLG轉(zhuǎn)化為纖維酶，從而啟動(dòng)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，故在ACCE溶栓治療中意義重大。VWF-Ag為血管內(nèi)皮受損的指示物，能間接反映機(jī)體的凝血功能。TXB2可引發(fā)血小板聚集及血管收縮，促進(jìn)血栓形成，而6-kcto-PGF1α為前列環(huán)素的重要代謝產(chǎn)物，具有拮抗TXB2的作用。馬來(lái)酸桂哌齊為常用的鈣離子通道阻斷劑，其通過(guò)阻止鈣離子內(nèi)流來(lái)松弛血管平滑肌達(dá)到擴(kuò)張血管、增加腦部血液供應(yīng)的目的[13]。水蛭具有活血、散瘀、通經(jīng)功效，體外實(shí)驗(yàn)顯示，水蛭肽能影響尿激酶型纖溶酶原激活劑和PLG之間的轉(zhuǎn)化，從而影響水平，具有較多的溶栓作用[14]。地龍具有清熱定驚、通絡(luò)等作用，李璐等[15]的研究表明，地龍能明顯抑制血小板的活化，同時(shí)具有抗氧化應(yīng)激的作用，阻止炎性遞質(zhì)對(duì)糖尿病腎病患者的腎血管和腎組織的損傷。故馬來(lái)酸桂哌齊聯(lián)合消栓寧心湯能有效抑制PLG、VWF-Ag和TXB2的表達(dá)，上調(diào)6-kcto-PGF1α水平，具有顯著的溶栓、擴(kuò)血管作用。

由于氧化自由基的損傷、纖溶/凝血系統(tǒng)的異常等導(dǎo)致ACCE患者體內(nèi)血液變血呈高凝改變，進(jìn)一步限制了ACCE患者的腦部血供。本研究顯示，治療后觀察組患者的血漿黏度、全血黏度顯著低于對(duì)照組，粥樣斑塊減小面積顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示消栓寧心湯能顯著改善ACCE患者的血流變學(xué)。血小板、PLG、VWF-Ag和TXB2等因子均是影響血流變的重要因素，一方面消栓寧心湯通過(guò)前述機(jī)制穩(wěn)定血小板的功能、調(diào)節(jié)PLG、VWF-Ag和TXB2等水平來(lái)改善血流變。另一方面消栓寧心湯還具有抗氧化應(yīng)激、抗脂質(zhì)氧化反應(yīng)的作用，黃芪可益氣固表、利尿生肌等，張海文[16]指出，黃芪可以通過(guò)影響微循環(huán)、抗氧化活性等改善來(lái)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的血流變;人參可復(fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺等，現(xiàn)代藥理學(xué)證明，人參中的主要成分人參皂苷能與脂類結(jié)合，避免了脂類物質(zhì)在血管內(nèi)的沉積和動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，降低血液黏度[17]。故在西藥的基礎(chǔ)上，消栓寧心湯通過(guò)多途徑改善ACCE患者的血流變，以增加腦部的血液供應(yīng)。

ACCE患者由于腦部局部血管堵塞，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)中斷使得腦神經(jīng)元細(xì)胞出現(xiàn)缺血壞死。此外，ACCE患者體內(nèi)出現(xiàn)氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量的自由基，可對(duì)腦神經(jīng)元細(xì)胞造成損傷。本研究采用NIHSS評(píng)分來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估2組患者的神經(jīng)功能缺損程度：治療后2組患者NIHSS評(píng)分均降低，神經(jīng)功能均有所改善，且觀察組患者的NIHSS評(píng)分降低更為顯著，神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。其機(jī)制可能如下：1）基于前述機(jī)制所引起的纖溶功能增強(qiáng)、血管擴(kuò)張、氧化自由基的清除和血液黏度下降，不僅改善了腦部的血供，而且能阻止氧化自由基等神經(jīng)元細(xì)胞的損害;2）基于消栓寧心湯的正性肌力、凝神作用，麥冬可潤(rùn)肺清心、瀉熱生津，五味子可收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心等，二者與人參均可增加心肌收縮力，在溶栓和降低血液黏度的基礎(chǔ)上，有效提高心輸出量，增加腦部血供，防止神經(jīng)元細(xì)胞繼續(xù)受損[18-19]。在總療效上比較上，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明消栓寧心湯治療ACCE效果顯著。黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝等，天麻息風(fēng)定驚，石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，琥珀粉可鎮(zhèn)靜、活血，人參可清熱解毒、祛痰止咳及養(yǎng)氣，諸藥合用，可平肝去火、化痰寧心，故能有效治療ACCE。

綜上所述，消栓寧心湯聯(lián)合西藥能有效改善ACCE患者體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)活性，降低血液黏度，減輕患者神經(jīng)功能缺損，具有顯著的臨床療效。

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