沈啟明　丁宇　鐘毓賢　劉倩　盧正操　杜薇　喬晉琳

摘要?目的：探討針刀聯合自體富血小板血漿治療跟痛癥的臨床療效。方法：回顧性分析2016年6月至2017年10月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心康復科醫(yī)學門診收治的跟痛癥患者68例，分為觀察組和對照組，每組34例，觀察組予以針刀聯合自體富血小板血漿治療，對照組予以針刀治療，治療1次/周，連續(xù)治療2次。記錄2組患者治療前與治療后1個月、3個月、6個月的疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）和美國足踝外科協會后足功能評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS），對2組患者治療前后患足的疼痛和功能進行評估，并計算臨床治療有效率。結果：2組患者在治療后各個時間點，治療前后組內比較VAS評分明顯下降（P<0.05）;AOFAS后足功能評分顯著上升，治療前后評分差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組在治療后3個月、6個月時VAS評分低于對照組，AOFAS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后6個月2組痊愈率比較，差異有統計學意義（P<0.05），總有效率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：針刀聯合自體富血小板血漿治療跟痛癥，與單純使用針刀治療比較，具有緩解疼痛徹底、療效持久、不易復發(fā)等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞?跟痛癥;骨痹;針刀治療;自體富血小板血漿治療;聯合;疼痛視覺模擬評分;美國足踝外科協會后足功能評分;回顧性研究

Efficacy of Acupotomy Combined with Platelet-rich Plasma on Calcaneodynia

Shen Qiming1，Qiao Jinlin2，Ding Yu2，Zhong Yuxian2，Liu Qian2，Lu Zhengcao2，Du Wei2

（1 Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China; 2 The Sixth Medical Center of PLA General Hospital，Beijing 100048，China）

Abstract?Objective：To investigate the efficacy of acupotomy combined with platelet-rich plasma（PRP）on calcaneodynia.Methods：The clinical data of 68 patients with calaneodynia treated in the rehabilitation department of the Sixth Medical Center of PLA General Hospital between June 2016 and October 2017 was retrospective analyzed.They were divided into the control group and the observation group，with 34 cases in each group.The control group were treated with acupotomy combined with PRP，and the observation group were only treated with acupotomy; both groups were treated once a week，2 times consecutively per treatment.The scores of visual analogue scale（VAS）and the AOFAS（Ameirican Orthopaedic Foot and Ankle Society）Ankle Hindfoot Scale of both groups before，1 month，3 months and 6 months after the treatment were documented.The pain level and function before and after the treatment of both groups of patients′ affected foot was evaluated，and the clinical effective rate was then calculated at 6 months after the treatment.Results：All patients showed significantly decreased scores of VAS and increased scores of AOFAS at any time point after the treatment and in intra-group comparisons to the scores before the treatment; the differences before and after treatment were of statistical significance（P<0.05）.The curative effects of the observation group had lower VAS scores and higher AOFAS scores than the control group at 3，6 months after the treatment，whose differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Compared to the simple adoption of acupotomy，the treatment of acupotomy combined with PRP on calcaneodynia can achieve more thorough relief of pain，more enduring curative effect，and lesser incidence of relapse，which is worthy of promoting and clinical application.

Key Words?Calcaneodynia; Bone impediment; Acupotomy; Platelet-rich plasma; Visual Analogue Scale; American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale; Retrospective analysis

中圖分類號：R245.31+9;R268文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.048

近年來，跟痛癥臨床發(fā)病率逐年上升。據統計，因足部疾病就診的患者中約15%為跟痛癥[1]，其臨床表現以跟骨結節(jié)周圍疼痛為主要癥狀，晨起或下地行走后加重，復發(fā)率較高，且隨著時間的推移逐漸加重。此病是影響患者生命質量和行走功能的重要疾病之一[2-3]。

目前臨床上跟痛癥的治療手段主要以活血止痛、提高生命質量為治療目的，方法繁多，各有利弊[4-6]?，F代醫(yī)學治療方法主要有止痛藥物口服、封閉療法、物理治療、手術等，但是口服非甾體類藥物不良反應大，單純局部封閉治療易復發(fā)，手術創(chuàng)傷大且價格昂貴、患者依從性不好等等。中醫(yī)學治療方法如活血、滋補肝腎等中藥內服，針灸推拿，刮痧拔罐，針刀松解等多種特色療法，相較于西醫(yī)治療具有綠色、不良反應小等特點。其中，針刀治療本病在臨床應用廣泛[7-9]，具有療效顯著、創(chuàng)傷小、基本無不良反應的特點，因“簡、便、驗、廉”等優(yōu)勢而越來越受患者的青睞[10]，但是相對頑固復雜型病例，仍療效欠佳。近年來，自體富血小板血漿（Platelet-rich Plasma，PRP）治療成為研究熱點[11]，其富含多種生長因子，在促進組織修復等方面有獨特優(yōu)勢，其與各種治療方法聯合應用的研究更是擴大了其應用范圍[12]。本文對68例跟痛癥患者進行回顧性分析，旨在分析針刀聯合PRP治療的臨床效果，為跟痛癥的臨床治療提供參考?，F將結果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年6月至2017年10月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心康復醫(yī)學科門診跟痛癥患者68例作為研究對象，按治療方法不同分為觀察組和對照組，每組34例。對照組中男21例，女13例，平均年齡（48.68±8.6）周歲，平均病程（10.12±4.54）個月;觀察組中男19例，女15例，平均年齡（46.25±48.86）周歲，平均病程（11.34±4.22）個月。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準?根據國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]中關于跟痛癥的規(guī)定：1）起病緩慢，病程較長，可有數月至數年的病史，多發(fā)于體質較胖的中年人群，與老年退行性改變有一定的相關性，多為一側發(fā)病;2）足跟跖面或跟骨結節(jié)處伴有明顯疼痛感，晨起后著地行走即感足跟部疼痛，稍走幾步后疼痛輕度緩解，在不平坦路面行走或久站、久立時又加劇;3）跟骨跖面一般無明顯紅腫、發(fā)熱炎性反應，少數內側稍腫脹，跟骨結節(jié)中央及跖筋膜附著處有不同程度的局限性痛感;4）行X線檢查，未見明顯異常，或出現骨質增生、跟骨骨刺，或有輕度脫鈣現象等。

1.3?納入標準?1）符合上述診斷標準;2）自愿接受針刀以及針刀聯合PRP治療方案，并簽署知情同意書者;3）無血液制品及枸櫞酸鈉過敏史，無針刀禁忌者;4）能夠配合醫(yī)師規(guī)定方法完成治療者。

1.4?排除標準?1）不符合上述診斷標準;2）跟骨骨折、跟骨骨髓炎、跟骨結核，類風濕性關節(jié)炎痛風所致的跟痛癥者;3）妊娠或哺乳期婦女;4）合并有足跟部外傷、足部皮膚感染及糖尿病病足者;5）合并有腫瘤或嚴重的心腦血管疾病、心、肝、腎等重要器官嚴重疾病及及意識不清者;6）精神障礙或老年癡呆者;7）過敏體質者;8）依從性差，無故失訪或資料不全，影響療效評價者。

1.5?治療方法

1.5.1?觀察組?1）PRP的制備：患者取仰臥體位，肘部消毒鋪洞巾，帶無菌手套抽取靜脈血40 mL[14]，加入4 mL枸櫞酸鈉，離心機離心10 min，從離心管底部吸出最底層的的紅細胞層棄去，剩下的血樣再次離心10 min，吸取最上層的上清液棄去，剩下液體混勻，得到剩下PRP注射液約4 mL。

2）操作方法：患者取俯臥體位，足跟朝上，足踝前部墊一軟墊，雙足稍外旋展開，于足跟下尋找最明顯壓痛點及高應力點2-3點做標記，碘伏消毒3遍后鋪無菌洞巾，各點注射1%利多卡因1～2 mL做局部浸潤麻醉，采用Ⅰ型3號針刀垂直刺入達跟骨骨面，刀口方向與足底縱軸平行，縱行切割、橫行剝離部分跖筋膜3～4刀，有松動感后出針，針眼處少許瘀血擠出后，各點注入制備好的PRP注射液，壓迫止血，無菌敷貼覆蓋針孔。

1.5.2?對照組?操作方法：患者取俯臥體位，足跟朝上，足踝前部墊一軟墊，雙足稍外旋展開，于足跟下尋找最明顯壓痛點及高應力點2-3點做標記，碘伏消毒3遍后鋪無菌洞巾，各點注射1%利多卡因1～2 mL做局部浸潤麻醉，采用Ⅰ型3號針刀垂直刺入達跟骨骨面，刀口方向與足底縱軸平行，縱行切割、橫行剝離部分跖筋膜3～4刀，有松動感后出針，壓迫約2 min止血，針眼用創(chuàng)可貼覆蓋。

2組均于治療后24 h保持針眼清潔，不沾水，以防感染。1次/周，連續(xù)治療2周。囑患者治療后注意休息，勿過度活動及行走，同時在無負重情況下循序漸進地進行足背伸運動等功能鍛煉。治療后1、3、6個月評估治療效果。

1.6?觀察指標

1.6.1?視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）正常：VAS為0，靜息時及活動時均無疼痛;輕度疼痛：VAS為1～3，靜息時無痛，日?；顒訒r輕微疼痛;中度疼痛：VAS為4～7，靜息時輕微疼痛，日常活動時疼痛加重;重度疼痛：VAS為8～10，靜息時或日?；顒訒r疼痛劇烈。

1.6.2?美國足踝外科學會AOFAS踝-后足評分標準?優(yōu)：AOFAS總分90～100分;良：AOFAS總分75～89分;可：AOFAS總分50～74分;差：AOFAS總分<50分[15]。

1.7?療效判定標準?根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]結合臨床制定的總體療效評價標準進行評價。1）痊愈：足跟疼痛癥狀完全消失，久站久立及行走時無疼感;2）顯效：足跟疼痛癥狀明顯緩解，久站久立及行走時伴有輕度疼痛;3）有效：與治療前比較，足跟疼痛癥狀緩解，久站久立及行走時疼痛加劇;4）無效：足跟疼痛癥狀未緩解或稍有改善，久站久立及行走時疼痛明顯，或仍行走困難。

1.8?統計學方法?采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，分析比較治療前后VAS、療效評定及AOFAS評分。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者治療前后各項評分比較?治療后68例患者均獲隨訪，治療后VAS及AOFAS大部分項目分值均能維持在較滿意水平，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），2組患者組間比較治療后1個月時差異無統計學意義，治療后3、6個月組間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1、表2。

2.2?治療后6個月臨床療效評定?觀察組痊愈30例、顯效3例、有效1例、無效0例，痊愈率85.2%，有效率100%;對照組痊愈21例、顯效9例、有效2例、無效2例，痊愈率達61.7%，有效率94.1%。2組總有效率比較，差異無統計學意義（P=0.15>0.05），痊愈率差異有統計學意義（P=0.01<0.05）。觀察組中有23名患者術后3 d內出現術區(qū)脹痛感，1周后均明顯減輕。

3?討論

3.1?跟痛癥的病因病機?跟痛癥是運動系統常見病、多發(fā)病，現代醫(yī)學認為本病主要與跖腱膜炎、跟骨骨刺、足底脂肪墊炎等相關。早在十九世紀初期，Wood首先提出跖腱膜炎可能是跟痛癥的重要病因[16];后來有學者認為鏈球菌感染、肺結核、梅毒、淋病等均可能導致跟痛癥[17];隨著研究的進展，相繼出現了很多學說，如小神經卡壓學說、跟骨高壓學說、脂肪墊老化學說等等[18-21]。

中醫(yī)學則將本病歸屬于“痹癥”，尤其是“骨痹”的范疇，《說文解字》云：“痹，濕病也”。隋代巢元方稱之為“跟腳頹”，其在《諸病源候論》中提及：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳”。認為引起本病重要原因之一是由于腎虛和勞累引起的。元代朱丹溪在《丹溪心法》中稱之為“足跟痛”，認為它的產生多是由于年老肝腎虧虛，腎陽氣血不足，或是風、寒、濕等外邪侵入人體，或因筋骨肌肉之間的慢性勞損、摩擦傷及筋骨，導致經絡閉塞、經筋失衡，氣血運行不暢導致，提出用附桂膏來治療?！夺t(yī)宗金鑒·心法要訣》記載：“凡疼痛皆瘀血凝滯之故也”?！稄埵厢t(yī)通·跌仆》云：“損傷一證，專從血論”。由于跌仆閃挫或外感，導致脈絡受損，影響局部氣血的運行，以致血不循經，溢出脈外;氣為血之帥，血為氣之母，氣血互根互用，瘀血則氣滯，氣滯又加重血瘀，甚則結聚成塊，不通則痛?！额愖C治裁·痹癥》中云：“必有濕痰敗血瘀滯經絡”，痰濕及血瘀既可作為本病的致病機理，也可作為本病的病理產物，各種病因引起的血瘀、痰濁痹阻經絡，均可導致本病發(fā)生。由此可見，本病的發(fā)生是由于腎氣虧損，不能填充生髓，骨髓化源不足則致骨髓空虛，骨骼失養(yǎng)，加外感內傷則發(fā)為此病;而正虛邪實，導致氣滯血瘀，經絡受阻是本病的主要病機[22]。

3.2?針刀療法的特點?針刀療法是中西醫(yī)療法的結合，是近代學者在傳統九針針具的基礎上，將毫針針刺作用與刀的切割作用進行結合，形成的微創(chuàng)傷性療法。其可以針對性的松解粘連、結節(jié)、條索、或攣縮瘢痕[23]，可有效解除局部粘連，促進組織的修復與局部血液循環(huán)，調整動態(tài)平衡，達到“解結”的目的。目前針刀治療跟痛癥被廣泛應用于臨床，亦是本科的特色治療之一，其臨床效果明顯。但是，局部組織的修復過程，取決于機體對于局部刺激的反饋，個人體質、不同組織、損傷程度均會影響修復進程和質量，從而影響治療效果[24-25]。

3.3?PRP療法的特點?而PRP基于其富含各種生長因子[26]，包括：血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）、轉化生長因子（Transforming Growth Factor，TGF-β）、血小板源性生長因子（Platelet-derived Growth Factor，PDGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like Growth Factor，IGF）、基質細胞衍生因子-1（Stromalcell Derived Factors，SDF-1）等，這些生長因子，均在不同程度上具有促進脂肪細胞增殖、血管新生以及移植物存活的作用[27]，任何一種生長因子的缺失都會對組織最終的發(fā)育分化造成影響。所以PRP的應用能夠增加膠原合成、促進組織的生長并改善創(chuàng)傷愈合的速度和質量等。MARX等在上世90年代開始最先將PRP用于骨組織的修復，隨后PRP逐漸被廣泛應用于矯形外科、運動醫(yī)學、牙科、耳鼻喉科、神經外科、眼科、頜面外科與整形美容科等。2009年開始，美國FDA批準了PRP兩項應用與臨床的提取方式，被廣泛應用到軟組織的修復中[28]?；诖饲闆r，我科引入了自體富血小板血漿（PRP）治療技術。但是單純應用PRP注射治療跟痛癥，造成人為水腫，足跟局部張力增加，短期內加重患者疼痛，依從性不好，遠期療效較差。

3.4?針刀聯合PRP療法的優(yōu)勢?本研究結果分析顯示，患者在接受聯合治療1個療程后VAS評分明顯下降，疼痛基本消失（部分患者出現治療后脹痛現象，均能耐受，2 d左右自行緩解），且隨訪均取得滿意效果，表明了針刀聯合PRP治療跟痛癥緩解疼痛療效顯著;AOFAS后足功能總評分顯著上升，其中疼痛、功能和自主活動等與跟痛癥影響相關的大部分評分都有明顯上升，說明本療法對于足部功能的改善亦有積極作用。單純針刀治療與聯合療法均能有效治療跟痛癥，但是聯合療法的遠期療效更顯著。

PRP是自體全血血漿經分離制備后得的富含高濃度血小板及少量其他成分的血制品[28]。正常血液中血小板濃度150 000～350 000/μL，PRP可達正常血小板濃度的3～17倍。本文研究的PRP其制備均采用二次離心法，使用的PRP離心設備操作簡便，可控制性好，根據血液離心過程中各成分沉降率的不同來分離出PRP。第一次離心，將含有血小板的血漿與紅細胞分離，第二次離心將血小板與貧血小板血漿分離，獲得濃度約外周靜脈血4倍左右的PRP。

3.5?結論?當跟痛癥患者在行走過程中，足底軟組織易形成高應力點，隨著行走運動的增多，跟骨周圍的肌肉、肌腱、韌帶、腱膜等組織結構逐漸形成慢性勞損[29]，而足底筋膜的血液循環(huán)較差，各種原因使得機體原有的損傷-修復的動態(tài)平衡打破，進入損傷-修復-損傷的惡性循環(huán)，局部組織產生無菌性炎性反應，使炎性反應因子分泌增多，刺激周圍微小神經血管而出現疼痛;同時隨著年齡的增長，人體肌腱韌帶組織彈性降低，足部承擔著身體負重與行走功能，松弛的足部肌腱與韌帶使足部組織發(fā)生相應的病理改變[30]。從經絡上看，足跟屬于腎經，《靈樞·經脈》記載：“腎足少陰之脈，起于小指之下，斜出足心，出于然骨之下，循內踝之后，別入跟中”?！夺t(yī)經精義》中闡明：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也”。腎主骨，腎為先天之本。根據“痛則不通，通則不痛”原理，治療時，針刀刺入足底組織應力最高處的壓痛點，通過在腎經上的強刺激，起到疏通經絡、經筋的氣血，補益腎氣的作用，達到通則不痛的效果，并且對局部變性粘連和攣縮的跖腱膜或滑囊等組織進行切割、松解，緩解組織的張力，消除筋膜的緊張痙攣，使機體根據力學要求啟動修復重建程序。而當針刀造成局部組織微創(chuàng)傷后，機體會產生一部分血腫作為對組織損傷的反應并參與修復，但其大小與組織損傷程度成正比，而PRP可視為血腫正常產生量的額外部分[31]，其中富含的大量高濃度的血小板以及保持著生理活性的凝血因子。針刀對局部組織的刺激，促進血小板的激活，其分泌出信號蛋白[28]有助于細胞趨化、細胞增殖因子的誘導分化，可移除組織碎片，使血管再生，為組織修復提供平臺[26]。而凝血因子可釋放多種生長因子，不但能修復損傷，還可能抑制跖腱膜的退變過程，而針刀的疏通減壓作用又能很好的緩解注射PRP所帶來的局部壓力增高。因此，二者的聯合治療可以更快恢復生物力學的平衡狀態(tài)，進一步改善局部血液循環(huán)、促進代謝，促進毛細血管新生，加快對炎性因子的吸收，減少對神經末梢的不良刺激，促進損傷軟組織的修復，恢復機體正常功能，達到1加1大于2的效果。

綜上所述，對于足跟痛患者，利用針刀松解疏通的作用解除病變部位的異常應力，使局部受壓迫的血管、神經末梢得以恢復，而PRP可以加速局部組織微血管的再生，以及針刀帶來的局部損傷，強化組織修復能力，局部高應力點得到了減張減壓，患者疼痛緩解明顯，恢復時間顯著縮短。本次研究證實了針刀聯合PRP療法的臨床有效性，同時驗證了該療法操作簡便、止痛迅速、可操作性強，不易復發(fā)，患者易于接受等特點，為臨床跟痛癥的治療提供了重要參考。但本研究對該療法治療跟痛癥的機理仍難以闡明，并且該療法是否能更廣泛地應用，以及聯合的方式是否能夠更多樣化，需要進一步研究。

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