朱敏　詹增土　王梅平

摘要?目的：分析缺血性中風(fēng)的不同中醫(yī)證型分布，并總結(jié)其與血脂、頸動(dòng)脈超聲征象及同型半胱氨酸（Hcy）之間的關(guān)系，為臨床辨證論治提供客觀依據(jù)。方法：選取2015年4月至2017年6月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院體檢的缺血性中風(fēng)患者280例作為研究對(duì)象，參照2011年中風(fēng)中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)對(duì)納入者進(jìn)行證型分類，并對(duì)患者的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、血脂水平、頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度等進(jìn)行分類比較。結(jié)果：1）280例患者主要有風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀及肝腎虧虛3個(gè)證型，其中風(fēng)痰阻絡(luò)的發(fā)病率所占比例最高，隨之是氣虛血瘀及肝腎虧虛。各證型中男性發(fā)病比例明顯高于女性患者，各證型間年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2）男性酗酒或抽煙的例數(shù)明顯高于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.619，P=0.032<0.05），但各證型之間性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3）各證型血脂指標(biāo)中僅HDL-C水平正常，其余TC、TG、LDL-C均表達(dá)異常，其中以風(fēng)痰阻絡(luò)型表達(dá)最高（P<0.05），其次為氣虛血瘀型（P<0.05）和肝腎虧虛型（P<0.05）。4）風(fēng)痰阻絡(luò)組頸動(dòng)脈斑塊檢出率最高，為80.62%，繼而是氣虛血瘀，為74.74%，最低為肝腎陰虛組58.93%，各證型間斑塊構(gòu)成比分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度各證型之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。5）風(fēng)痰阻絡(luò)組患者的Hcy水平最高，隨之是氣虛血瘀型及肝腎陰虛組（P<0.05）。結(jié)論：缺血性中風(fēng)存在風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀及肝腎虧虛3種證型，不同證型之間血脂、頸動(dòng)脈超聲征象及Hcy水平存在一定差異。

關(guān)鍵詞?中風(fēng);缺血性;證型分布;血脂;斑塊性質(zhì);頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度;Hcy;分布規(guī)律

Correlation Studies among TCM Pattern Type Distribution of Ischemic Stroke，Blood Lipid，Carotid Sonographic Signs and Homocysteine（HCY）

Zhu Min1，Zhan Zengtu2，Wang Meiping1

（1 Physical Examination Center，The 900th Hospital of Joint Logistics Support force of Chinese People′s Liberation Army，F(xiàn)uzhou 350025，China; 2 Department of Neurological Rehabilitation，Rehabilitation Hospital of Fujian Province，F(xiàn)uzhou 350003，China）

Abstract?Objective：To analyze the distribution of different TCM pattern types of ischemic stroke，and to summarize its correlations with blood lipid，carotid sonographic signs and homocysteine（HCY），to provide objective basis for clinical pattern differentiation and treatment.Methods：A total of 280 cases of patients with ischemic stroke examined in Fuzhou General Hospital from April 2015 to June 2017 were included，who were categorized into different patterns in reference to the 2011 Integrated Medicine Diagnosis and Treatment Consensus on Stroke，and classified according to their age，gender，smoking history，history of alcoholism，blood lipid levels，carotid plaques properties，carotid intima-media thickness.SPSS 20.0 software was used for statistical processing，and the differences were statistically significant when P<0.05.Results：1）Among 280 cases of patients，there were mainly three types of TCM pattern，which were the wind-phlegm obstructing collaterals type，the qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type，with the highest incidence rate of the wind-phlegm obstructing collaterals type，followed by the qi deficiency and blood stasis type，and the liver-kidney deficiency type.In each type of TCM pattern，the incidence ratio of male patients was significantly higher than that of female patients，whose difference was statistically significant，while no significant statistical difference was found in the distribution of age among each type.2）The counting of cases of male patients with alcoholism or smoking were significantly higher than that of female patients，whose difference was statistically significant（χ2=4.619，P=0.032<0.05），but no statistical difference was found in gender distribution among each type.3）Only the level of HDL-C among all blood lipid indexes was normal in each type，while the rest of the lipids，TC，TG and LDL-C all presented anomaly in expression，with the highest expression in the wind-phlegm obstructing collaterals type（P<0.05），followed by qi deficiency and blood stasis type（P<0.05=and liver-kidney deficiency type（P<0.05）.4）The wind-phlegm obstructing collaterals type had the highest detection rate of carotid artery plaque of 80.62%，followed by qi deficiency and blood stasis type of 74.74%，and the liver-kidney deficiency type had the lowest rate，only being 58.93%; the distribution of plaque constituent rate of different pattern types was statistically different（P<0.05），and the carotid intima-media thickness differences between each type were statistically significant（P<0.05）.5）Patients of the wind-phlegm obstructing collaterals type had the highest level of HCY，followed by qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type（P<0.05）.Conclusion：There are three TCM pattern types of ischemic stroke as the wind-phlegm obstructing collaterals type，qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type; different types presented certain differences in blood lipid levels，carotid sonographic signs and HCY levels.

Key Words?Stroke; Ischemic; Pattern type distribution; Blood lipid; Plaque character; Carotid intima-media thickness; HCY; Regularities of distribution

中圖分類號(hào)：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.056

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，可以留明顯的肢體等方面的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生命安全及生命質(zhì)量。其中腦梗死是腦卒中的主要類型，約80%～90%腦梗死患者存在腦供血?jiǎng)用}狹窄或急性閉塞。有研究[1-2]顯示血脂類代謝紊亂是頸動(dòng)脈粥樣硬化性改變的危險(xiǎn)因子，而頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死存在正相關(guān)關(guān)系，因此盡早糾正血脂紊亂，改善頸動(dòng)脈彈性，延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生是防治腦梗死的關(guān)鍵。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)藥在治療腦梗死方面經(jīng)驗(yàn)豐富，且已通過現(xiàn)代檢查技術(shù)證實(shí)了其對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有明顯改善效應(yīng)，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平過高可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定的破壞效應(yīng)，并且造成脂質(zhì)過氧化，是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。查閱大量文獻(xiàn)后我們發(fā)現(xiàn)目前尚無臨床報(bào)道對(duì)腦梗死中醫(yī)分型及方藥選用進(jìn)行規(guī)范化總結(jié)，一定程度上給臨床方案的制定帶來困難。本研究嘗試?yán)贸暀z查，探討腦梗死不同中醫(yī)證型與血脂、頸動(dòng)脈斑塊及HCY之間是否存在規(guī)律性，以期為腦梗死辨證施治提供客觀依據(jù)，具體如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年4月至2017年6月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院體檢的缺血性中風(fēng)患者280例作為研究對(duì)象。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局提出的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)病的診斷依據(jù)及證候分類，其中風(fēng)痰阻絡(luò)證：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦＃嗵Π啄伝螯S膩，脈弦滑。氣虛血瘀證：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。肝腎虧虛證：半身不遂，肢體麻木，舌強(qiáng)語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動(dòng)，舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細(xì)弦或數(shù)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且年齡大于18歲患者;2）符合中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病及相關(guān)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病2周內(nèi)患者;3）未遺留有神經(jīng)功能缺損的首次發(fā)病患者;4）研究者了解并簽署知情同意。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）短暫性腦缺血發(fā)作的TIA患者及神志不清的缺血性腦卒中患者;2）病情較重不符合頸動(dòng)脈檢查要求的缺血性腦卒中患者;3）合并有其他嚴(yán)重臟器功能衰竭并發(fā)癥。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?1）符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)但患者依從性差者;2）研究過程中患者若突然出現(xiàn)病情加重不宜配合完成研究者。

1.6?觀察指標(biāo)

1.6.1?血脂的檢測(cè)?于檢查前1天22：00禁食，檢查日清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一測(cè)定血脂，其中包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）等。參考2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》成人血脂水平的正常范圍為TC<5.20 mmol/L，TG<2.29 mmol/L，LDL-C&lt;3.12 mmol/L，HDL-C>0.80 mmol/L;以上4個(gè)指標(biāo)中，任意一項(xiàng)超出和（或）低于正常范圍則為血脂異常。

1.6.2?頸動(dòng)脈的檢查?患者體檢時(shí)以仰臥位行頸動(dòng)脈檢查，檢查部位主要有雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸動(dòng)脈分叉處等，通過彩色超聲觀察患者的血管內(nèi)膜中層厚度、斑塊等。

1.6.3?外周血同型半胱氨酸（Hcy）檢測(cè)?于體檢日采集患者空腹靜脈血3 mL，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)Hcy的表達(dá)情況，根據(jù)購(gòu)于上海西塘生物試劑有限公司購(gòu)買的Hcy Elisa試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作，檢測(cè)缺血性腦卒中患者不同證型Hcy的表達(dá)情況。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料用（±s）表示，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊的用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?中醫(yī)證型構(gòu)成比分布情況?280例患者主要有風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀及肝腎虧虛3個(gè)證型，其中風(fēng)痰阻絡(luò)的發(fā)病率所占比例最高，隨之是氣虛血瘀及肝腎虧虛，分別為46.07%、33.93%、20.00%，各證型中男性發(fā)病比例明顯高于女性患者（χ2=6.637，P=0.036<0.05），280例患者年齡范圍30～75歲，其中30～45歲占10.72%，45～60歲占37.14%，60～75歲占52.14%，各證型間年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.134，P=0.088>0.05）。見表1。

2.2?缺血性中風(fēng)中醫(yī)各證型吸煙酗酒的分布?本研究顯示男性酗酒或抽煙的例數(shù)明顯高于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.619，P=0.032<0.05），但各證型之間性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.080，P=0.961>0.05）。見表2。

2.3?缺血性中風(fēng)中醫(yī)各證型血脂水平情況?缺血性中風(fēng)中醫(yī)各證型血脂水平情況中僅HDL-C表達(dá)于正常范圍，其余TC、TG、LDL-C均表達(dá)異常，其中以風(fēng)痰阻絡(luò)型表達(dá)最高（P<0.05），其次為氣虛血瘀型（P<0.05）和肝腎虧虛型（P<0.05）。見表3。

2.4?缺血性中風(fēng)中醫(yī)各證型頸動(dòng)脈斑塊分布情況??風(fēng)痰阻絡(luò)組頸動(dòng)脈斑塊檢出率最高，為80.62%，繼而是氣虛血瘀，為74.74%，最低為肝腎陰虛組58.93%，各證型間斑塊構(gòu)成比分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.506，P=0.008<0.05），頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度各證型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5?缺血性中風(fēng)中醫(yī)各證型Hcy的分布?在對(duì)各證型間的Hcy水平比較中，我們發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)組患者的Hcy水平最高，隨之是氣虛血瘀型及肝腎陰虛組（P<0.05）。見表5。

3?討論

3.1?腦梗死中醫(yī)證型分布?本研究顯示280例患者主要有風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀及肝腎虧虛3個(gè)證型，其中風(fēng)痰阻絡(luò)的發(fā)病率所占比例最高，隨之是氣虛血瘀，分別為46.07%及33.93%，這說明腦梗死發(fā)病與痰瘀之邪息息相關(guān)。腦梗死是中醫(yī)學(xué)缺血性中風(fēng)的范疇，陰陽失調(diào)致氣血逆亂，痰瘀等病理產(chǎn)物隨之出現(xiàn)，阻滯經(jīng)絡(luò)而成此病[4-7]，故本研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者多以風(fēng)痰阻絡(luò)及氣虛血瘀為主。正如朱丹溪在其《丹溪心法》中描述：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰”，亦佐證了痰瘀之邪在中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要作用。麻志恒[8]在對(duì)406例急性腦梗死患者中醫(yī)證型進(jìn)行觀察后顯示風(fēng)痰瘀阻及氣虛血瘀的發(fā)病率分別為34.2%及23.9%，明顯高于其他證型，張永全[9]等亦得到類似結(jié)果，故目前臨床治療缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)者多以化痰祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主，佐以熄風(fēng)滋陰清熱之品。

3.2?腦梗死不同中醫(yī)證型分布與年齡、性別的關(guān)系??本研究280例患者年齡分布于30～75歲之間，平均年齡（67.28±3.25）歲，其中60-75歲年齡段的發(fā)病比例最高，占52.14%。我們認(rèn)為出現(xiàn)這一結(jié)果是由于機(jī)體從中年開始腎氣逐漸衰退，從而影響腎陽分布，陰陽失調(diào)，進(jìn)而影響臟腑功能，抵御病邪的能力亦隨之減弱，正所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”，“正虛而邪干”，故以老年群體居多。在對(duì)各證型年齡分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后顯示各證型間年齡相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)結(jié)果一致。在對(duì)性別的統(tǒng)計(jì)后我們得知280例患者中男性患者占據(jù)比例明顯高于女性，YER及陳輝均對(duì)腦卒中患者影響進(jìn)行進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期飲酒及吸煙是誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因子，一定劑量的乙醇可增加血液中血小板的數(shù)量，而煙堿則可導(dǎo)致血漿中腎上腺素分泌增多，影響了血小板聚集能力及血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮功能，從而導(dǎo)致血液黏稠性增加，影響了血流動(dòng)力學(xué)，增加了腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。本研究顯示男性酗酒或抽煙的例數(shù)明顯高于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），故男性腦梗死患者發(fā)病率明顯高于女性（P<0.05），但各證型之間性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.3?腦梗死不同中醫(yī)證型分布與血脂水平的關(guān)系??腦梗死患者多由于陰陽失調(diào)致氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)，津液輸布的異常導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)生，腦脈痹阻、神機(jī)失用而成此病。現(xiàn)今是食肥甘厚膩的人群日漸增多，導(dǎo)致機(jī)體攝取過多脂肪，導(dǎo)致血脂代謝紊亂，進(jìn)而影響血液流變學(xué)水平，導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生[13-15]。中醫(yī)認(rèn)為血脂代謝紊亂屬于其“痰濁”“瘀血”等病名的范疇，有學(xué)者經(jīng)過長(zhǎng)期臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)“痰濁之氣”極易出現(xiàn)在高脂血癥患者群體中，這正符合“痰瘀同源”中醫(yī)理論觀點(diǎn)。本研究顯示在風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀、肝腎虧虛3種證型中血脂水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中風(fēng)痰阻絡(luò)組的血脂紊亂最為嚴(yán)重，由此我們認(rèn)為中醫(yī)之痰瘀之邪與血脂紊亂確存在相關(guān)性，臨床可將血脂各指標(biāo)視為腦梗死中醫(yī)分型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并進(jìn)行相關(guān)中醫(yī)診療。

3.4?腦梗死不同中醫(yī)證型分布與頸部彩超結(jié)果的關(guān)系?頸動(dòng)脈粥樣硬化性改變是導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，故評(píng)估頸動(dòng)脈的情況一定程度上可評(píng)估腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用彩超對(duì)280例腦梗死患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜、斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，具有無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、診斷準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)。頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血”“痰濁”等范疇，正所謂“血行不暢而血脈病生”。陰陽失調(diào)血行不暢致痰瘀互結(jié)，蓄積血脈最終致動(dòng)脈粥樣硬化性改變。隨之痰瘀等病理產(chǎn)物的日趨增多，痰借血體，血借痰凝，血凝為瘀，留滯血脈，瘀塊結(jié)于脈管，阻礙局部氣血運(yùn)行及溫煦功能，日久膠著不散，凝之愈堅(jiān)，于是頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊成為病情發(fā)展的必然產(chǎn)物。本研究顯示風(fēng)痰阻絡(luò)組頸動(dòng)脈斑塊檢出率最高，為80.62%，繼而是氣虛血瘀，為74.74%，最低乃肝腎陰虛組58.93%，管腔亦隨之狹窄，各證型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示頸動(dòng)脈斑塊的形成與痰瘀存在一定關(guān)系。

3.5?腦梗死不同中醫(yī)證型分布與Hcy水平的關(guān)系??Hcy是食物中蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷效應(yīng)，可影響血脂的水平表達(dá)，還對(duì)血小板的凝血功能有抑制作用[16-17]，有文獻(xiàn)[18]Hcy是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，因此有學(xué)者認(rèn)為降低Hcy水平是改善腦卒中臨床癥狀，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境的關(guān)鍵。有研究顯示高表達(dá)的Hcy與中醫(yī)“胸痹”“眩暈”“中風(fēng)”等病息息相關(guān)，而上述病癥中痰瘀互結(jié)是發(fā)病關(guān)鍵，與脾腎兩臟關(guān)系密切，“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食不節(jié)傷及脾胃，脾失健運(yùn)聚濕成痰，氣血津液輸布異常致瘀血內(nèi)生。腎陽虧虛，先天之本虧虛致陰陽失調(diào)，無力推動(dòng)血行，血遇寒則凝，瘀阻脈絡(luò)。此病理過程是痰瘀互結(jié)本質(zhì)的體現(xiàn)，由此痰濁及瘀血是高Hcy的關(guān)鍵證素。本研究對(duì)280例患者Hcy水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示明顯高于正常范圍，這與其他研究結(jié)果相吻合。在對(duì)各證型間的Hcy水平比較中，我們發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)組患者的Hcy水平最高，隨之是氣虛血瘀型及肝腎陰虛組，這結(jié)果亦佐證了上述病理過程。

本研究將腦梗死的基本證候與年齡、性別、頸動(dòng)脈超聲征象、血脂水平及Hcy濃度的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)，但因時(shí)間較短及病例較少可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，下階段將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，并采取多中心研究，進(jìn)一步客觀分析腦梗死證型的分布規(guī)律。

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