李震　陳磊　肖明　許峰

摘要?目的：探討醒腦靜注射液應用于急性腦出血患者治療的臨床療效和安全性。方法：選取2016年5月至2017年5月盤錦市人民醫(yī)院收治的急性腦出血患者103例作為研究對象，按照用藥方案不同隨機分為對照組（n=49）和觀察組（n=54）。對照組在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，應用依達拉奉治療;觀察組基于對照組，增加醒腦靜注射液治療，比較2組治療前和治療14 d后的腦血流指標、神經(jīng)細胞因子、炎性反應遞質(zhì)變化情況，統(tǒng)計治療14 d期間的有效率和不良反應率。結(jié)果：觀察組腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）（63.24±3.07）ng/L、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）（503.38±16.28）ng/L顯著高于對照組，神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（0.76±0.27）ng/L、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（7.38±1.24）μg/L、S100B蛋白（S-100B）（0.33±0.10）μg/L、髓鞘堿性蛋白（MBP）（1.29±0.36）μg/L、D-二聚體（208.59±8.16）μg/L、內(nèi)皮素-1（ET-1）（6.24±0.59）ng/L顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組纖維蛋白原（FN）（2.76±0.27）G/L顯著高于對照組，白細胞介素-6（IL-6）（10.33±2.10）pg/mL、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）（1.29±0.36）μg/L、降鈣素原（PCT）（0.44±0.16）μg/L、IL-1β（87.38±7.24）pg/mL、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）（1.59±0.36）U/L、C反應蛋白（CRP）（7.38±1.28）mg/L、正水通道蛋白-4（AQP-4）（33.24±3.65）μg/mL顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組血管搏動指數(shù)（PI）（0.96±1.28）、舒張壓末期血流速度（EDV）（38.19±1.15）cm/s、收縮期峰值流速（PSV）（93.45±1.56）cm/s、血流速度（Vm）（56.43±2.58）cm/s高于對照組，阻力指數(shù)（RI）（0.47±0.22）低于對照組（P<0.05）;觀察組在治療14 d后的治療有效率（94.44%）高于對照組（83.67%）（P<0.05）;不良反應率觀察組（7.41%）和對照組（14.29%）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對于急性腦出血，臨床上可在常規(guī)對癥治療、西醫(yī)依達拉奉治療基礎(chǔ)上，增加中藥醒腦靜注射液，能有效提高治療有效率，改善患者神經(jīng)細胞因子、炎性反應遞質(zhì)含量，促進腦血流的恢復，藥物安全性高。

關(guān)鍵詞?醒腦靜注射液;急性腦出血;有效性;安全性;炎性反應遞質(zhì);神經(jīng)細胞因子;D-二聚體;腦血流動力學

Observation on the Safety and Efficacy of Xingnaojing Injection for the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage

Li Zhen1，Chen Lei2，Xiao Ming1，Xu Feng3

（1 Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Panjin，Panjin 124211，China; 2 Department of Radiology，Dalian Branch，Liaoning Armed Police Force Hospital，Dalian 116000，China; 3 Department of Neurosurgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China）

Abstract?Objective：To explore the clinical efficacy and safety of Xingnaojing Injection for the treatment of acute cerebral hemorrhage. Methods：From May 2016 to May 2017，103 cases of patients with acute cerebral were selected in People′s Hospital of Panjin. According to the different treatment regimen，they were randomly divided into the control group（49 cases）and the study group（54 cases）. Edaravone was used in the control group which based on conventional symptomatic treatment. For the study group，based on the control group，Xingnaojing injection was added. The cerebral blood flow index，nerve cell factor，inflammatory factor changes were compared between the 2 groups before treatment and 14 days after the treatment. The efficiency rate and adverse reaction rate were compared. Results：In study group，BDNF（63.24±3.07）ng/L，VEGF（503.38±16.28）ng/L were significant higher than the control group. GFAP（0.76±0.27）ng/L，NSE（7.38±1.24）μg/L，S-100B（0.33±0.10）μg/L，MBP（1.29±0.36）μg/L，D-dimer（208.59±8.16）μg/L，ET-1（6.24±0.59）ng/L were significant lower than the control group（P<0.05）. In the study group，F(xiàn)N（2.76±0.27）G/L was significant higher than the control group. IL-6（10.33±2.10）pg/mL，HMGB1（1.29±0.36）μg/L，PCT（0.44±0.16）μg/L，IL-1β（87.38±7.24）pg/mL，α1-AT（1.59±0.36）U/L，CRP（7.38±1.28）mg/L，AQP-4（33.24±3.65）μg/mL were significant lower than the control group（P<0.05）. In the study group，PI（0.96±1.28），EDV（38.19±1.15）cm/s，PSV（93.45±1.56）cm/s，Vm（56.43±2.58）cm/s were significant higher than the control group. RI（0.47±0.22）was significant lower than the control group（P<0.05）. The effective rate in the study group（94.44%）after the treatment for 14 days was significant higher than the control group（83.67%）（P<0.05）. The adverse reaction rate of the study group（7.41%）was significant different from the control group（14.29%）（P>0.05）. Conclusion：For the treatment of acute cerebral hemorrhage，on the basis of routine edaravone treatment，Chinese medicine Xingnaojing injection can effectively improve the treatment efficiency，the factor of nerve cells and inflammatory cytokines and promote the recovery of cerebral blood flow. The safety is higher.

Key Words?Xingnaojing injection; Acute intracerebral hemorrhage; Efficacy; Safety; Inflammatory factor; Nerve cell factor; D-dimer; Cerebral hemodynamics

中圖分類號：R289.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.027

急性腦出血是急危重癥，常因動脈粥樣硬化或高血壓所致。其危害除了機械性腦損傷外，還存在對神經(jīng)元的細胞毒性損傷，以及神經(jīng)損傷后產(chǎn)生的炎性反應會加重病情。因而，如何促進腦血流供應，降低神經(jīng)元的細胞毒性，緩解炎性反應的損傷，提高療效是臨床上探討的重要課題[1]。急性腦出血在中醫(yī)學屬“中風”范疇，受到風、火、痰、虛、瘀影響，發(fā)生陰陽失衡，氣血逆亂繼而發(fā)病[2]。醒腦靜注射液具有開竅醒腦、涼血活血等功效，在急性腦出血的治療中受到一定認可。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年5月至2017年5月盤錦市人民醫(yī)院收治的急性腦出血患者103例作為研究對象，按照用藥方案的差異隨機分對照組（n=49）和觀察組（n=54）。對照組中男25例，女24例，年齡61～76歲，平均年齡（69.38±2.14）歲，出血6～13 mL，平均出血（均9.45±1.85）mL，出血部位：腦葉7例，殼核19例，小腦4例，丘腦19例，并發(fā)癥：高脂血癥7例，糖尿病11例，高血壓9例。觀察組中男29例，女25例，年齡57～78歲，平均年齡（71.24±2.08）歲，出血7～14 mL，平均出血（11.76±2.07）mL，出血部位：腦葉8例，殼核21例，小腦9例，丘腦16例，并發(fā)癥：高脂血癥6例，糖尿病14例，高血壓8例。2組出血量、年齡、出血部位、性別、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫(yī)診斷標準?達到《腦血管疾病分類診斷要點》關(guān)于急性腦出血的診斷要求，其發(fā)病多見于情緒激動或重體力勞動時，具有嘔吐、頭痛、血壓升高等癥狀，病情進展快，短期即可產(chǎn)生肢體障礙、意識障礙等，經(jīng)CT掃描結(jié)果證實為急性腦出血[3-4]。

1.2.2?中醫(yī)診斷標準?達到試行版的《中風病診斷與療效評定標準》關(guān)于中風病的診斷要求。主證為意識障礙、口眼歪斜、偏癱、言語混亂;次證為頭痛、舌紅絳或呈現(xiàn)暗紅、呼吸粗重、頭暈、大便干結(jié)、雙眼無神、痰多?；颊呷缇哂?個主證和1個次證，即可診斷為急性腦出血。

1.3?納入標準?患者均為首次發(fā)病，就診時間在發(fā)病2 d內(nèi);患者年齡均<80歲;腦出血量均在5～15 mL患者;簽署知情同意書患者;既往無開顱手術(shù)史患者;患者近1個月無神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)治療史;均非過敏體質(zhì)患者[5]。

1.4?;排除標準?顱腦CT檢查有腦疝形成者;存在腦血管畸形、腦動脈瘤破裂出血者;合并嚴重精神疾病者;預計生存期低于1個月者;合并惡性腫瘤者;近14 d有感染疾病者;凝血功能障礙者[5]。

1.5?脫落與剔除標準?對實驗藥物過敏者;實驗期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情惡化者;中途失訪者;治療依從性差者。

1.6?治療方法?按照《神經(jīng)內(nèi)科學》（第3版）中關(guān)于急性腦出血的治療方法，2組均采取基礎(chǔ)對癥、支持治療：監(jiān)測患者心率、呼吸等生命體征，保持絕對臥床休息，及時補充水電解質(zhì)，維持患者營養(yǎng)平衡。基于此，對照組采用依達拉奉（南京先聲東元制藥公司，國藥準字H20050280）：30 mg/次，2次/d，加入250 mL生理鹽水，靜脈滴注，30 min滴完，14 d為1個療程。觀察組基于對照組，予以醒腦靜注射液（無錫濟民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z32020563）：40 mL/次，加入250 mL生理鹽水，1次/d，靜脈滴注，14 d為1個療程。治療期間保持患者情緒穩(wěn)定，飲食宜清淡。

1.7?觀察指標

于治療前和治療14 d后，檢測2組神經(jīng)細胞因子、炎性反應遞質(zhì)和腦血流指標情況，記錄用藥14 d期間的不良反應率。

1.7.1?血清神經(jīng)細胞因子的檢測?取4 mL患者空腹靜脈血，分裝于2個無菌試管內(nèi)，將一份樣品置于-40 ℃冰箱冷凍。對剩下的樣品進行高速離心處理。用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定神經(jīng)細胞因子：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific Enolase，NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（Glial Fibrillary Acidic Protein，GFAP）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）、內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）、S100B蛋白（S-100B）、髓鞘堿性蛋白（Myelin Basic Protein，MBP）、D-二聚體。

1.7.2?血清炎性反應遞質(zhì)的檢測?從冰箱中取出血樣，高速離心，用電化學發(fā)光法分析降鈣素原（Procalcitonin，PCT），用酶聯(lián)免疫吸附試驗法分析α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）、白細胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、正水通道蛋白-4（Aquaporin-4，AQP-4）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)N）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、高遷移率族蛋白B1（Highmobility Group Box1 Protein，HMGB1）、C反應蛋白（C-reaction Protein，CRP）。

1.7.3?腦血流指標檢測?檢測儀器為超聲多普勒儀（由美國GE公司生產(chǎn)，型號LOGIQ C9），患者平臥，保持安靜狀態(tài)，探頭為4MHz，按照顳窗、側(cè)大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前、后動脈的順序進行檢查。監(jiān)測指標有舒張壓末期血流速度（Late Diastolic Blood Flow Velocity，EDV）、血管搏動指數(shù)（Pulsing Index，PI）、收縮期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、血流速度（Mean Flow Velocity，Vm）。

1.7.4?不良反應發(fā)生情況?依達拉奉主要不良反應有血細胞系統(tǒng)異常、肝功能異常、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板減少、急性腎功能衰竭，醒腦靜主要不良反應有呼吸加快、皮疹、心跳加快。

1.8?療效判定標準?按照文獻給出的療效評價方案[6]，根據(jù)NIHSS評分對患者療效進行評定：1）痊愈：NIHSS評分降低超過90%;2）顯效：NIHSS評分降低范圍為46%～89%;3）有效：NIHSS評分降低18%～45%;4）無效：NIHSS評分降低或提高幅度在18%之內(nèi);5）死亡?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用2016年版的CHISS統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，使用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較以配對t檢驗，組間比較以獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?2組血清神經(jīng)細胞因子比較?用藥前，2組神經(jīng)細胞因子含量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），用藥后，2組BDNF、VEGF顯著上升，NSE、GFAP、ET-1、D-二聚體、S-100B、MBP明顯降低（P<0.05），觀察組BDNF、VEGF高于對照組，GFAP、NSE、S-100B、MBP、D-二聚體、ET-1低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組血清炎性反應遞質(zhì)比較?用藥前，2組炎性反應遞質(zhì)表達差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），用藥后，2組FN上升，PCT、α1-AT、IL-1β、AQP-4、IL-6、HMGB1、CRP降低（P<0.05），觀察組FN高于對照組，IL-1β、IL-6、HMGB1、PCT、α1-AT、AQP-4、CRP低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組腦血流指標比較?用藥前，2組腦血流指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），用藥后，RI明顯下降，其余指標顯著上升（P<0.05），觀察組RI低于對照組，PI、EDV、PSV、Vm高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4?2組治療有效率比較?觀察組治療有效率94.44%，對照組83.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5?2組不良反應比較?觀察組不良反應率7.41%，對照組14.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3?討論

腦出血屬“中風病”范疇，中風病名最初記載在《金貴要略》上，中風歷節(jié)病脈證并治第五有言曰[7]：“脈微而數(shù)，中風使然……”同時，書中對中風病因病機和治療原則做出一定論述。中風主要臨床表現(xiàn)有卒然昏撲、頭暈頭痛、口眼歪斜、言語不利、不省人事等，其致死率、致殘率均很高，且容易復發(fā)，危害性較大。中風病機復雜多變，有“瘀、火、虛、風、痰、毒”等論述，常是受情志不暢、外邪侵襲、勞逸失度、年老體衰、飲食不節(jié)等影響，使“瘀血、痰火、風火、肝風”等瘀積于體內(nèi)，造成陰陽失調(diào)，氣血紊亂，血苑腦腑，形成本病[8]。中醫(yī)學在中風治療方面，歷經(jīng)多年，積累了寶貴的經(jīng)驗，有分型論治、分期論治等諸多方法[9-12]。其中涼血通瘀法均是急性腦出血的常用治療方法。隨著研究深入，以及現(xiàn)代藥劑學的高速發(fā)展，靜脈復方制劑在急性腦出血的治療中發(fā)揮了重要作用。

醒腦靜注射液是經(jīng)過現(xiàn)代化工藝研制出來的，其作為一種中藥制劑，取材自安宮牛黃丸減味制成。

其主要成分有郁金、梔子、麝香、冰片等，方中郁金有解郁化癖、行氣活血之功效;梔子有泄熱利濕、消腫活絡(luò)之功效;麝香有開竅辟穢、通絡(luò)散瘀之功效;冰片主要功效為通竅解痙、消腫散火，郁金與冰片配合，在清熱開竅、涼血化瘀方面協(xié)同性較強，可興奮呼吸中樞，增強組織攝氧能力。此外，梔子還具有一定抗炎、降血壓作用。因此，諸藥合用，共奏活血消腫、通竅清熱之功效[13-15]。依達拉奉血腦屏障通透性高，可緩解機體炎性反應，調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)[16]。但單純治療效果欠佳。醒腦靜注射液輔助治療，考慮方中麝香、冰片等發(fā)揮了清熱開竅的作用，降低了炎性反應，促進了腦血流供應，緩解了患者頭暈、顱內(nèi)壓增高、意識障礙等癥狀;通過梔子、郁金、麝香等涼血化瘀的作用，疏通了堵塞的微血管，加速微血管循環(huán)，降低神經(jīng)細胞凋亡、聚集，改善了病灶周圍“無血流”現(xiàn)象，療效滿意[17-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在降低神經(jīng)細胞因子GFAP、S-100B、MBP、D-二聚體、NSE、ET-1含量，提高BDNF、VEGF方面有顯著效果;觀察組能夠有效降低炎性反應指標IL-1β、PCT、α1-AT、IL-6、CRP、HMGB1、AQP-4表達，提高FN在血清水平;觀察組腦血流動力學參數(shù)PI、EDV、PSV、Vm明顯較對照組高，RI明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組治療有效性高于對照組（P<0.05）;觀察組不良反應率較低，可能是醒腦靜注射液為中藥制劑，與依達拉奉協(xié)同作用，降低了藥物不良反應。

綜上所述，急性腦出血采取醒腦靜注射液進行治療，能夠提高治療有效率，促進神經(jīng)細胞因子和炎性反應遞質(zhì)表達的恢復，使腦血流更為通暢，不良反應較少。

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