黃小鳳，林榮金，蔡韶濱，黃建梅，白海濤

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，福建 漳州 363000；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建 廈門 361000)

目前川崎病(Kawasaki Disease, KD)的年齡分段及報(bào)道結(jié)論不盡一致[1-3]，本資料根據(jù)小兒年齡分期，將川崎病患兒分為≤1歲組、1～3歲組和>3歲組，比較3組的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，旨在提高對不同年齡段川崎病的認(rèn)識(shí)，有助其早期診斷。

1 材料與方法

1.1研究對象

1.1.1病例來源我院兒科2012年12月到2018年6月收集到符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及資料完整的病例250例。按年齡分為≤1歲組72例、1～3歲組120例和>3歲組58例。所有病例均在病程5～10 d未使用丙種球蛋白及阿司匹林前完成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(進(jìn)行多次檢測，則取最低或最高值)：血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、電解質(zhì)(血鈉)、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和隨訪發(fā)病后6個(gè)月的心臟彩超結(jié)果。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]發(fā)熱≥5 d，并具有以下主要臨床表現(xiàn)5項(xiàng)中4項(xiàng)或以上：①雙側(cè)眼球結(jié)膜充血；②口唇和口腔改變(口唇紅，楊梅舌，彌漫口腔及咽部黏膜充血)；③多形性皮疹；④四肢末端改變(急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾端紅斑，恢復(fù)期甲床皮膚移行處膜樣脫皮)；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。如具備除發(fā)熱≥5 d以外3項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)并證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者，也可診斷為典型KD。

1.2.2不完全型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]即除發(fā)熱5 d或以上外，應(yīng)具有至少2項(xiàng)川崎病主要臨床表現(xiàn)，并具備炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高，在除外其他疾病時(shí)，可診斷為不完全型川崎病。

1.2.3冠狀動(dòng)脈(簡稱冠脈)損害(CAL)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①超聲心動(dòng)圖(UCG)示冠脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；②冠脈擴(kuò)張：～3歲≥2.5 mm，～9歲≥3.0 mm，～14歲≥3.5 mm；③冠脈瘤(CAA)：不同形狀的冠脈擴(kuò)張，冠脈內(nèi)徑為 4～7 mm；④巨大冠脈瘤(GCAA)：冠脈內(nèi)徑≥8 mm。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①相應(yīng)的輔助檢查不完整者；②存在心血管及風(fēng)濕等疾病史；③急性期使用過丙種球蛋白、阿司匹林或激素的病例；④不符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡組川崎病臨床表現(xiàn)比較250例KD患兒均有發(fā)熱。3組之間口唇充血皸裂、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、楊梅舌和卡巴紅斑有顯著差異。肛周脫皮、指趾脫皮、手足紅腫和皮疹3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 不同年齡組KD臨床表現(xiàn)比較

注：3組之間比較，*P<0.05。3組之間的兩兩比較采用χ2分割法，α'取0.012 5。

>3歲組與1～3歲組比較，▲P<0.012 5；分別與≤1歲組比較，#P<0.012 5。

2.2不同年齡組川崎病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較3組間Hb、PLT、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ESR、CRP、血鈉、WBC和CD3+水平在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 不同年齡組KD實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：3組之間比較差異，*P<0.05。>3歲組與1～3歲組比較，▲P<0.05；分別與≤1歲組比較，#P<0.05。

2.3不同年齡組iKD和CAL比較CAL和iKD的發(fā)生率在3組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≤1歲組發(fā)生率明顯增高，>3歲組明顯降低(見表3)。

表3 不同年齡組iKD和CAL比較

注：3組之間比較，*P<0.05。3組之間的兩兩比較采用

χ2分割法，α'取0.012 5。>3歲組與1～3歲組比較，

▲P<0.012 5；分別與≤1歲組比較，#P<0.012 5。

3 討 論

KD是以臨床表現(xiàn)為主的排他性疾病，目前無特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可因不同地區(qū)、季節(jié)、國家、種族等存在一定差異。

3.1不同年齡組川崎病臨床癥狀存在差異本資料分析顯示所有KD病例都有發(fā)熱，3組在皮疹、手足紅腫、指趾脫皮和肛周脫皮無明顯差異。但KD≤1歲組淋巴結(jié)腫大、楊梅舌和結(jié)膜充血發(fā)生率明顯低于1～3歲組和>3歲組，口唇充血皸裂發(fā)生率明顯低于>3歲組，提示嬰兒川崎病的臨床表現(xiàn)相對不典型[1]?？ò图t斑KD≤1歲組的發(fā)生率31.94%明顯高于1～3歲組12.50%和>3歲組6.90%，與國外研究基本相符[6]，有助于嬰兒期川崎病的早期診斷。1～3歲組與>3歲組比，淋巴結(jié)腫大發(fā)生率明顯降低，提示>3歲組KD的臨床表現(xiàn)最典型。

3.2不同年齡組川崎病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在差異本組資料對3組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，提示ESR、CRP、血鈉、WBC和CD3+水平無明顯差異，而Hb、PLT、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前川崎病急性期Hb降低的發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能是川崎病骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞的功能受到抑制，從而導(dǎo)致貧血[7]。本資料研究顯示KD≤1歲組Hb水平為(102.75±12.25) g·L-1明顯低于1～3歲組(109.84±11.00) g·L-1和>3歲組(113.50±10.90) g·L-1，提示KD患兒年齡段越小Hb水平顯著降低，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)論相符[8-9]。

國內(nèi)外許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)川崎病急性期PLT顯著增高。目前一致認(rèn)為KD血小板數(shù)量增多且功能增強(qiáng)，是促血小板生成素及一些細(xì)胞因子如IL-6、IL-1β共同作用的結(jié)果[10]。本資料顯示≤1歲組PLT顯著高于1～3歲組和>3歲組，考慮相關(guān)的因素有：①與≤1歲組川崎病不典型發(fā)生率高，導(dǎo)致確診時(shí)間延長有關(guān)。②采集PLT的時(shí)間點(diǎn)不一致，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。

國內(nèi)外學(xué)者[11-13]研究發(fā)現(xiàn)急性期KD外周血T細(xì)胞亞群失調(diào)，CD4+增加，CD8+減少，CD4+/CD8+增加，提示T細(xì)胞亞群失調(diào)在KD免疫系統(tǒng)激活發(fā)揮著重要作用，是導(dǎo)致血管免疫炎癥的始動(dòng)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟。本資料顯示CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+在3組KD之間存在顯著差異，提示年齡段越小CD4+、CD4+/ CD8+越高，CD8+越低?？紤]的原因?yàn)槿脒x病例中≤1歲組冠狀動(dòng)脈損害和iKD發(fā)生率較1～3歲組和>3歲組高(見表3)，疾病炎癥嚴(yán)重程度較高有關(guān)。

3.3KD不同年齡組iKD和CAL比較存在差異各研究報(bào)道不同年齡段iKD 的發(fā)生率隨年齡減少而升高基本一致。Genizi 等[14]報(bào)道iKD 在低年齡兒童iKD 的發(fā)生率更高。付培培等[1]報(bào)道<1歲患兒iKD的發(fā)生率最高(30.2%)。本資料也顯示iKD<1歲組的發(fā)生率最高為43.06%，其次1～3歲組為25.00%，再次>3歲組為17.24%，且3組存在明顯差異，提示年齡段越小iKD的發(fā)生率越高，特別是嬰兒期。

關(guān)于川崎病 CAL 與患病年齡情況的研究，Pucci A等[15]提出3歲以下是 CAL的高危因素，且不同年齡的患病率差異明顯。王良軍等[16]對于KD<1歲組和≥1，≤ 3歲組CAL的嚴(yán)重程度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡與CAL嚴(yán)重程度呈現(xiàn)低度關(guān)聯(lián)，說明年齡越小川崎病CAL嚴(yán)重程度越重，且發(fā)生率高，推測可能與年齡小的患兒冠狀動(dòng)脈較易受損有關(guān)。本研究CAL組：≤1歲患兒占36.11%，1～3歲患兒占18.33%，>3歲患兒占15.52%，也提示年齡越小CAL的發(fā)生率越高，特別是嬰兒期。嬰兒期iKD發(fā)生率最高，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)CAL往往是作為嬰兒期iKD診斷的重要依據(jù)之一。川崎病CAL急性期在3 d內(nèi)出現(xiàn)，多見于2～4 周，2個(gè)月內(nèi)基本已發(fā)生[16]，因此在疾病早期反復(fù)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可提高CAL 的檢出率，防止嬰兒期iKD漏診。

綜上所述，川崎病在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和合并冠狀動(dòng)脈損傷方面，具有年齡差異，關(guān)注其差異有助于嬰兒期川崎病早期診斷。