髕下脂肪墊損傷中肌骨超聲診斷的意義

王 鑫 白 倩 孟 斌 張建祥 李 勇 馬保安 徐 奎 劉 濤 袁 華 趙晨光 王 斌

（1中國(guó)人民解放軍臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心康復(fù)中心，西安710600；2中國(guó)人民解放軍第518 醫(yī)院，西安710005；3空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科中心，西安710038；4 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)理療科，西安710032）

髕下脂肪墊損傷，又稱髕下脂肪墊炎，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的常見(jiàn)病因之一。髕下脂肪墊填充于膝前區(qū)髕骨、股骨和脛骨的縫隙之間，具有襯墊及潤(rùn)滑的作用，以限制膝關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)，防止摩擦和碰撞，并吸收震蕩[1]。髕下脂肪墊損傷多因外傷、畸形、勞損、退行性改變和濕冷環(huán)境刺激等引起髕下脂肪墊充血、水腫、肥厚的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)[2～7]，表現(xiàn)為劇烈活動(dòng)時(shí)疼痛加重，上下樓梯時(shí)更為顯著，休息后減輕，發(fā)病率較高[8]。目前，臨床上對(duì)于髕下脂肪墊損傷的傳統(tǒng)診斷方法主要依靠病史和查體，必要時(shí)進(jìn)行X 線和MRI 檢查，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，X 線對(duì)于髕下脂肪墊的損傷檢出率較低，局限性大；MRI 檢查雖然能較準(zhǔn)確的反應(yīng)髕下脂肪墊損傷的情況和程度，但其預(yù)約、檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，不便于臨床動(dòng)態(tài)檢查和復(fù)查。隨著肌骨超聲在臨床上的廣泛應(yīng)用，很多軟組織相關(guān)疾病的診斷率都得到提升，但近幾年關(guān)于髕下脂肪墊損傷診斷的報(bào)道卻很少，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本研究擬采取病例對(duì)照研究的方法對(duì)經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人進(jìn)行肌骨超聲和MRI 檢查，旨在通過(guò)對(duì)肌骨超聲作為影像輔助診斷方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，探討肌骨超聲可作為首選檢查，在髕下脂肪墊損傷診斷中的意義。

方 法

1.一般資料

收集2015 年11 月至2017 年11 月在我院康復(fù)中心和空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）附屬唐都醫(yī)院骨科中心、空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）附屬西京醫(yī)院康復(fù)理療科就診的病人，經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人40 人，共56 例，其中男性31 人，女性9 人，平均年齡26.3±5.2 歲，其中單側(cè)發(fā)病24 人，雙側(cè)發(fā)病16 人；其它存在膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀但不符合髕下脂肪墊損傷臨床診斷的非病人30 人，共41 例。病人與非病人共計(jì)70 人，97 例。

臨床診斷髕下脂肪墊損傷病人的納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)制定臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)急性或慢性損傷史者；②髕韌帶周圍腫痛，髕腱兩側(cè)腫脹，上下樓梯疼痛，勞累后加重者；③髕下脂肪墊擠壓試驗(yàn)（+）者。

2.儀器設(shè)備

邁瑞DP3200 全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)，百勝M(fèi)YLAB20 PLUS 超聲診斷系統(tǒng)。

3.檢測(cè)方法

（1）經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人與非病人均進(jìn)行肌骨超聲檢查，病人取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°，適當(dāng)屈髖，充分暴露膝關(guān)節(jié)，采用線陣探頭，探頭頻率10 MHz，從縱向和橫向兩個(gè)平面對(duì)受檢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描觀察，并做記錄。所有病例的超聲圖像結(jié)果均由2 位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師分析評(píng)價(jià)；

（2）經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人與非病人均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查；

（3）比較肌骨超聲和MRI 檢查對(duì)髕下脂肪墊損傷的檢出率，以及兩種檢查手段的靈敏度(sensitivity)、特異度(specificity)和診斷符合率(agreement/consistency rate)，并做 Kappa 分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用X2檢驗(yàn)的方法，α= 0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.肌骨超聲影像結(jié)果

與正常髕下脂肪墊超聲影像（見(jiàn)圖1A）對(duì)比，在49 例得到肌骨超聲確診的髕下脂肪墊損傷超聲影像中可見(jiàn)脂肪墊腫脹、增厚、內(nèi)部回聲減弱，存在低回聲區(qū)或無(wú)液暗區(qū)（見(jiàn)圖1B，白色箭頭處）。其中4 例病人脂肪墊內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，超聲影像表現(xiàn)為致密的強(qiáng)回聲亮點(diǎn)（見(jiàn)圖1B，黑色箭頭處）；11例合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎，超聲影像表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液形成、滑膜增厚、表面毛糙。

2.MRI 檢查影像結(jié)果

與正常髕下脂肪墊MRI 影像（見(jiàn)圖2A）對(duì)比，在51 例得到肌骨超聲確診的髕下脂肪墊損傷的MRI 影像中可見(jiàn)脂肪墊腫脹、增厚，T1WI 可見(jiàn)條狀、斑片狀低信號(hào)，后緣邊緣模糊或撕裂（見(jiàn)圖2B，白色箭頭處）；T2WI 抑脂表現(xiàn)為條狀、斑片狀高信號(hào)，囊性變或高信號(hào)鈣化灶。

3.肌骨超聲和MRI 檢查的檢出率

圖1 髕下脂肪墊肌骨超聲影像圖

圖2 髕下脂肪墊MRI 檢查影像圖

分別采用肌骨超聲和MRI 檢測(cè)56 例經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人，其中有49 例得到超聲影像確診，檢出率為87.50%；有51 例得到MRI 影像確診，檢出率為91.07%（見(jiàn)表1）。采用X2檢驗(yàn)對(duì)肌骨超聲和MRI 的檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的檢出率基本與MRI 檢出率一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2= 0.373，P= 0.541)。

表1 肌骨超聲和MRI 對(duì)髕下脂肪墊損傷病人的檢出率

4.肌骨超聲和MRI 檢查的靈敏度、特異度和診斷符合率

分別采用肌骨超聲和MRI 檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人，其中，肌骨超聲檢查（見(jiàn)表2）真陽(yáng)性49 例、假陽(yáng)性8 例、假陰性7例、真陰性33 例，靈敏度= [真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)]×100% = 87.50%，特異度= [真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）]×100% = 80.49%，診斷符合率= [（真陽(yáng)性+真陰性）/總合計(jì)]×100% = 84.53%（見(jiàn)表4）；MRI 檢查（見(jiàn)表3）真陽(yáng)性51 例、假陽(yáng)性12 例、假陰性5 例、真陰性29 例，靈敏度= 91.07%，特異度= 70.73%，診斷符合率= 82.47%（見(jiàn)表4）。

表2 肌骨超聲檢查數(shù)據(jù)結(jié)果

表3 MRI檢查數(shù)據(jù)結(jié)果

表4 肌骨超聲和MRI檢查的靈敏度、特異度和診斷符合率

比較肌骨超聲和MRI 檢查的靈敏度和特異度，采用X2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（見(jiàn)表4），肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的靈敏度與MRI 檢查基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.373，P= 0.541)；肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的特異度與MRI 檢查也基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=1.058，P= 0.304)；肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的診斷符合率與MRI檢查無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.150，P= 0.699）。

5.肌骨超聲和MRI 檢查的Kappa 分析

在結(jié)果一致性分析中，Kappa 值波動(dòng)在-1 到1 之間，如果Kappa 值= -1，說(shuō)明兩個(gè)結(jié)果完全不一致；Kappa 值= 1，說(shuō)明兩個(gè)結(jié)果完全一致；若0.40 ≤Kappa 值＜ 0.75，認(rèn)為兩個(gè)結(jié)果具有中、高度一致性；若Kappa 值≥ 0.75，可認(rèn)為兩個(gè)結(jié)果具有極好的一致性。Kappa 值的計(jì)算公式為：Kappa = [總合計(jì)×（真陽(yáng)性+真陰性）-（陽(yáng)性合計(jì)×病人合計(jì)+陰性合計(jì)×非病人合計(jì)）]/[總合計(jì)2-（陽(yáng)性合計(jì)×病人合計(jì)+陰性合計(jì)×非病人合計(jì)）]。

對(duì)肌骨超聲檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人的數(shù)據(jù)（見(jiàn)表2）進(jìn)行Kappa 分析，Kappa 值= 0.68；對(duì)MRI 檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人的數(shù)據(jù)（見(jiàn)表3）進(jìn)行Kappa 分析，Kappa 值= 0.63。比較肌骨超聲和MRI 檢查的Kappa 值，結(jié)果均與髕下脂肪墊損傷的臨床診斷具有高度一致性，且肌骨超聲檢查與臨床診斷的一致性略優(yōu)于MRI 檢查。

討 論

髕下脂肪墊位于髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間，附于髕骨下1/2 后方與髕韌帶的深面，內(nèi)有血管神經(jīng)叢，并覆蓋有滑膜。在膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕下脂肪墊具有襯墊和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，并可向關(guān)節(jié)沖入，防止關(guān)節(jié)面的摩擦。髕下脂肪墊損傷早期表現(xiàn)為膝部酸脹不適，發(fā)涼及隱痛，當(dāng)脂肪墊因外傷、慢性勞損等原因形成無(wú)菌性炎癥，由于炎癥的化學(xué)刺激就會(huì)引起膝關(guān)節(jié)負(fù)重屈伸活動(dòng)，如下蹲或上下樓梯時(shí)出現(xiàn)膝前下方疼痛[9～13]。病程久者，脂肪墊內(nèi)會(huì)發(fā)生鈣化或骨化等改變。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀與膝關(guān)節(jié)力線的變化具有高度的相關(guān)性[14,15]，但膝關(guān)節(jié)力線的改變不僅與骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)，膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織作為膝關(guān)節(jié)力線的重要組成部分，其退變或損傷同樣會(huì)引起膝關(guān)節(jié)力線的失調(diào)而導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生[16]。另外，髕下脂肪墊損傷與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等病變也有密切關(guān)聯(lián)[6,17,18]，因此，及早且準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估髕下脂肪墊損傷，對(duì)臨床治療方案的制訂和療效具有重要意義。

臨床實(shí)驗(yàn)中，常用靈敏度、特異度、診斷符合率或Kappa 分析來(lái)衡量和評(píng)價(jià)針對(duì)某種疾病的診斷時(shí)，某種檢查方法發(fā)現(xiàn)有病者（病人）的能力和正確判定無(wú)病者（非病人）的能力，以及某種檢查方法判定結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)之間或兩種檢查方法之間的檢出能力或一致性。本研究通過(guò)分別采用肌骨超聲和MRI 檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人，研究中我們發(fā)現(xiàn)，在肌骨超聲下，髕下脂肪墊正常情況下表現(xiàn)為內(nèi)部回聲均勻，無(wú)腫脹和增厚，而損傷病人其則表現(xiàn)為體積增大、增厚，內(nèi)部回聲減弱、不均，并可出現(xiàn)鈣化灶影。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，肌骨超聲影像檢出率87.50%、靈敏度87.50%、特異度80.49%、診斷符合率84.53%，Kappa 值0.68；MRI 影像檢出率91.07%、靈敏度91.07%、特異度70.73%、診斷符合率82.47%，Kappa 值0.63。可以看出肌骨超聲檢查在髕下脂肪墊損傷的檢出率、靈敏度、特異度、診斷符合率上基本與MRI 檢查一致(P＞ 0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肌骨超聲檢查的Kappa 分析值與臨床診斷的一致性甚至略優(yōu)于MRI檢查。說(shuō)明肌骨超聲在對(duì)髕下脂肪墊損傷的檢查和確診中，具備與MRI 近乎一致的有效性、準(zhǔn)確性和可靠性。

髕下脂肪墊損傷的影像學(xué)診斷，臨床上以往一般依靠X 線或CT、MRI 診斷，其中MRI 對(duì)髕下脂肪墊損傷的診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)于損傷程度及伴發(fā)病變的判斷也具有意義[19]，但其檢查復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，時(shí)間成本大，難以對(duì)髕下脂肪墊損傷病人進(jìn)行常規(guī)檢查、隨訪；X 線和CT 檢查對(duì)于髕下脂肪墊的損傷程度、范圍及其他合并癥的檢出有很大的局限性，且檢出率較低；另外，膝關(guān)節(jié)鏡雖可直接觀察評(píng)價(jià)脂肪墊的損傷程度，但膝關(guān)節(jié)鏡作為有創(chuàng)檢查損傷代價(jià)較大，應(yīng)用范圍受限。而肌骨超聲可以清晰的反映病人膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況，并對(duì)損傷部位進(jìn)行明確定位，尤其在對(duì)髕下脂肪墊損傷的診斷中，可以對(duì)脂肪墊的上下徑、前后徑、內(nèi)部回聲、血流情況及其相關(guān)性病變等做出客觀的判斷[20～23]。經(jīng)本實(shí)驗(yàn)對(duì)比性研究，證實(shí)肌骨超聲對(duì)髕下脂肪墊損傷的診斷具有很高的準(zhǔn)確性和檢出率，可作為髕下脂肪墊損傷及其相關(guān)性病變的首選影像檢查方法，具有重要意義，其所具備的無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、直觀準(zhǔn)確、無(wú)輻射、效價(jià)比和可復(fù)性高等特點(diǎn)，為早期篩查、臨床診斷、治療以及療效評(píng)價(jià)提供了準(zhǔn)確依據(jù)。