手部運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥外敷對(duì)血透患者腕管綜合征療效觀察

章 莉 吳慶峰 陳 影

血液透析腕管綜合征（HD-CTS）是血透患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～30%[1-2]。HD-CTS 是由于患者腎功能缺失，體內(nèi)激素分泌失調(diào)，產(chǎn)生過多以β2 微球蛋白為主的淀粉樣組織，在腕管隧道內(nèi)沉積，使正中神經(jīng)受壓而發(fā)病。目前常用的治療方法為腕管松解術(shù)，此方法可能引起血透患者出血、內(nèi)瘺損傷等并發(fā)癥，增加患者痛苦[3]。研究顯示，非透析輕中度腕管綜合征（CTS）患者通過手腕部運(yùn)動(dòng)，能減輕和緩解CTS 癥狀，使手腕功能得到恢復(fù)[4]。本研究采用自制手部運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合外敷中藥活血止痛散治療HDCTS，效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015 年5 月—2018 年5 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血透中心行透析治療，發(fā)生腕管綜合征的患者50 例，原發(fā)病包括腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15 例，高血壓腎病9 例，透齡5～19年。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25 例。本研究遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木不適，夜間加重；（2）明確出現(xiàn)手指感覺減退或散失及大魚際肌肉萎縮；（3）正中神經(jīng)支配肌萎縮，Tinel 征陽性，Phalen 征陽性和正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)陽性；（4）肌電圖顯示周圍神經(jīng)受損，傳導(dǎo)速度減慢；（5）腕管切線位X 線片、超聲、MRI 等輔助治療判斷是否存在腕管容積改變。符合臨床癥狀與電診斷即前4 條，即可診斷為CTS[5-6]。

1.3 CTS 分級(jí) 根據(jù)CTS 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，輕度：夜間覺醒，手指發(fā)麻，疼痛，針刺感。中度：維持某一姿勢或反復(fù)手腕活動(dòng)出現(xiàn)手指麻木、刺痛感，不伴魚際萎縮。重度：魚際萎縮，感覺異常，感覺消失[7]。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）規(guī)律透析≥6 個(gè)月；（3）根據(jù)CTS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，符合輕、中度診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析＜6 個(gè)月，且非在我院接受規(guī)律治療；（2）原有手腕骨骼畸形、不適合本研究的患者；（3）重度CTS 患者。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組給予手腕運(yùn)動(dòng)器加活血止痛散外敷聯(lián)合治療。（1）手部運(yùn)動(dòng)療法[8]：①患者取坐位或臥位，使手與肩膀處于同一水平線；②將練習(xí)球中間部分（泡沫球）握于手掌中心，每次擠壓5s；③將練習(xí)球5 條彈力繩，套于5 根手指指尖處，手指最大程度外展5s，每天練習(xí)2 次，每次5min。（2）活血止痛散藥物組成：桃仁、紅花、赤芍、雞血藤、艾葉、桂枝、川芎、三棱、莪術(shù)、薄荷各100g，烘干后研磨成粉劑，加凡士林和香油調(diào)成糊狀，紗布包裹后外敷于手腕疼痛處，妥善固定，每天2 次，每次1h。對(duì)照組給予活血止痛散外敷，方法同觀察組。兩組均治療3 個(gè)月，每個(gè)月對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估并記錄。

2.2 質(zhì)量控制 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，掌握操作方法，對(duì)納入本研究的患者統(tǒng)一指導(dǎo)，并給予運(yùn)動(dòng)教育小冊子，患者記錄每天手部運(yùn)動(dòng)和中藥外敷時(shí)間，每周交分管人員進(jìn)行檢查，有問題及時(shí)溝通。

2.3 觀察指標(biāo) （1）波士頓腕管量表（BCTQ）[9]：該量表是對(duì)腕管綜合征患者病情嚴(yán)重程度和手功能狀況的自評(píng)量表，由癥狀維度（共11 項(xiàng)）和功能維度（共8項(xiàng)）2 個(gè)維度組成，每個(gè)問題分值1～5 分，1 分表示沒有任何癥狀及功能限制；5 分則表示癥狀十分嚴(yán)重，不能從事活動(dòng)甚至沒有功能。（2）治療前和治療3 個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行肌電圖檢查，正中神經(jīng)魚際支神經(jīng)電生理運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度與感覺傳導(dǎo)速度恢復(fù)情況，檢測電生理指標(biāo)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端動(dòng)作電位潛伏期（DML），DML>4.0ms，且數(shù)值越大，表明患者腕管處正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常越嚴(yán)重[10]。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)kelly 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：治愈：患者手指腫脹、麻木、疼痛情況完全消失，手腕、手指關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常；有效：患者手指腫脹、麻木、疼痛情況明顯改善，手腕及手指功能有所改善；無效：腫脹、麻木及疼痛等癥狀未好轉(zhuǎn)或加重，手腕及手指功能未改善?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般資料比較 觀察組男17 例，女8 例，年齡（43.21±12.65）歲；雙側(cè)發(fā)病16 例，單側(cè)9 例；病程（3.52±2.35）年；輕度15 例，中度10 例。對(duì)照組男15 例，女10 例，年齡（46.35±12.73）歲；雙側(cè)發(fā)病18例，單側(cè)7 例；病程（4.05±2.75）年；輕度12 例，中度13 例。兩組患者性別、年齡、病程及病情程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組療效比較 治療3 個(gè)月后，觀察組治愈10例，有效10 例，無效5 例，總有效率80.00%；對(duì)照組治愈5 例，有效8 例，無效12 例，總有效率52.00%。觀察組腕關(guān)節(jié)治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 兩組治療前后波士頓腕管量表比較 治療前、治療1、2 個(gè)月后觀察組和對(duì)照組BCTQ 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3 個(gè)月后，觀察組BCTQ 得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組BCTQ 得分低于治療前（P<0.05），而對(duì)照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組腕管綜合征患者治療前后BCTQ癥狀維度得分（分）

表1 兩組腕管綜合征患者治療前后BCTQ癥狀維度得分（分）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05；BCTQ：波士頓腕管量表；觀察組給予手腕運(yùn)動(dòng)器加活血止痛散外敷聯(lián)合治療；對(duì)照組給予活血止痛散外敷治療

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)25 25治療前2.36±1.21 2.03±1.06治療1 個(gè)月1.93±0.72 1.92±0.67 2 個(gè)月1.36±0.73 1.88±0.85 3 個(gè)月1.05±0.26*△1.62±0.32

3.4 兩組肌電圖檢查結(jié)果比較 治療前，兩組患者DML 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組DML 值降低（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3 個(gè)月后，觀察組DML值明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組腕管綜合征患者電生理指標(biāo)比較（ms，）

表2 兩組腕管綜合征患者電生理指標(biāo)比較（ms，）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05；觀察組給予手腕運(yùn)動(dòng)器加活血止痛散外敷聯(lián)合治療；對(duì)照組給予活血止痛散外敷治療

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)25 25治療前4.87±1.22 4.82±0.96治療3 個(gè)月4.12±0.56*△4.76±1.23

4 討 論

輕中度CTS 患者的治療首選非手術(shù)治療，且CTS 具有一定的自愈性[8]。透析患者血液長期處于肝素化，非手術(shù)治療更具優(yōu)勢。

通過手部運(yùn)動(dòng)器的使用，CTS 癥狀得到減輕。在訓(xùn)練擠壓動(dòng)作時(shí)，患者在拇指對(duì)掌功能的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了其余手指抓、握、捏等動(dòng)作的鍛煉，加強(qiáng)手部肌肉，避免長期麻痛讓患者手指處于制動(dòng)狀態(tài)，有效促進(jìn)手功能的重新恢復(fù)；手指外展運(yùn)動(dòng)，使卡壓的正中神經(jīng)向手指遠(yuǎn)端滑行，減輕及防止正中神經(jīng)和周圍肌腱的黏連，減輕局部神經(jīng)缺血、缺氧和水腫癥狀，有利于改善病情，增加局部血流，加速神經(jīng)再生，有效縮短DML 時(shí)間，緩解腫脹、疼痛和無力感[8]；結(jié)合血液透析患者特點(diǎn)，每天2 次，每次5min 的手指運(yùn)動(dòng)量，較符合透析活動(dòng)耐力低的特點(diǎn)，有助于提高患者手部練習(xí)的成就感，產(chǎn)生持續(xù)積極練習(xí)的動(dòng)力。通過一段時(shí)間的訓(xùn)練，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

活血止痛散中桃仁、紅花、雞血藤、赤芍活血通絡(luò)；艾葉、桂枝溫通經(jīng)脈、發(fā)散風(fēng)寒；川穹行氣活血；三棱、莪術(shù)破血化瘀；薄荷發(fā)熱通表。手腕部穴位較多，大陵、內(nèi)關(guān)、經(jīng)渠、陽溪、外關(guān)均在腕管周圍，通過藥物的外敷，能疏通局部經(jīng)脈，活血止痛，利水消腫，緩解攣縮，降低腕管內(nèi)壓力，有利于腕管正中神經(jīng)和組織功能恢復(fù)。

本研究將活血止痛散烘干，研磨成粉，調(diào)成糊狀，紗布包裹后環(huán)繞外敷于腕管疼痛處，此方法能增加外敷面積，不易掉落，使藥物持久作用于疼痛部位，且活動(dòng)不受限制；血透患者皮膚較薄，易發(fā)生感染[12]，采用每天2 次，每次1h 外敷藥物時(shí)，避免因藥物過敏、皮膚破損、感染等情況而提前終止治療。

綜上所述，手部運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥外敷對(duì)血透患者中輕度腕管綜合征療效顯著，且操作簡便。