田小瑞　馬冰　張書欣　王建明

【摘要】目的：研究陳舊性（>7天）踝部軟組織及跟腱缺損（≤5cm）的患者Ⅰ期修復(fù)的方法及移植后跟腱的遠(yuǎn)期效果。方法 筆者采用回顧性分析治療15例踝部軟組織及跟腱缺損的患者（男10例，女5例）。跟腱缺損范圍為3-5cm，平均4cm;皮膚及皮下軟組織缺損面積3cm×3cm-5×cm;均不合并跟骨骨折及跟骨骨質(zhì)缺損。15例患者均采用Ⅰ期踝部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后闊筋膜張肌移植重建跟腱缺損結(jié)合局部皮瓣修復(fù)缺損部位，供區(qū)直接縫合。按照Amer-Lidholm評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。結(jié)果 15例患者均獲得隨訪，隨訪時間3-12個月。其中，1例術(shù)后第2天1例出現(xiàn)局部皮瓣尖端色澤灰暗，考慮靜脈回流障礙，拆除張力縫線后皮瓣成活良好。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)皮瓣感染、皮瓣壞死、創(chuàng)口愈合不良、跟腱再次斷裂及足畸形。依據(jù)Amer-Lidholm評分標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果：優(yōu)10例，良1例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論 陳舊性踝部軟組織及跟腱缺損后感染機(jī)率高。但對于跟腱缺損（≤5cm）合并軟組織感染患者，我們可以在徹底清創(chuàng)后Ⅰ期移植闊筋膜張肌修復(fù)缺損、鄰位舌形皮瓣封閉創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕局部瘢痕增生程度，最大程度恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸功能。

【關(guān)鍵詞】跟腱缺損;踝部軟組織缺損;闊筋膜;鄰位舌形皮瓣

【中圖分類號】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-597X（2019）17-0295-02

在發(fā)展中國家，跟腱損傷患者以摩托車輪輻傷居多。而多數(shù)患者早期未能接受正規(guī)治療，延誤病情導(dǎo)致開放性跟腱損傷合并感染，最終引起跟腱壞死后缺損，治療困難。在臨床實際工作中，處理跟腱缺損后感染的創(chuàng)面，主要有4種解決方案：一期清創(chuàng)后負(fù)壓安置，二期跟腱重建后皮瓣修復(fù)、一期行清創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，二期行跟腱重建、一期清創(chuàng)后重建跟腱，二期并應(yīng)用皮瓣覆蓋與一期清創(chuàng)后跟腱重建聯(lián)合局部或游離皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。關(guān)于臨床治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

筆者采用踝部清創(chuàng)術(shù)、闊筋膜游離移植重建跟腱并結(jié)合鄰位舌形皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)踝部皮膚及跟腱缺損15例。

典型病歷：患兒，男，9歲，因“右足外傷后18天，跟腱外露伴感染11天”于2015-12-24日入院。18天前因摩托車排氣筒燙傷右足跟腱部位，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，曾給予清創(chuàng)、斷裂肌腱、皮膚原位縫合術(shù)，術(shù)后7天見受傷部位皮膚黑色結(jié)痂形成、跟腱外露，伴膿性分泌物來我院就診。專科查體：創(chuàng)面分布于右足跟部，大小約4cm×3cm。跟腱部位皮膚黑色痂皮形成，質(zhì)軟，清除痂皮后可見跟腱及縫合線外露，表面覆有黑黃色壞死物質(zhì)，少量黃色膿性分泌物滲出。創(chuàng)周炎性浸潤，背伸、跖屈活動受限（圖1，2）。Thompson試驗陽性?？紤]外傷后軟組織缺損深部組織外露（右足，術(shù)后），跟腱斷裂伴部分缺損（右足，術(shù)后）。

經(jīng)科室術(shù)前病歷討論行Ⅰ期手術(shù)治療。于2015-12-31日全身麻醉下闊筋膜游離移植術(shù)（圖3）、清創(chuàng)術(shù)、右跟腱重建術(shù)（圖4）、鄰位舌形皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面修復(fù)術(shù)（皮瓣深部放置引流管）（圖5）、自體皮取皮（右大腿外側(cè)）白體皮移植術(shù)（皮瓣供區(qū)）（圖5）、踝跖屈20°石膏固定術(shù)。術(shù)中見右足跟腱遠(yuǎn)端缺損范圍3cm*1.5cm，闊筋膜與殘余跟腱組織編制縫合。手術(shù)過程順利，皮瓣血運(yùn)良好（圖6）。

術(shù)后給予烤燈保暖、制動、抗感染及對癥處理。術(shù)后第2天見皮瓣遠(yuǎn)端呈暗紫色（圖7），拆除部分縫線，皮瓣由暗紫色轉(zhuǎn)為潮紅。術(shù)后12天拆除供區(qū)加壓荷包，見植皮完全成活（圖8）。術(shù)后14天拆除受區(qū)縫線見皮瓣完全成活，色澤與周圍皮膚相近。術(shù)后28天拆除石膏外固定，行右踝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)，負(fù)重行走。

術(shù)后1個月復(fù)查見皮瓣成活良好，與周圍皮膚相近且不高出皮膚表面（圖9）?；純涸诩覍俜龀窒驴烧玖⒕徛凶摺Ｐg(shù)后6個月（圖10）患兒可獨立行走。

3.討論

修復(fù)踝部皮膚及跟腱缺損合的方法較多，如近端翻轉(zhuǎn)腱性組織修復(fù)跟腱缺損，引發(fā)小腿三頭肌無力或再斷裂風(fēng)險。交腿皮瓣覆蓋缺損部位固定時間長，增加患者痛苦，供區(qū)損害大，且需二次手術(shù)。

筆者Ⅰ期采用闊筋膜移植聯(lián)合鄰位舌形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，主要優(yōu)點如下：第一，避開損傷區(qū)，不損傷重要血管神經(jīng)，使皮瓣更易成活。第二，供區(qū)組織皮下脂肪少，減少術(shù)后皮瓣臃腫，避免二期行皮瓣整形修復(fù)。第三，采取鄰位皮瓣，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍皮膚相近，不影響美觀。第四，取用移植闊筋膜修復(fù)跟腱，可切取量大，對供區(qū)影響小。