浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

慢性胃炎（chronic gastritis,CG），是一種與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)的由多種病因引發(fā)的慢性胃粘膜炎癥病變，中醫(yī)病名診斷以胃痛為主癥者，診為“胃脘痛”[1-2]。流行病學(xué)研究顯示，慢性胃炎的患病率隨年齡增加而上升，約50%～70%的老年人都存在慢性胃炎[3]。2017年我國慢性胃炎共識意見[4]指出：慢性胃炎的治療應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則來緩解患者的癥狀及改善胃黏膜炎性反應(yīng)。這與中醫(yī)理論中的“因人制宜”理念相符，并有研究顯示：中醫(yī)藥治療慢性胃炎療效肯定，較西醫(yī)具有一定的優(yōu)勢[5]。不僅如此，筆者發(fā)現(xiàn)對于中老年型的慢性胃炎患者，推拿對其的治療效果亦佳。本研究通過溫腹通督手法干預(yù)中老年脾胃虛寒型胃脘痛患者并觀察其臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國慢性胃炎共識意見》[4]和《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見》[1]診斷為脾胃虛寒型胃脘痛者。

脾胃虛寒型胃脘痛癥狀表現(xiàn)需滿足如下主癥及任意兩項次癥。主癥：（1）胃脘隱痛，喜溫喜按；（2）得食痛減；（3）舌脈：舌淡或舌邊齒痕，舌苔薄白，脈虛弱或遲緩。次癥：（1）四肢倦??；（2）畏寒肢冷；（3）口淡流涎；（4）便溏；（5）納少。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究共納入2017年12月至2018年12月在浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科、推拿科門診及住院的脾胃虛寒型胃脘痛患者65例。納入患者均滿足以下條件：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡檢查屬于慢性胃炎者；（2）符合上述胃脘痛的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證屬脾胃虛寒型；（3）45歲≤年齡≤80歲，病程1～5年者；（4）簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他胃腸道疾患；（2）妊娠或生理期婦女；（3）胃鏡報告資料不全者；（4）辨證不明確或有兼證；（5）身體素質(zhì)差不能耐受推拿者；（6）合并重大內(nèi)科疾病，生命體征不平穩(wěn)的患者；（7）未簽署知情同意書者；（8）服用藥物治療者。

1.4 分組 采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)的方法，隨機分為對照組（n=33）和觀察組（n=32）。對照組脫落病人3例，觀察組脫落病人2例。納入患者的性別、年齡等方面的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 干預(yù)方法

推拿操作每日1次，療程均為28d，28d為1療程。1療程結(jié)束后評定療效。

2.1 對照組 對照組患者給予《推拿治療學(xué)》[6]中脾胃虛寒胃脘痛患者的推拿手法。操作步驟分為推摩胃脘止痛法及按揉理氣止痛法。醫(yī)者坐于患者右側(cè)，先用一指禪推法、摩法在胃脘部治療，然后揉中脘、氣海等穴時間約10分鐘。后醫(yī)師用一指禪法或法，從背部脊柱兩旁沿膀胱經(jīng)順序而下至三焦俞，往返4～5次，然后用較重的按揉法于膈俞、肝俞等穴，時間約5分鐘。在背部沿膀胱經(jīng)循行施擦法，以透熱為度。

2.2 觀察組 觀察組患者給予溫腹通督手法，具體操作如下：第一步，令患者取仰臥位，腹肌放松，自然呼吸。醫(yī)者于患者左側(cè)，以右手手掌心對臍，沿順時針方向做輕而不浮，重而不滯的摩法，揉及整個腹部，并配合掌面著力于患者神闕穴上，注意力集中于掌部。掌前臂部靜止性用力，產(chǎn)生較快速的振動波，使受術(shù)部位或穴位有被振動感，或有時有溫?zé)岣?，以其腹部及腰骶部有熱感或聞及腸鳴音為佳，約10分鐘。后以一指禪推法點按中脘、氣海、關(guān)元諸穴，每穴約0.5分鐘。第二步，患者取俯臥位，以摩法沿督脈走行摩整個脊柱（長強穴至大椎穴）由下到上3～5遍；肘關(guān)節(jié)或拇指重按陽性華佗夾脊穴、背部異常反應(yīng)點（具有條索狀、結(jié)節(jié)樣反應(yīng)物的部位或肌肉緊張、痙攣的位置），以指按法或掌按法操作，約5分鐘。橫擦脾俞、胃俞及腰骶部，以透熱為度。約5分鐘。第三步，患者取端坐位，雙手環(huán)抱胸前，術(shù)者立于其后，弓腰雙膝屈曲，兩手分別抱著患者雙肘，然后伸膝挺腰把患者上身向上拉起，使其臀部離開坐凳，再將患者做搖擺。若側(cè)彎側(cè)擺式錯位以左右搖擺為主，前后滑脫式則用前后搖晃為好。

3 觀測指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 觀測指標(biāo) （1）參照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療試行意見》[7]擬定胃鏡下表現(xiàn)積分。以患者內(nèi)鏡特征計分，最低分0分，最高分3分，積分與慢性胃炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

（2）參照《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見》[1]及胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表[8]為基礎(chǔ)，對慢性胃炎中醫(yī)癥狀進行評分。以胃部隱痛、得食痛減、胃部喜按或喜暖3個主癥為指標(biāo)，以患者癥狀的輕重程度計分：0≤輕度＜2，2≤中度＜4，4≤重度≤6。最低分 0 分，最高分6分，分數(shù)高低與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照胃鏡恢復(fù)情況及2017年《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見》[1]中的中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)評價療效擬定。（1）臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，量表積分減少≥95%，胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥消失；（2）顯效：臨床主要癥狀、體征基本消失，量表積分減少≥70%，胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥基本消失；（3）有效：主要癥狀、體征減輕，量表積分減少30%，胃鏡與病理組織學(xué)檢查炎癥減輕；（4）無效：達不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或病情發(fā)展者，量表積分減少不足30%，內(nèi)鏡檢查、病理組織學(xué)均無改善?？傆行剩剑ㄅR床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。見表2。

表2 胃鏡下表現(xiàn)積分

4 結(jié)果

4.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效總有效率為86.7%，對照組總有效率為63.3%。兩組比較，差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效比較結(jié)果（例）

4.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前后相比，治療后兩組的胃痛、胃脹及胃部喜按或喜暖的癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組的癥狀積分比較，觀察組的胃痛、胃脹及胃部喜按或喜暖的癥狀積分均低于對照組，與對照組相比，胃痛、胃脹的癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），胃部喜按或喜暖的癥狀積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

4.3 兩組患者治療前后胃鏡下表現(xiàn)比較 與治療前相比，治療后兩組患者胃鏡下表現(xiàn)積分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組的胃鏡下表現(xiàn)積分比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

表5 兩組患者胃鏡下表現(xiàn)積分比較

5 討論

慢性胃炎是臨床高發(fā)的脾胃疾病，老年患者尤為多見。這一方面是由于人體進入老年期后，組織結(jié)構(gòu)進一步老化，隨著年齡的增長，感覺漸遲鈍，故自覺癥狀輕微，甚至無癥狀。另一方面是因即便一些患者有癥狀但無明顯的特異性，如上腹飽脹、食欲不振、腹部隱痛、噯氣、乏力等，所以常被忽視。

本病屬于中醫(yī)學(xué)中“胃痛、痞滿”等范疇。中醫(yī)認為臟腑虛損是老年病的主要病理基礎(chǔ)，尤以脾、腎最為多見。其主要因素是腎所藏先天精氣的自然盛衰，蓋腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，為水火之宅。本研究中，兩組患者年齡分別為61.27±7.91、59.93±8.05歲，皆屬中老年患者?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲而腎氣實，發(fā)長齒更……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！比裟I陽衰退，他臟之陽氣亦必不振[9]。脾胃為水谷之海，后天之本，氣血生化之源。脾胃虛衰，精微虧乏，氣血化源不足，則生命活動必然受到影響，而老年人諸臟皆虛，脾胃尤虛，其居中焦，受他臟之累，亦受百藥之毒[10]，加之江浙獨特濕熱氣候，有好吃宵夜、喜冷飲、長居空調(diào)內(nèi)等生活習(xí)慣，從而易致脾陽不足，疾病正虛邪實，本虛標(biāo)實，正虛邪戀等虛實夾雜的病理變化，故病以脾胃虛寒型者居多。

在腹部手法的選擇上，對于脾胃虛寒型胃脘痛的中老年患者，由于病為本虛標(biāo)實，因虛致實，虛實夾雜，故治療時不免偏重于補益，循序漸進，因此在手法上使用相對較長時間的緩摩法摩腹[11]并配合振法，針對老年人的生理病理特點，以較長時間的溫補手法，達到溫補脾陽的同時，使補而不滯，守而不呆，流通暢達，從而達到補益療疾之目的。如《素問·舉痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！比晃钢芗{，腐熟及消化功能，又要依賴于脾氣的運化，大腹中州總屬脾，因而在腹部操作的位置上不能單單拘泥于胃脘部，而是選擇整個大腹作為施術(shù)部位，有別于教材。筆者發(fā)現(xiàn)，中老年脾胃虛寒型胃脘痛患者在背部多有異常的陽性反應(yīng)點，這可能是胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致局部的肌肉長時間受力不平衡所致。胃是由第5～7交感神經(jīng)胸節(jié)支配，其纖維經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)至腹腔神經(jīng)節(jié)至腹腔叢，沿腹腔動脈支而行。當(dāng)胸5～7椎移位后，脊神經(jīng)根受炎癥刺激也可引起胃脘痛。交感神經(jīng)節(jié)前纖維受炎癥刺激使神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮與抑制失調(diào)，胃酸分泌減少而形成胃炎。在治療中，除了與教材中膀胱經(jīng)及其腧穴的刺激外，我們格外關(guān)注并調(diào)整了患者背部的肌肉及胸椎小關(guān)節(jié)問題。中老年人多陽氣虛衰，病史多為陳雜，在調(diào)整局部脾胃功能的同時，也兼顧整體，扶陽以驅(qū)邪。因此我們選用總督人體一身之陽的督脈，并針對于中老年人體質(zhì)，使用懸吊扶正復(fù)位法著重調(diào)整患者背部胸椎段異常的反應(yīng)點，通過手法的復(fù)位調(diào)節(jié)小關(guān)節(jié)的紊亂，進而緩解患者癥狀。

本研究的研究結(jié)果顯示，在臨床療效、胃鏡下表現(xiàn)、中醫(yī)胃痛、胃脹癥狀積分觀測指標(biāo)中，觀察組皆優(yōu)于對照組。研究中無不良反應(yīng)出現(xiàn)。這說明溫腹通督手法較對照組治療中老年脾胃虛寒型胃脘痛療效更佳，在臨床上具有一定優(yōu)勢和推廣價值。本研究樣本量較小，療效觀測時間較短，這可能是導(dǎo)致中醫(yī)癥狀積分中胃部喜按或喜暖兩組治療后無明顯差異的原因之一，下一步如有條件將延長觀察時間，補充完善。