腦梗死急性發(fā)作期，缺血腦組織血流灌注迅速恢復(fù)即血管再通，可明顯改善病人預(yù)后，降低致殘率或致死率[1]。有研究報(bào)道，急性腦梗死病人于發(fā)病4.5 h內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或尿激酶靜脈溶栓治療可及時(shí)恢復(fù)病人腦血流灌注，緩解神經(jīng)細(xì)胞損傷[2]。由于4.5 h較短，在此時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療病人較少；對(duì)急性大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞型腦梗死病人，單純靜脈溶栓治療后血管再通率相對(duì)較低，且部分病人常伴有遠(yuǎn)端血管閉塞，增加治療難度[3]。目前，機(jī)械取栓、支架置入術(shù)及球囊擴(kuò)張等血管介入治療已成為急性腦梗死的重要治療方式，可明顯提高血管再通率[4]。本研究探討超早期介入治療伴有遠(yuǎn)端血管栓塞的急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月—2017年6月我院收治的，伴有遠(yuǎn)端血管栓塞的急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死病人43例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)頭顱CT、頭顱CT血管成像或MRI、MR血管成像、數(shù)字減影血管造影等檢查確診；均為大動(dòng)脈閉塞型腦梗死，且伴有遠(yuǎn)端血管栓塞；治療前無顱內(nèi)出血或明顯出血傾向；治療期間未使用對(duì)血壓、心率有明顯影響的藥物；均為首次發(fā)病，病人入組前未接受過抗血小板、降纖、溶栓、抗凝等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或凝血功能障礙；腦血管畸形或既往有顱內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤發(fā)病史；昏迷或伴癲癇發(fā)作；存在其他靜脈溶栓治療及支架取栓禁忌證[5-6]。將43例病人根據(jù)治療方案分為觀察組和對(duì)照組。觀察組19例，男12例，女7例；年齡49～78(67.34±5.42)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病11例，血脂異常7例；閉塞血管：大腦中動(dòng)脈13例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例，椎-基底動(dòng)脈1例。對(duì)照組24例，男14例，女10例；年齡47～76(68.04±4.89)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病13例，血脂異常8例；閉塞血管：大腦中動(dòng)脈16例，頸內(nèi)動(dòng)脈6例，椎-基底動(dòng)脈2例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 于發(fā)病4.5 h內(nèi)給予選擇性動(dòng)脈溶栓、取栓、血管成形或支架置入等介入治療；入院后行頭顱CT平掃檢查，排除顱內(nèi)出血，之后給予rt-PA靜脈溶栓治療，并同時(shí)行頭顱CT血管成像或MRI、MR血管成像等檢查，明確閉塞血管；行氣管插管全身麻醉，采取Seldinger技術(shù)穿刺病人右側(cè)股動(dòng)脈，并置入6～8 F動(dòng)脈鞘，之后行數(shù)字減影血管造影檢查，觀察血栓部位及病變特點(diǎn)，并評(píng)估側(cè)支代償情況；經(jīng)超滑導(dǎo)絲置入微導(dǎo)管至血栓遠(yuǎn)端，反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲對(duì)血栓進(jìn)行破碎，在微導(dǎo)絲指引下將3 F微導(dǎo)管送至血栓近端并固定，抽出微導(dǎo)絲，采用脈沖式注射rt-PA，最大劑量不超過90 mg，并每隔5 min進(jìn)行1次數(shù)字減影血管造影檢查，血管再通后立即注射rt-PA；溶栓后若發(fā)現(xiàn)有殘余血栓進(jìn)行支架取栓，取Rebar-18微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入至血栓處遠(yuǎn)端，將導(dǎo)絲撤出，取4mm×15mm的Solitaire AB支架置入血栓遠(yuǎn)端并釋放支架，之后靜置約5 min，同時(shí)取出微導(dǎo)管和支架，反復(fù)取栓；取栓后血管狹窄率70%以上的病人行球囊擴(kuò)張術(shù)；若狹窄段有夾層形成或存在明顯回縮，則行支架置入術(shù)；支架放置后，若病人出現(xiàn)血管壁毛糙或血栓形成，經(jīng)微導(dǎo)管注射rt-PA，再次行數(shù)字減影血管造影檢查，閉塞動(dòng)脈通暢后結(jié)束手術(shù)。若手術(shù)>3 h后仍無法開通血管，則停止手術(shù)。術(shù)后24 h給予抗血小板聚集、自由基清除、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療；術(shù)后24 h給予氯吡格雷和阿司匹林口服，根據(jù)病人恢復(fù)情況3～6個(gè)月后停用氯吡格雷，繼續(xù)口服阿司匹林。

1.2.2 對(duì)照組 入院后行頭顱CT平掃檢查，排除顱內(nèi)出血；給予rt-PA治療，用量為0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，其中10%靜脈注射，余90%加入250 mL生理鹽水靜脈輸注，60 min內(nèi)輸注完畢。溶栓治療后24 h給予抗血小板聚集、自由基清除、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療；給予氯吡格雷和阿司匹林口服，并根據(jù)病人恢復(fù)情況3～6個(gè)月后停用氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療1周后、2周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能缺損程度[7]，總分0～42分，得分越高提示病人神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。隨訪3個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)病人預(yù)后[8]，使用6級(jí)評(píng)分法(0～5分)，0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良。隨訪3個(gè)月，采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)病人術(shù)后生活能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示病人生活能力恢復(fù)越好[9]。記錄兩組血管再通情況，參照腦梗死溶栓等級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人血管通暢情況[10]，分為0～3級(jí)，其中0～1級(jí)為無再通，2級(jí)為部分再通，3級(jí)為完全再通。記錄兩組出血性事件發(fā)生情況，包括鼻衄出血、牙齦出血、腦出血、消化道出血等。隨訪3個(gè)月，記錄兩組疾病復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療1周后、2周后，兩組NIHSS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后觀察組1916.52±5.119.65±2.591)7.87±2.121)對(duì)照組2416.85±4.7012.97±5.261)10.15±3.291)t值-0.220-2.519-2.618P 0.827 0.016 0.012

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組血管再通情況比較 觀察組血管完全再通情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血管再通情況比較 例

注：兩組完全再通情況比較，χ2=7.904，P=0.019

2.3 兩組近期預(yù)后和復(fù)發(fā)率比較 治療3個(gè)月后，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組近期預(yù)后和復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.4 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 治療1個(gè)月后、3個(gè)月后，兩組ADL評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，且觀察組ADL評(píng)分均高于對(duì)照組同時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后觀察組1959.47±11.6889.29±6.141)94.37±4.491)對(duì)照組2460.13±10.8782.34±10.051)89.52±7.821)t值-0.1912.6452.404P 0.8490.0110.021

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.5 兩組出血性事件發(fā)生率比較 兩組出血性事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組出血性事件發(fā)生情況比較

注：兩組出血性事件發(fā)生率比較，χ2=1.342，P=0.564

3 討 論

急性腦梗死指由于各種原因?qū)е戮植磕X組織血液供應(yīng)中斷，從而引發(fā)缺血性壞死，并造成病人神經(jīng)功能受損，且損傷具有不可逆性；正常腦組織與梗死中心的壞死區(qū)域之間形成一個(gè)缺血半暗帶，此部分腦組織具有一定短暫生存的能力，若能及時(shí)恢復(fù)血液灌注，可促進(jìn)缺血半暗帶腦組織逐漸恢復(fù)正常；若缺血時(shí)間過長或缺血較嚴(yán)重，缺血半暗帶腦組織可能出現(xiàn)不可逆性壞死，造成梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大[1，10]。因此，臨床對(duì)急性腦梗死病人盡快實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)腦血流灌注具有重要意義。靜脈溶栓具有創(chuàng)傷小、簡單方便、快捷、時(shí)間短等特點(diǎn)，可為急性腦梗死病人進(jìn)一步治療爭取寶貴時(shí)間[11]。急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死及伴有遠(yuǎn)端血管栓塞病人，單純依靠靜脈溶栓治療實(shí)現(xiàn)血管完全再通難度較大，其再通率10%～45%[12]。近年來，隨著球囊、支架技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死的重要方案，可顯著提高病人的血管再通率[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血管完全再通率優(yōu)于對(duì)照組，表明血管內(nèi)介入局部選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療聯(lián)合碎栓、取栓及球囊擴(kuò)張、支架置入等超早期介入治療可顯著提高血管再通情況。血管介入局部選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓直接向血栓栓塞處注射藥物，可明顯提高局部溶栓藥物濃度，同時(shí)結(jié)合微導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行碎栓，有利于促進(jìn)血栓溶解[14]。殘留血栓者行機(jī)械取栓，其中Solitaire AB支架屬于可回收性取栓裝置，取栓過程中，展開的支架可完全或大部分將血栓覆蓋，對(duì)血栓進(jìn)行包裹、壓碎，回拉過程取出全部或部分血栓，從而明顯提高血管再通率[15]。相關(guān)研究顯示，在8 h內(nèi)采取Solitaire AB支架進(jìn)行取栓，20例病人中18例病人血管明顯恢復(fù)血供，血管再通率達(dá)到90%[16]。取栓之后血管存在嚴(yán)重狹窄病人給予球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)或支架植入術(shù)，可有效恢復(fù)狹窄血管管徑，達(dá)到血管再通的目的。

本研究結(jié)果可見，治療1周后、2周后，兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示相較于單純靜脈溶栓治療，超早期血管內(nèi)介入治療可顯著改善病人神經(jīng)功能缺損，分析原因可能為腦組織神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧缺血耐受力較差，急性腦梗死病人發(fā)病后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不可逆損傷，且隨著血管閉塞時(shí)間延長，神經(jīng)細(xì)胞損傷程度不斷加重，及時(shí)開通血管后，腦組織血流灌注不斷恢復(fù)，改善腦組織缺血情況，進(jìn)而改善病人神經(jīng)功能損傷[17]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨訪3個(gè)月后，觀察組預(yù)后良好率及ADL評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明超早期血管內(nèi)介入治療可明顯改善病人近期預(yù)后，并提高生活質(zhì)量。血管內(nèi)介入局部選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓通過定時(shí)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，可直接觀察血栓溶解情況，血管再通后停止用藥，可降低出血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組出血性事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明超早期行血管內(nèi)介入治療并未增加出血性事件風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超早期介入治療伴有遠(yuǎn)端血管栓塞的急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死，可改善病人神經(jīng)功能及近期預(yù)后、生活質(zhì)量，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究隨訪時(shí)間較短，且樣本量有限，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并延長隨訪時(shí)間，觀察遠(yuǎn)期療效。