周婷婷，李 輝，姜亞軍，陳兆耀，王雨軒

0 引 言

左心室重構(gòu)指各種損傷使心肌細胞及間質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終導致左心室結(jié)構(gòu)、功能的改變［1］。左心室重構(gòu)是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，預示著心律失常、心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。超聲心動圖是檢測心室重構(gòu)的最主要檢測方式，通過測算心臟收縮期、舒張期容積、射血分數(shù)等指標來反應心臟功能狀態(tài)［2］。冠狀動脈血管硬化、血管壁順應性差導致血管狹窄、閉塞，引起心肌細胞缺血、缺氧，造成心肌細胞壞死以及左心室重構(gòu)。動脈硬化波及主動脈、冠狀動脈、頸動脈等。冠狀動脈檢查操作復雜且有創(chuàng)；而頸動脈特殊的位置較易觀察且操作簡便，在臨床上已成為超聲檢測和評價動脈粥樣硬化的主要血管。目前已有研究表明，頸動脈粥樣硬化與左心室結(jié)構(gòu)功能異常之間存在相關性［3-6］。與血管狹窄程度相比，斑塊穩(wěn)定性是心腦血管事件發(fā)生更重要的危險因素［7］。斑塊內(nèi)病理性的新生血管是斑塊穩(wěn)定性一個重要的評價指標［8］，對比增強的超聲造影（carotid contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可顯示斑塊內(nèi)新生血管情況，從而準確的評價斑塊穩(wěn)定性［9］。目前國內(nèi)外對于頸動脈斑塊穩(wěn)定性與左心室結(jié)構(gòu)功能的研究較少。本研究旨在探討頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與患者左心室結(jié)構(gòu)和功能之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年6月10日至2019年1月8日于我院神經(jīng)內(nèi)科就診患者臨床資料。入選標準包括頸動脈彩色多普勒超聲檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度＞0.2 cm，年齡18～80歲。所有入組患者同意參與本課題，并簽署知情同意，獲得知情同意書過程符合GCP規(guī)定并通過醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準號：2017NM-004-02）。對所有入組患者進一步通過CEUS分級確定斑塊的穩(wěn)定性，并行心臟彩超檢查評級左心室功能。排除標準：對超聲造影劑成分過敏；嚴重肝腎功能障礙，惡性腫瘤患者；嚴重心臟疾病，如急性冠狀動脈綜合癥、進行性心肌梗死、急性心衰、嚴重的心律不齊、近期行冠狀動脈介入治療患者；檢查期間不能合作的患者。本研究最終共納入90例患者，根據(jù)CEUS分級，0～1級為穩(wěn)定斑塊，2～3級為不穩(wěn)定斑塊。依據(jù)這一標準將患者分成穩(wěn)定組（n=42）與不穩(wěn)定組（n=48）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集患者基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓、高血壓史、高脂血癥史、冠心病史、腦梗史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史；以及入組后24h內(nèi)空腹檢測的生化指標，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、天門氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血清肌酸激酶（CK）。

1.2.2 左心室功能檢查及指標選用采用荷蘭飛利浦公司Philips IE33彩色多普勒心臟超聲診斷儀對患者進行心臟功能檢查。將S5-1線陣探頭的頻率設為2.25～3.5 MHz，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下仰臥位或左側(cè)臥位，選取胸骨旁左心室長軸切面。用M型超聲從心尖到心底水平對各波群經(jīng)行常規(guī)超聲心動圖檢查，并檢測左心室結(jié)構(gòu)功能各參數(shù)，對其左心室舒張期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮期內(nèi)徑（LVESd）、室間隔舒張末厚度（IVSd）、左心室后壁舒張末厚度（LVPWd）、每搏輸出量（SV）、射血分數(shù)（EF）、E值、A值、E/A比值等指標進行測定，所有測值取3個心動周期的平均值。

1.2.3 斑塊檢查及分級超聲檢查選用美國Acuson-Aspen彩色多普勒超聲診斷儀和7.5MHz線陣探頭，對入組患者的雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段進行橫向和縱向檢測，記錄血管內(nèi)中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細情況。常規(guī)頸動脈超聲檢查后對患者進行超聲造影檢查，對斑塊進行分級。選用荷蘭Philips iU 22彩超機，配備PIH超聲造影軟件及QLAB定量分析軟件，造影劑采用Bracco公司的SonoVue，從上肢肘前靜脈注射造影劑1.0mL，隨后注入5mL0.9%NaCl溶液，連續(xù)觀察3min，對患者的雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段進行檢測，記錄斑塊的部位、大小、是否引起管腔狹窄、斑塊表面、形態(tài)、內(nèi)部回聲，在最大長軸切面測量斑塊長徑及面積，并用“十字交叉法”顯示斑塊短軸切面后測量斑塊最大厚度并記錄，并對斑塊進行分級［10］。斑塊分級：0級，斑塊內(nèi)未見增強回聲；1級，斑塊內(nèi)小范圍點樣增強回聲；2級，點狀、短線樣增強；3級，斑塊內(nèi)線樣或網(wǎng)狀增強。其中0～1級為穩(wěn)定斑塊，2～3級為不穩(wěn)定斑塊［11］。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件行分析。分類變量組間比較采用χ2檢驗；連續(xù)變量組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。采取逐步后退法二元logistic回歸分析校正混雜因素，選取在單因素分析中P＜0.2或臨床認為與斑塊穩(wěn)定性存在相關性的變量進入多因素分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及心功能指標比較本組穩(wěn)定組患者42例，其中男32例、女10例，平均（66.21±1.56）歲；不穩(wěn)定組患者48例，其中男38例、女10例，平均（66.52±1.38）歲。2組患者性別與年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在單變量分析中，穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組相比，E峰（χ2=2.170，P=0.034）、室隔舒張末厚度（χ2=-1.972，P=0.049）、糖尿病史（χ2=10.102，P=0.001）與斑塊穩(wěn)定性具有相關性，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 入組患者一般資料及左心室功能指標比較Table 1 Comparison of clinical data and left ventricular function between the two groups

2.2 左心室結(jié)構(gòu)功能與斑塊穩(wěn)定性回歸分析單變量分析結(jié)果顯示中，選取P＜0.2的變量（糖尿病史、LVIDd）；P＞0.2的變量中，在臨床上認為與斑塊穩(wěn)定性存在相關性的變量（年齡、吸煙史、TC、LDL、HDL、CK）以及部分心功能指標（IVSd、LVIDs、E、A、SV）進行回歸分析，最終模型中仍保留有13項危險因素，其中糖尿病史和E峰是斑塊穩(wěn)定性有獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 左心室結(jié)構(gòu)功能與斑塊穩(wěn)定性回歸分析Table 2 Logistic nultiple regression of left ventricular function and the stability of plaque

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，斑塊不穩(wěn)定組E峰值明顯低于斑塊穩(wěn)定組，左心室舒張早期最大血流（E峰）與斑塊穩(wěn)定性存在獨立相關性。多因素logistic回歸分析顯示，E峰（OR=0.022，P=0.014）為斑塊穩(wěn)定性的危險因素。E峰是左心室舒張早期最大血流，是反映心臟舒張功能早期最具有代表性的指標。斑塊不穩(wěn)定時，新生血管誘發(fā)斑塊脫落，造成局部心肌細胞血氧平衡被打破，心肌細胞缺血缺氧，心肌細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，二尖瓣血流頻譜改變，左心室發(fā)生重構(gòu)，從而心臟收縮舒張功能減退，即斑塊不穩(wěn)定時E峰值會降低［12-16］。

左心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展是一個非常復雜的過程，發(fā)病機制包括免疫系統(tǒng)、細胞因子的激活、活化、細胞內(nèi)信號調(diào)節(jié)以及相關基因的表達異常等，最終導致左心室結(jié)構(gòu)功能的改變［2，17］。動脈粥樣硬化與左心室重構(gòu)密切相關，動脈粥樣硬化早期平滑肌細胞、結(jié)締組織增生，血管壁增厚變硬、血管彈性減弱、管腔狹窄導致血管內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮功能損傷過程中激活炎性因子，導致心肌細胞肥大，促進左心室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展［2，19］。頸動脈位置相對表淺，較易觀察，具有代表性，可通過頸動脈超聲檢查結(jié)果推測全身動脈粥樣硬化程度，頸動脈超聲敏感度高、操作簡便、價格適中且無創(chuàng)。

斑塊穩(wěn)定性是評估動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)一個重要的指標，與心血管事件發(fā)生概率關系密切；而斑塊內(nèi)的新生血管會誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂。有研究表明斑塊內(nèi)新生血管是斑塊穩(wěn)定性最有效的獨立預測因子，臨床常通過斑塊內(nèi)新生血管情況來評估斑塊的穩(wěn)定性［20-21］。CEUS是一種評價斑塊內(nèi)新生血管的新技術，利用造影劑微泡中的超聲波回聲強度反映斑塊內(nèi)新生血管的情況，對斑塊內(nèi)的新生血管進行定性、定量評估，從而反映頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。斑塊穩(wěn)定性與心臟舒張收縮功能之間具體的生理病理機制尚不清楚。對于兩者間相關性，國內(nèi)外也鮮有研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病史與斑塊穩(wěn)定性也存在獨立相關性。既往研究表明糖尿病是頸動脈粥樣硬化的一個重要危險因素，糖尿病會影響微血管結(jié)構(gòu)，引起內(nèi)皮功能障礙，從而造成斑塊不穩(wěn)定［22］。這與本研究結(jié)論一致。相關研究顯示其他大動脈病變危險因素如血壓、年齡、吸煙史、TG、LDL、HDL等也會導致頸動脈血管內(nèi)皮的損傷，促進斑塊的形成，進一步發(fā)生免疫炎癥反應促進斑塊內(nèi)新生血管的形成，最終導致斑塊穩(wěn)定性下降。但一系列相關危險因素在本研究中未被證明與斑塊易損性具有相關性，推測原因在于本研究納入研究對象均為頸動脈粥樣硬化患者，也就是大動脈粥樣硬化型患者有關。

本研究有一定的局限性，首先研究樣本例數(shù)相對較少，且屬于單中心研究；其次本研究選取的均為頸動脈粥樣硬化患者，缺乏無動脈粥樣硬化患者的對照。

綜上所述，左心室結(jié)構(gòu)功能與頸動脈斑塊的穩(wěn)定性存在獨立相關性，對于臨床上頸動脈粥樣硬化易損斑塊患者，需要盡早關注左心室結(jié)構(gòu)功能改變。