張光巖 葛劍

摘要：目的? 探討后路減壓椎弓根螺釘內固定手術治療退行性腰椎側凸性椎管狹窄（DLSS）的臨床療效及安全性。方法? 將2018年5月～2019年5月98例DLSS患者行后路減壓椎弓根螺釘內固定手術治療。比較患者手術前后VAS疼痛評分情況，術前、術后（6個月、術后12個月及24個月）Cobb角、腰椎前凸角、Oswestry功能障礙指數(shù)及并發(fā)癥情況。結果? 患者術后6個月疼痛評分為（3.12±1.84）分，低于術前的（5.61±2.32）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療24個月后Cobb角顯著較術前降低，而腰椎前凸角顯著升高（P<0.05）;患者手術前及術后6個月、12個月和24個月 Oswestry指數(shù)分別為（78.32±12.41）、（40.24±10.33）、（27.41±9.82）和（20.90±6.71），術后Oswestry指數(shù)較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術成功率為93.88%（92/98），術中發(fā)生神經根牽拉傷5例，6例患者發(fā)生腦脊液瘺，對癥處理后均痊愈。結論? 后路減壓椎弓根螺釘內固定手術治療退行性腰椎側凸性椎管狹窄安全可靠，可緩解患者疼痛的同時糾正患者Cobb角及腰椎前凸角，提高患者生活質量。

關鍵詞：腰椎退行性變;椎管狹窄;椎弓根螺釘;Cobb角;核磁共振;影像診斷

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.025

文章編號：1006-1959（2019）16-0084-03

Abstract：Objective? To evaluate the clinical efficacy and safety of posterior decompression and pedicle screw fixation for degenerative lumbar scoliosis （DLSS）. Methods? 98 patients with DLSS from May 2018 to May 2019 underwent posterior decompression and pedicle screw fixation. The VAS pain scores before and after surgery were compared. Cobb angle， lumbar lordosis angle， Oswestry dysfunction index and complications were observed before and after surgery （6 months， 12 months and 24 months after surgery）.Results? The pain score of patients at 6 months postoperatively was （3.12±1.84） points， which was lower than that of preoperative （5.61±2.32） points，the difference was statistically significant （P<0.05）. The Cobb angle was significantly higher than that before surgery after 24 months of treatment. The lumbar lordosis angle was significantly increased （P<0.05）. The Oswestry index was （78.32±12.41）， （40.24±10.33）， （27.41±9.82）， and （20.90±6.71） before and 6 months， 12 months， and 24 months after surgery. The postoperative Oswestry index was lower than that before surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of operation was 93.88% （92/98）.5 cases of nerve root traction injury occurred during operation. 6 patients developed cerebrospinal fluid spasm and recovered after symptomatic treatment.Conclusion? Posterior decompression and pedicle screw fixation for the treatment of degenerative lumbar scoliosis is safe and reliable， can relieve the pain of patients and correct the Cobb angle and lumbar lordosis， and improve the quality of life of patients.

Key words：Lumbar degenerative changes;Spinal stenosis;Pedicle screw;Cobb angle;Nuclear magnetic resonance;Imaging diagnosis

退行性腰椎側凸性椎管狹窄（degenerative lumbar stenosis with scoliosis，DLSS）是臨床常見的腰椎退行性疾病[1]，若患者經保守治療效果不理想則需接受外科手術治療[2， 3]。后路減壓椎弓根螺釘內固定術是治療退行性腰椎側凸性椎管狹窄的常用手術方式。相關研究報道認為，該手術方式臨床操作相對簡單，對糾正側突畸形及其所引發(fā)的椎管狹窄療效較為確切，然而對該術士是否能夠明顯緩解患者疼痛及糾正Cobb角度尚存在一定的爭議。臨床上關于該術式的報道病例數(shù)均較少，且大多數(shù)為回顧性研究，試驗設計存在一定的局限性且統(tǒng)計學效能較低，其結論的可靠性較差[4， 5]。本研究選取2018年5月～2019年5月我院收治的98例DLSS患者為研究對象，并采用后路減壓椎弓根螺釘內固定手術進行治療，探討手術療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取佳木斯市中醫(yī)院2018年5月～2019年5月收治的98例DLSS患者為研究對象。其中男31例，女67例;年齡18～71歲，平均年齡（52.65±10.28）歲;病程1～10年，平均病程（4.26±0.13）年;Bridwell分型：Ⅱ型62例，Ⅲ型36例;體質量（24.82±2.14）kg/m2;Cobb角（29.62±2.84）°;腰椎前凸角（12.42±2.41）°;VAS評分（5.61±2.32）分;單節(jié)段41例，雙節(jié)段38例，三節(jié)段19例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①符合腰椎側凸性椎管狹窄診斷標準;②術前存在明顯的腰部疼痛及下肢麻木運動功能受限;③冠狀位Cobb角>10°。排除標準：①特發(fā)性腰椎側凸者;②既往接受過腰椎手術者;③麻醉或其他手術禁忌證者;④惡性腫瘤患者。

1.3手術方法? 術前給予各項檢查掌握患者機體實際狀態(tài)，積極控制高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病，經影像學檢查（X線片、CT、MRI）明確病變具體位置并制定針對性的手術方案，待患者生命體征平穩(wěn)即可安排手術[6]?；颊呷「┡P位并給予常規(guī)全身麻醉，由腰椎后正中入路，準確尋找責任椎體并確認松解節(jié)段，將凹側的軟組織及關節(jié)突、關節(jié)囊徹底松解后使橫突、小關節(jié)突、椎板充分暴露，必要時可暴露肋橫關節(jié)及附近小關節(jié)韌帶。根據(jù)術前影像學檢查結果選擇正確的節(jié)段給予椎弓根螺釘固定，將螺釘置入后經C型臂X線機確認無誤（螺釘位置、方向、長度）。責任椎體間隙給予椎管減壓，即凹側黃韌帶、側隱窩嚴重狹窄處（骨性增生所致），若患者出現(xiàn)嚴重關節(jié)突內聚則需將側隱窩、神經根管逐漸擴大，必要時可將關節(jié)突關節(jié)1/3鑿除。將責任椎體間隙椎間盤有效清理并松解神經根，神經根需達到8 mm以上活動范圍（于椎間孔出口處），腰椎側凸加壓、三維矯形均利用預彎棒實現(xiàn)，待側彎有效矯正且腰椎前凸重建后放置第2根棒（凹側），節(jié)段性撐開固定后將螺釘鎖緊。根據(jù)患者實際情況選擇合適的融合器于椎體間植入，應注意腰骶結合處需選用前高后低融合器以便使腰椎生理前凸得到最大限度重建，若患者伴椎體滑脫則需首先利用螺釘給予有效提吊復位之后將融合器植入，見圖1。

1.4術后處理? 術后常規(guī)抗生素預防或質量感染，根據(jù)患者實際情況給予對癥處理，出現(xiàn)神經根癥狀者提供甘露醇、激素等，必要時加用神經營養(yǎng)藥物。常規(guī)留置引流管（負壓），于術后2 d拔除，根據(jù)患者實際情況開展腰肌功能鍛煉，下床活動時應佩戴腰圍。

1.5觀察指標? ①VAS疼痛評分：分別于患者術前、術后6個月、12個月及24個月進行視覺模糊評分，比較治療前后疼痛緩解程度。②對比手術前后Cobb角及腰椎前凸角的變化;③Oswestry指數(shù)：即胸腰椎功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry disability index，ODI），用于掌握DLSS患者胸腰椎功能，量表涉及坐、日常生活自理能力、站立、提物、疼痛、行走、旅行、社會活動、性生活、睡眠等十項內容，評價范圍0～100%，其中0表示具有正常胸腰椎功能、100%則提示胸腰椎存在嚴重功能障礙。④手術成功率及并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計學方法? 所有統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件完成，患者手術前后VAS疼痛評分、Cobb角、腰椎前凸角、Oswestry指數(shù)等計量資料采用使用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05提示差異具統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者手術前后疼痛評分比較? 患者術后6個月疼痛評分為（3.12±1.84）分，低于術前的（5.61±2.32）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 Cobb角及腰椎前凸角比較 術前Cobb角和腰椎前凸角分別為（29.61±2.82）°與（12.40±2.44）°，術后后24個月時分別為（12.62±1.45）°與（17.15±0.92）°，Cobb角較術前降低，而腰椎前凸角較術前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 Oswestry指數(shù)比較? 患者術前及術后后6個月、12個月和24個月 Oswestry指數(shù)分別為（78.32±12.41）、（40.24±10.33）、（27.41±9.82）和（20.90±6.71），術后Oswestry指數(shù)較術前降低，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況? 98例患者術中6例融合失敗，92例患者順利完成后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定手術治療，手術成功率為93.88%;術中發(fā)生神經根牽拉傷5例，多為撐開器所致，6例患者發(fā)生腦脊液瘺，對癥處理后均痊愈。

3討論

DLSS是臨床上較為常見的一類脊柱退行性改變，改病變多發(fā)于中老年患者，且大多伴有側突所致的神經根受壓和椎管狹窄導致的癥狀，且DLSS患者女性發(fā)病率高于男性[7]。輕微的DLSS患者，一般采取保守治療，部分患者經保守治療后癥狀明顯好轉或病情穩(wěn)定。病情較為嚴重的患者，腰椎側凸嚴重且神經根壓迫癥狀明顯應及早考慮手術治療。單純減壓手術僅適用于存在單一神經根癥狀的DLSS患者，若患者伴腰痛、椎管狹窄大于2個節(jié)段、側方移位不小于2 mm、側凸角度不小于20°、整體平衡性較差、旋轉程度較重則需加用內固定、融合等處理措施[8]。但單純減壓手術無法糾正側突畸形，且術后腰椎生物力學穩(wěn)定性較差，出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)。近年來，后路減壓椎弓根螺釘內固定手術治療DLSS逐漸應用于臨床，該手術方式臨床操作相對簡單，對糾正側突畸形及其所引發(fā)的椎管狹窄療效較為確切，然而對該術式是否能夠明顯緩解患者疼痛及糾正Cobb角度尚存在一定的爭議。

本研究選取了98例DLSS患者為研究對象，并采用后路減壓椎弓根螺釘內固定手術進行治療，結果顯示，患者術后疼痛評分較術前降低（P<0.05），提示該手術方式可明顯緩解患者臨床癥狀;Cobb角較術前降低，而腰椎前凸角較術前升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示該手術方式可糾正患者異常的解剖結構;治療后Oswestry指數(shù)分顯著降低，說明其功能得到一定的恢復;98例患者術中6例融合失敗，92例患者順利完成后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定手術治療，手術成功率為93.88%，提示該手術成功率較高，安全可靠。術中發(fā)生神經根牽拉傷5例，6例患者發(fā)生腦脊液瘺，對癥處理后均痊愈，與國外相研究結果基本一致[8]。

經后路減壓椎弓根螺釘內固定融合手術治療DLSS優(yōu)點：①此類患者大多病情多較為嚴重，椎弓根釘內固定可有效維持局部穩(wěn)定性;②充分減壓后腰椎不穩(wěn)程度加重，給予內固定可顯著降低腰椎矯正后側凸畸形發(fā)生率，提高融合率;③椎體融合可有效預防術后平背畸形發(fā)生率;④前路手術治療后，患者腹腔相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于保障其預后效果，經后路手術可顯著降低腹腔相關手術并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較為理想。

綜上所述，后路減壓椎弓根螺釘內固定手術治療DLSS安全可靠，可緩解患者疼痛的同時糾正患者Cobb角及腰椎前凸角，提高患者生活質量。但本研究也存在一定的局限性，納入的研究患者例數(shù)相對較少，所有患者均來自同一個醫(yī)療單位，可能存在一定的患者選擇性偏倚。因此需進一步加大樣本量，同時進行多中心的前瞻性臨床對照研究，評估后路減壓椎弓根螺釘內固定手術治療DLSS臨床療效及安全性，為臨床應用提供更為充分的證據(jù)。

參考文獻：

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[8]Snyder LA，Martinez-Del-Campo E，Neal MT，et al.Lumbar Spinal Fixation with Cortical Bone Trajectory Pedicle Screws in 79 Patients with Degenerative Disease：Perioperative Outcomes and Complications[J].World Neurosurg，2016（88）：205-213.

收稿日期：2019-7-1;修回日期：2019-7-15

編輯/肖婷婷