石云舟,周思遠(yuǎn),黃辰,侯廷惠,李瑛

(成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075)

慢性蕁麻疹(chronic urticaria, CU)是指突發(fā)風(fēng)團(tuán)和(或)伴發(fā)血管性水腫,常伴隨不同程度的瘙癢,持續(xù)時(shí)間≥6 周,頻率每周至少≥2 次[1-2]。該病屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)疹”“癮疹”“赤白游風(fēng)”等范疇。流行病學(xué)調(diào)查顯示任何年齡段人群均可發(fā)生慢性蕁麻疹[3],而慢性自發(fā)性蕁麻疹在全世界人口中患病率為0.5～1%[4]。

然而,目前針對(duì)慢性蕁麻疹的治療,尚無(wú)根治的有效藥物,患者多數(shù)病因不明、病情頑固且反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響其工作、生活質(zhì)量和身心健康[5-7]。近年來(lái),由于能夠較好緩解瘙癢癥狀,針灸治療慢性蕁麻疹的臨床報(bào)道逐年增多。本文利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)針灸治療慢性蕁麻疹的現(xiàn)狀、發(fā)展水平予以評(píng)析與展望,以期為臨床及科研的進(jìn)一步研究提供信息和方向。

1 資料與方法

1.1 資料

采用計(jì)算機(jī)檢索,計(jì)算機(jī)檢索范圍為 Pubmed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。檢索時(shí)間為 2007 年 1 月 1 日至 2018 年 6 月30 日。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文疾病檢索詞限定為“慢性蕁麻疹”“風(fēng)疹”“癮疹”,英文醫(yī)學(xué)主題詞限定為“chronic urticaria”,按年份逐一篩查。檢索目標(biāo)限定為符合針灸或針灸結(jié)合其他療法治療慢性蕁麻疹的臨床文獻(xiàn),語(yǔ)種限制為中文和英文。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2007 年1 月1 日至2018 年6月 30 日;②研究對(duì)象,依據(jù)西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為慢性蕁麻疹的患者;③以針灸為主要干預(yù)措施,單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療的臨床研究。

1.2.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象樣本量少于 10 例;②文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失,報(bào)告不完整;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),保留發(fā)表年限最早的1 篇。

1.2.4 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)整理后,將相關(guān)資料輸入到Microsoft Excel 2010 電子表格進(jìn)行保存,建立慢性蕁麻疹針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)上述數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索及梳理,嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,最終納入相關(guān)臨床文獻(xiàn) 245 篇(見(jiàn)圖 1)。下面分別從文獻(xiàn)的年份分布、期刊來(lái)源、研究方法、常用腧穴、刺灸類(lèi)型、常用治療方式六方面對(duì)其研究現(xiàn)狀、治療規(guī)律、存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。具體信息如下。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.1 年份分布

文獻(xiàn)量的多少?gòu)囊欢ǔ潭壬夏軌蚍从吃搶W(xué)科的發(fā)展變化水平。由圖2 可以看出,針灸治療慢性蕁麻疹的文獻(xiàn)量各年雖有不同,但總體呈現(xiàn)波浪式逐年上升的趨勢(shì)。

圖2 文獻(xiàn)量年份分布

2.2 期刊分布

245 篇文獻(xiàn)分布在 94 種期刊上,其中博碩論文有33 篇,發(fā)表1 篇的期刊有49 家,發(fā)表2 篇的有21 家,發(fā)表3 篇的有11 家,發(fā)表4 篇的有5 家,發(fā)表5 篇的有1 家,發(fā)表 6 篇的有 3 家,發(fā)表 7 篇的有 1 家,發(fā)表 9 篇的有2 家,發(fā)表10 篇的有1 家,載文量超過(guò)5 篇的期刊(如圖3)。此外,有7 家期刊屬于《北京大學(xué)核心期刊目錄》(第七版)收錄期刊,載文量19 篇,占總文獻(xiàn)量的7.76%。

圖3 文獻(xiàn)期刊分布柱狀圖

2.3 研究方法

2.3.1 研究類(lèi)型

納入文獻(xiàn)中隨機(jī)對(duì)照研究有194 篇,占比79.18%,觀察性研究51 篇,占比20.82%。在隨機(jī)對(duì)照研究中,明確說(shuō)明了隨機(jī)方法的有80 篇,隨機(jī)數(shù)字法是最常用的方法。應(yīng)用頻數(shù)5 次以上的隨機(jī)方法見(jiàn)表1。

表1 隨機(jī)方法使用頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3.2 樣本量

納入文獻(xiàn)的樣本量普遍偏小,最大樣本量為 700例。樣本量應(yīng)用情況見(jiàn)表2。

表2 樣本量頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3.3 療程

245 篇文獻(xiàn)共涉及26 個(gè)不同的療程周期。其中療程為4 周或1 個(gè)月的文獻(xiàn)占比最多。應(yīng)用頻次超過(guò)10次的療程周期見(jiàn)表3。

2.3.4 結(jié)局指標(biāo)

237 篇文獻(xiàn)提及結(jié)局指標(biāo)。其中蕁麻疹活動(dòng)性評(píng)分及癥狀積分下降指數(shù)是文獻(xiàn)中運(yùn)用最多的結(jié)局指標(biāo),應(yīng)用頻數(shù)9 次以上結(jié)局指標(biāo)見(jiàn)表4。

2.3.5 生化指標(biāo)

48 篇文獻(xiàn)提及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。其中IgE 檢測(cè)是檢測(cè)最多的生化指標(biāo)。應(yīng)用頻次4 次及其以上的生化指標(biāo)見(jiàn)表5。

表3 療程頻次統(tǒng)計(jì)表

表4 結(jié)局指標(biāo)頻次統(tǒng)計(jì)表

表5 生化指標(biāo)頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3.6 隨訪期限

76 篇文獻(xiàn)提及隨訪。其中12 周是文獻(xiàn)中運(yùn)用最多的隨訪周期,應(yīng)用頻數(shù) 5 次及其以上的隨訪周期見(jiàn)表6。

表6 隨訪周期頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3.7 其他

此外,在納入的245 篇文獻(xiàn)中,提及使用盲法的只有2 篇,占比0.82%。僅有14 篇文獻(xiàn)提示有病例脫落,占比 5.71%。89 篇文獻(xiàn)論述不良反應(yīng),占比 36.33%。66 篇文獻(xiàn)論述復(fù)發(fā)率,占比26.94%。

2.4 腧穴選擇

納入的245 篇文獻(xiàn)共涉及77 個(gè)腧穴,總頻次994次,曲池、足三里、血海、膈俞、三陰交等是常用腧穴,應(yīng)用頻次超過(guò)30 次的腧穴見(jiàn)表7。

表7 腧穴使用頻次統(tǒng)計(jì)表

2.5 刺灸類(lèi)型

納入的245篇文獻(xiàn)共涉及20種刺灸法,其中,自血療法、常規(guī)針刺、罐法、穴位埋線(xiàn)、灸法在臨床上應(yīng)用較多,應(yīng)用頻次10 次及其以上的刺灸類(lèi)型見(jiàn)表8。

表8 刺灸類(lèi)型頻次統(tǒng)計(jì)表

2.6 治療方式

納入的245 篇文獻(xiàn),治療方式多樣,多采用聯(lián)合治療,2 種療法聯(lián)合使用最多,最多涉及4 種方法聯(lián)合。治療方式應(yīng)用情況見(jiàn)表9。

2.6.1 單一療法

在納入文獻(xiàn)中有 66 篇文獻(xiàn)單獨(dú)使用一種方式進(jìn)行治療,其中自血療法是單一療法中最為常見(jiàn)的治療方法。應(yīng)用頻次5 次及其以上的單一療法見(jiàn)表10。

2.6.2 兩種療法聯(lián)合

在納入文獻(xiàn)中有156 篇文獻(xiàn)使用了兩種方式聯(lián)合的治療方法,其中自血療法+西藥、針刺+中藥或罐法是臨床上較為常用的聯(lián)合療法。應(yīng)用頻次8 次及其以上的2 種療法聯(lián)合見(jiàn)表11。此外,3 種療法聯(lián)合頻數(shù)22,但涉及21 種組合,組合較為分散,故不進(jìn)行列表說(shuō)明。

表9 治療方式頻次統(tǒng)計(jì)表

表10 單一療法頻次統(tǒng)計(jì)表

表11 兩種療法聯(lián)合頻次統(tǒng)計(jì)表

3 討論

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病以體虛為本,以風(fēng)為病使,為本虛標(biāo)實(shí)之證,其久病不愈反復(fù)發(fā)作,為機(jī)體正氣不足,不能抗邪外出所致。從近10 年來(lái)針灸治療慢性蕁麻疹的臨床研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看,文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)波浪式上升趨勢(shì),表明針灸作為一種有效的止癢手段,以其療效顯著,不良反應(yīng)少,復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)得到越來(lái)越多臨床和科研工作者的關(guān)注。相關(guān)研究表明,慢性蕁麻疹是針灸治療的 72種適宜病種之一[8]。而從文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布來(lái)看,分布較為分散,集中度較低,發(fā)表于核心期刊的文獻(xiàn)較少,而國(guó)外未見(jiàn)相關(guān)臨床研究或報(bào)道,從另一個(gè)方面反映出文章的影響力較小,整體質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。這可能在一定程度上影響針灸治療慢性蕁麻疹的臨床推廣與應(yīng)用。

從研究方法來(lái)看,樣本量小于 100 例的文獻(xiàn)超過(guò)75%,樣本量普遍偏小。而文獻(xiàn)雖隨機(jī)對(duì)照研究較多,占比 79.18%,但真正做到隨機(jī)分配,隱藏分組的文獻(xiàn)卻很少,僅簡(jiǎn)單描述為隨機(jī)分為多少組,明確闡述隨機(jī)方法的文獻(xiàn)僅占 32.65%。與此同時(shí),不少報(bào)道缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì),納入文獻(xiàn)中僅有2 篇提及盲法原則,14篇文獻(xiàn)提示有病例脫落,不到1/3 的文獻(xiàn)進(jìn)行隨訪,且超過(guò)一半以上的文獻(xiàn)在治療后并未報(bào)告不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率的情況。上述研究中存在的缺陷均無(wú)疑影響了研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性,削弱了論證強(qiáng)度。從整個(gè)針灸臨床研究來(lái)看,相關(guān)研究提示針灸臨床研究在設(shè)計(jì)方法上水平總體偏低[9],因研究設(shè)計(jì)的不足,實(shí)施、報(bào)告不規(guī)范等原因而不能被系統(tǒng)評(píng)價(jià)所采用[10]。蔡玉穎等[11]基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果探討針灸臨床研究存在的問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)資料描述不詳,治療方案不當(dāng),缺乏正確的樣本估算方法或很少提及樣本估算,未使用隨機(jī)方法或方法不恰當(dāng),對(duì)照組設(shè)立不合理,缺少明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),缺乏客觀的療效評(píng)價(jià),盲法設(shè)計(jì)不當(dāng),隨訪時(shí)間太短,缺乏病例脫落、隨訪及依從性報(bào)告以及統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)?導(dǎo)致了針灸干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的有效性證據(jù)不足或得出無(wú)效的結(jié)論。由此可見(jiàn),不局限于針灸治療慢性蕁麻疹的針灸臨床研究,應(yīng)遵循臨床科研方法,嚴(yán)密實(shí)施,規(guī)范報(bào)告,以提高論證強(qiáng)度。

從腧穴選擇來(lái)看,曲池、足三里、血海、膈俞、三陰交等是針灸治療慢性蕁麻疹的常用腧穴。從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論來(lái)講,《諸病源候論》：“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙癮疹。”《素問(wèn)遺篇·刺法論》：“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》：“邪之所湊,其氣必虛?！惫手畏ǘ嘁浴笆栾L(fēng)止癢,養(yǎng)血和營(yíng)”為主。曲池乃大腸經(jīng)脈氣所入,為合土穴?！夺樉馁Y生經(jīng)》：“曲池,以刺風(fēng)癮疹。”血海為足太陰脾經(jīng)腧穴,乃脾經(jīng)脈氣所發(fā),為脾血?dú)w聚之海,善治血分病證。膈俞是八會(huì)穴之血會(huì),又為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴,具有理氣降逆、活血通脈之功。血海、膈俞皆可收“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之效。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴,陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,有益氣生血潤(rùn)燥之效。三陰交屬足太陰脾經(jīng),為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴,有養(yǎng)血活血、潤(rùn)燥止癢的作用?，F(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn),通過(guò)觀察針刺曲池、血海對(duì)小鼠瘙癢模型的影響,發(fā)現(xiàn)曲池、血海有較好的止癢和抗過(guò)敏的作用。而國(guó)外進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、多中心交叉的臨床研究[13],通過(guò)比較針刺組(血海、曲池)和假針刺組血流速度、體表溫度、疹團(tuán)大小以及相關(guān)問(wèn)卷得分,觀察針刺對(duì)反應(yīng)性瘙癢的預(yù)防和直接治療作用。結(jié)果顯示,在直接治療作用評(píng)價(jià)中,針刺組明顯優(yōu)于假針刺組。此外,王婧瑤[14]研究表明,電針足三里、三陰交穴能夠使血清中免疫球蛋白的IgG、IgM 含量增高,降低IL-4 水平,從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。由此可見(jiàn),臨床上將以上腧穴作為常用腧穴進(jìn)行運(yùn)用是具有較為充分的理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

從刺灸類(lèi)型和治療方式來(lái)看,自血療法、常規(guī)針刺、拔罐法、穴位埋線(xiàn)是針灸治療慢性蕁麻疹較為常用的方法,且大多數(shù)采用兩種以上治療方式聯(lián)合的綜合治療。本病與機(jī)體免疫功能存在密切聯(lián)系,相關(guān)臨床研究[15-18]表明,自血療法對(duì)慢性蕁麻疹患者血清IL-2、IFN-γ和 IL-4 水平有明顯的調(diào)節(jié)作用;穴位埋線(xiàn)為主的治療能明顯升高蕁麻疹患者血清補(bǔ)體C3 的水平;背俞穴拔罐能有效降低慢性蕁麻疹患者血清總 IgE 水平。而相關(guān)治療方式的機(jī)制研究?jī)H是對(duì)治療前后生化指標(biāo)的變化加以描述,并未對(duì)變化機(jī)制進(jìn)行深入研究。與此同時(shí),綜合治療在本病的廣泛運(yùn)用,可能與疾病的難治性、復(fù)雜性密切相關(guān)。通過(guò)多手段的聯(lián)合治療,能夠彌補(bǔ)各種療法之不足,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),以達(dá)到協(xié)同增效的作用。還需注意到治療方式的多樣性,從另一個(gè)層面可能反映出該病在臨床治療上缺乏較為統(tǒng)一的診療規(guī)范。因此,對(duì)針灸治療慢性蕁麻疹臨床機(jī)制的深入探析,篩選針灸治療的優(yōu)勢(shì)方案,可能是接下來(lái)應(yīng)該加以解決的問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,針刺治療對(duì)慢性蕁麻疹患者的整體癥狀有明顯改善[19-22],且無(wú)嚴(yán)重的不良事件發(fā)生,是一種安全而有效的治療方法[23-26]。但從近 10 年發(fā)表的臨床文獻(xiàn)來(lái)看,研究普遍存在試驗(yàn)質(zhì)量不高、病例數(shù)偏少,研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題[27]。相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致針灸治療慢性蕁麻疹有效的證據(jù)強(qiáng)度得以削弱,結(jié)果真實(shí)性和可靠性易受到質(zhì)疑。因此,設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的多中心、大樣本試驗(yàn),提供更高質(zhì)量的證據(jù)支持,優(yōu)化治療方案,深化機(jī)制研究,改變目前治療方法繁雜的現(xiàn)狀,是在今后的研究中應(yīng)予以注意和解決的重點(diǎn)。