劉賢松　付書彩　江訓(xùn)偉　胡洪平

【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)的可行性及安全性， 為基層醫(yī)院開展此類手術(shù)積累臨床經(jīng)驗。方法 選取32例聲帶息肉患者作為研究對象， 均開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)治療， 觀察患者的治療效果、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 32例患者全部成功完成手術(shù)， 沒有因為聲門顯露困難而放棄手術(shù)的病例， 其中治愈27例（84.4%）， 好轉(zhuǎn)5例（15.6%）， 無效

0例， 總有效率為100.0%。隨訪5個月， 無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后發(fā)生門齒松動1例， 咽腭弓撕裂傷1例， 咽喉異物感2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%， 均為支撐喉鏡導(dǎo)致的， 未出現(xiàn)喉痙攣及聲帶缺損和粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 基層醫(yī)院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)是安全、可行的， 但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)細(xì)節(jié)， 術(shù)中操作要熟練， 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格聲休和發(fā)聲訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院;顯微支撐喉鏡;聲帶息肉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.031

聲帶息肉是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病， 是喉黏膜的一種良性增生性病變， 多因用聲不當(dāng)或用嗓過度導(dǎo)致聲音嘶啞， 治療以手術(shù)切除為主， 顯微支撐喉鏡手術(shù)是目前常采用的手術(shù)方式， 已在三級醫(yī)院廣泛開展， 基層醫(yī)院由于設(shè)備條件和醫(yī)生缺乏雙手雙鏡下專業(yè)規(guī)范操作經(jīng)驗等原因， 此類手術(shù)的開展受到限制。自本院神經(jīng)外科引進(jìn)一臺德國LEICA-F40雙人雙目手術(shù)顯微鏡， 從2017年7月開始將手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于支撐喉鏡手術(shù)中， 已成功開展聲帶息肉顯微切除術(shù)32例。

本文旨在通過總結(jié)基層醫(yī)院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)體會， 為基層醫(yī)院開展此類手術(shù)積累一些經(jīng)驗， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年7月～2018年9月本科收治的32例聲帶息肉患者作為研究對象， 其中男10例， 女22例;年齡13～73歲， 平均年齡42.7歲;病程1個月～10年， 平均病程15.2個月;雙側(cè)17例， 單側(cè)15例;平均住院時間3.9 d?；颊呔胁煌潭鹊穆曇羲粏?、發(fā)聲費力， 術(shù)前綜合評估顯微支撐喉鏡手術(shù)的可行性及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況， 排外手術(shù)禁忌證， 征得患者及其家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書， 術(shù)后病理診斷均為聲帶息肉。

1. 2 方法 所有患者均開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)治療。術(shù)前禁食8 h， 采用經(jīng)口氣管插管（選用帶氣囊內(nèi)徑6 mm氣管導(dǎo)管）靜脈復(fù)合麻醉， 術(shù)中全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。麻醉成功后， 頭取后伸位， 注意保護(hù)頸椎， 常規(guī)消毒鋪巾后用消毒紗布保護(hù)門齒， 在冷光源引導(dǎo)下， 自口咽部插入支撐喉鏡， 挑起會厭， 充分顯露整個喉腔至病變組織， 固定支撐喉鏡。將德國LEICA-F40雙人雙目手術(shù)顯微鏡光線由支撐喉鏡管道進(jìn)入并對準(zhǔn)聲門， 校正手術(shù)顯微鏡， 一般放大8～12倍， 調(diào)整好焦距至手術(shù)視野清晰。對于聲帶小息肉， 直接用喉顯微杯狀鉗抓住位于聲帶游離緣的病變， 輕輕地向內(nèi)側(cè)牽拉， 認(rèn)清病變組織與正常組織的界限， 用顯微喉剪直接剪除。對于基底較寬較大的息肉， 先用喉鉗抓住病變組織向內(nèi)側(cè)牽拉， 再用喉刀在病變組織與正常組織間的界限沿著聲帶縱向切開， 最后用喉剪剪除前后兩端。雙側(cè)病變時， 通常先完成較大的一側(cè)再行另一側(cè)手術(shù)。若有出血用腎上腺素棉球壓迫止血。檢查術(shù)腔內(nèi)無異常后先撤走顯微鏡， 再退出支撐喉鏡， 過程中重點檢查咽喉部有無黏膜損傷， 最后檢查門齒有無異常， 手術(shù)完畢。術(shù)后給予抗生素和地塞米松5～10 mg， 靜脈滴注2～3 d， 常規(guī)霧化吸入治療5～7 d， 2次/d。

術(shù)后應(yīng)禁聲2周， 2周后進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練[1]， 多行深呼吸，?1～2月內(nèi)限聲， 禁食辛辣刺激性食物。術(shù)后隨訪5個月。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治療效果、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個月復(fù)查電子喉鏡， 以聲帶運動、邊緣光滑整齊程度、閉合度以及發(fā)音的主觀感覺進(jìn)行治療效果評價[2]。治愈：發(fā)音與正常人相似， 兩側(cè)聲帶無明顯充血， 邊緣光滑， 患者對聲音滿意;好轉(zhuǎn)：聲嘶較前明顯改善， 兩側(cè)聲帶邊緣略粗糙， 患者對聲音欠滿意;無效：聲嘶無明顯改善， 患側(cè)聲帶邊緣粗糙， 閉合欠佳， 息肉殘留或仍有突起物， 患者對聲音不滿意。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括門齒松動、咽腭弓撕裂傷、咽喉異物感、喉痙攣、聲帶缺損和粘連。

2 結(jié)果

32例患者全部成功完成手術(shù)， 沒有因為聲門顯露困難而放棄手術(shù)的病例， 其中治愈27例（84.4%）， 好轉(zhuǎn)5例（15.6%）， 無效0例， 總有效率為100.0%。術(shù)后隨訪5個月， 無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后發(fā)生門齒松動1例， 咽腭弓撕裂傷1例， 咽喉異物感2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%， 均為支撐喉鏡導(dǎo)致的， 未出現(xiàn)喉痙攣及聲帶缺損和粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥， 效果滿意。

3 討論

顯微支撐喉鏡手術(shù)是在手術(shù)顯微鏡輔助下通過支撐喉鏡使用喉顯微器械處理喉部病變， 手術(shù)原則是根據(jù)病變侵犯的層面應(yīng)用喉顯微外科技術(shù)切除息肉的同時， 避免傷及其他層面顯微結(jié)構(gòu)， 手術(shù)應(yīng)盡量局限在聲帶上皮層和淺固有層， 最大限度恢復(fù)和保留聲帶功能。聲帶息肉的主要病理改變是任克氏間隙早期發(fā)生局限性水腫[3]， 顯微切除術(shù)是治療喉部良性病變的喉顯微外科技術(shù)之一[4]。通過32例患者的手術(shù)

治療， 總結(jié)臨床經(jīng)驗， 認(rèn)為此術(shù)式具有以下優(yōu)點：①經(jīng)支撐喉鏡充分暴露， 顯微鏡下雙目注視操作， 光線明亮， 立體感強(qiáng)， 顯微鏡的放大作用有利于對病變范圍的準(zhǔn)確判斷， 能辯別聲帶微小病變， 避免過多損傷正常聲帶黏膜上皮， 有效切除病變組織的同時， 避免傷及其他層面顯微結(jié)構(gòu)， 更好地保留聲帶發(fā)音功能;②手術(shù)在全身麻醉插管下進(jìn)行， 時間充分， 兩側(cè)聲帶完全處于外展靜止?fàn)顟B(tài)， 便于術(shù)者操作;③雙人雙目顯微鏡便于教學(xué)， 助手可以通過助手鏡觀摩整個手術(shù)過程， 親身感受立體感狀態(tài)下的操作， 易于掌握手術(shù)技巧;④喉剪銳性直接剪除， 無需使用喉鉗反復(fù)撕咬聲帶病變組織， 有利于術(shù)后聲音的迅速恢復(fù)。

熟練而輕巧的操作、良好暴露喉腔是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)療效的可靠保證。因此， 此術(shù)式還需注意以下幾點：①需要有嫻熟的單獨支撐喉鏡手術(shù)經(jīng)驗， 熟悉顯微鏡操作流程、功能特點及注意事項;②對于聲帶全程息肉、Reinke間隙水腫等廣基型息肉， 則需要采用顯微內(nèi)、外微瓣技術(shù)， 顯微切除技術(shù)對此類聲帶顯微結(jié)構(gòu)損傷大， 不利于術(shù)后聲音的恢復(fù);③對于部分喉體較高、體形肥胖、頸部粗短、嚴(yán)重頸椎病患者支撐喉鏡常難以暴露聲門區(qū)域， 尤其是前聯(lián)合病變， 可改在支撐喉鏡輔助相關(guān)內(nèi)鏡下手術(shù)[5， 6]， 嚴(yán)重者禁忌此類手術(shù)。對于深而較大的聲帶腫物， 顯微鏡下難以完成， 常需行喉裂開手術(shù);④手術(shù)整個過程注意動作的輕緩， 操作的技巧， 切忌粗暴， 減少聲帶、喉咽及口咽部黏膜的損傷， 保持好門齒， 預(yù)防牙齦的損傷及門齒的松動和脫落;⑤全身麻醉術(shù)中選擇適合的導(dǎo)管[7]， 給予合適及適量的肌松藥[8]， 能更好地配合手術(shù)治療。

研究表明， 職業(yè)用聲者術(shù)后每日用嗓時間過長和高強(qiáng)度用聲可加重患者的嗓音障礙[9]， 影響術(shù)后發(fā)聲， 所以術(shù)后的聲休和用聲指導(dǎo)也是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素， 因此， 了解術(shù)后恢復(fù)過程非常必要， 聲帶息肉術(shù)后存在聲帶功能和手術(shù)造成創(chuàng)傷愈合的兩個恢復(fù)過程[10]， 因此強(qiáng)調(diào)術(shù)后絕對禁聲

2周， 2周后進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練， 多行深呼吸， 1～2個月內(nèi)限聲。

總之， 基層醫(yī)院開展顯微支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)是安全、可行的， 但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)細(xì)節(jié)， 術(shù)中操作要熟練， 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格聲休和發(fā)聲訓(xùn)練。

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